163例早產兒0～36月齡系統管理生長發育情況研究

陳佳佳，李婷玉，解雪峰

世衛組織2012年發布的《早產兒全球報告》顯示，全球每年約出生超過1 500萬早產兒，占新生兒總數的10%以上,2010年,中國早產兒出生率為7.1%[1]。近年來隨著二胎政策的放開，二胎高齡孕產婦增多、輔助生殖技術的推廣以及新生兒基數的變大，早產兒的數量出現遞增式增長。早產兒出院后的隨訪與管理，尤其是生命早期1 000 d[2]的及時干預與指導，對其生長發育具有重要意義。本研究通過對3歲以內系統保健管理早產兒生長發育情況及營養狀況監測與分析，探討早產兒生長發育特點，為早產兒系統管理模式的不斷完善與規范提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取出生日期在2014年1月至2017年6月，在蚌埠市蚌山區婦幼保健計劃生育服務中心兒保科建立兒童保健健康檔案，并在3歲內接受兒童保健系統管理服務的163例早產兒作為觀察組，其中男92例，女71例；按出生體質量是否低于同胎齡兒體質量的10%分為小于胎齡兒(SGA)組15例和適于胎齡兒(AGA)組148例。其中SGA組男10例，女5例；出生胎齡34～36周；出生體質量1.46～2.20 kg。AGA組男82例，女66例；出生胎齡30～36周；出生體質量1.49～3.50 kg。納入標準：胎齡28～36+6周；排除標準：遺傳代謝性疾病、先天性疾病、嚴重缺氧缺血性腦病等可能影響發育的嚴重疾病病人。同時按照接近1∶1匹配同中心兒保科建檔體檢的、同年齡段足月兒170名為對照組，其中男90名，女80名；出生胎齡37～41周；出生體質量2.40～4.55 kg。 觀察組與對照組性別具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 調查方法 按照《國家基本公共衛生服務規范(第三版)》兒童保健規范服務要求，為所有新生兒建立兒童保健健康檔案，其中早產兒建立管理專案，體檢月齡按矯正月齡計算。分別于1、6、12、18、24、30、36 月齡(共7次)定期提供兒童保健系統管理服務，服務內容包括生長發育監測、喂養指導、病癥預防、口腔保健等。將兒童身長/身高、體質量、血紅蛋白值等指標填寫兒童保健體檢記錄表，并錄入蚌埠市婦幼健康信息平臺，觀察周期為3年。按照出生日期、出生胎齡、出生體質量限制條件，從婦幼保健信息平臺中檢索出完成0～3歲兒童保健系統管理的早產兒及足月兒體檢信息數據記錄。

1.2.2 質量控制 資料記錄與收集由我中心兒童保健專業技術人員完成。經專業培訓保健醫師，對兒童實行體檢、發育營養評估。兒童每次常規體檢時體質量的測量采用電子體質量計，精確至 0.01 kg；身長測量采取平臥位，使用標準量床，精確至 0.1 cm。所得數據由經過培訓的數據錄入員錄入，并由專門統計人員審核。

1.2.3 觀察指標及評價標準 采用2006年WHO發布的兒童生長標準[3]，采用WHO Anthro軟件計算Z評分。Z評分=(個體實測值-參考值中位數) /常參考值標準差，計算年齡別身長Z評分 (HAZ)，年齡別體質量Z評分(WAZ)，身長別體質量Z評分(WHZ)。Z=0表示該實測值處于該性別該月齡參照人群的均值水平，Z<0或Z>0分別表示實測值低于或高于該性別該月齡參照人群的均值水平，正常范圍(-2～+2)。

營養性疾病監測指標：根據2006年WHO 發布的兒童生長標準，將 HAZ<-2定義為生長遲緩，將 WAZ<-2定義為低體質量，將 WHZ<-2定義為消瘦，具有生長遲緩，低體質量和消瘦三種情況之一者定義為營養不良；WHZ>2定義為超重[3]。

1.3 統計學方法 采用t檢驗、方差分析和χ2檢驗。

2 結果

2.1 觀察組與對照組體質量和身長的比較 觀察組體質量在1、6、36月齡均小于對照組(P<0.05～P<0.01)，2組體質量在12、18、24、30月齡時差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組身長在各監測月齡均明顯小于對照組(P<0.01)(見表1)。

表1 觀察組與對照組體質量和身長比較

2.2 觀察組與對照組體質量和身高的Z評分比較 組間分析顯示，觀察組WAZ在1月齡、6月齡及36月齡均低于對照組(P<0.05～P<0.01)；觀察組HAZ在各監測月齡均明顯低于對照組 (P<0.01)。組內分析顯示，對照組WAZ總體變化平穩，差異有統計學意義(P<0.01)，觀察組WAZ總體表現為先快后緩上升趨勢(P<0.01)；對照組HAZ總體變化較平穩，差異有統計學意義(P<0.01)，觀察組HAZ總體表現為先快后緩上升趨勢(P<0.01)(見表2)。

表2 觀察組與對照組體質量和身高Z評分比較分)

2.3 早產兒SGA組與AGA組體質量和身高的Z評分比較 組間分析顯示，早產兒SGA組WAZ在1月齡至18月齡均低于AGA組(P<0.05～P<0.01)，在24月齡至36月齡，2組WAZ差異無統計學意義 (P>0.05)；SGA組HAZ在1月齡至30月齡均低于AGA組 (P<0.05～P<0.01)，2組HAZ在36月齡差異無統計學意義 (P>0.05)。組內分析顯示，AGA組WAZ總體表現為先快后緩上升趨勢(P<0.01)，SGA組WAZ總體表現為平穩上升趨勢，但差異無統計學意義(P>0.05)；2組HAZ總體表現均為先快后緩上升趨勢(P<0.01)(見表3)。

表3 早產兒SGA組與AGA組體質量和身高Z評分比較分)

2.4 觀察組與對照組各月齡營養性疾病發生率比較 在4個監測月齡中，觀察組營養不良發生率均為0.00%，早產兒SGA組超重率均為0.00%，足月兒組與早產兒組營養不良率、超重率差異均無統計學意義(P>0.05)。早產兒SGA、AGA組營養不良率隨著月齡的增加逐漸降低，但差異無統計學意義(P>0.05)。對照組超重率在12月齡時最高，24月齡時最低；早產兒AGA組超重率在12月齡時最高，24月齡時最低(見表4)。

表4 早產兒SGA、AGA組與對照組營養性疾病發生率比較[ n；百分率(%)]

3 討論

3.1 早產兒組與足月兒組生長發育比較的分析 本研究采用縱向比較和橫向比較兩種方法，縱向比較可反映早產兒的生長趨勢和追趕性生長的特點，橫向比較可反映早產兒與同齡群體間的差異[4]，結果顯示，本地區抽樣170例足月兒0～18月體質量身長數據值與合肥市早產兒生長發育研究[5]中對照組足月兒的生長數據值十分相近，且抽樣足月兒1～36月齡體質量與身高Z評分均值為正值，提示本地區足月兒的生長發育情況好于WHO(2006版)標準，與張萬龍等[6]對北京通州區足月兒研究結果一致。通過對163例早產兒與170名足月兒體質量及身長的橫向比較，結果顯示，早產兒組組體質量在1月齡、6月齡明顯低于足月兒組，在12月齡至30月齡時追趕上足月兒組，但至36月齡，體質量仍低于足月兒組；早產兒組身長在7個監測月齡均明顯低于足月兒組，與既往研究[7-8]結果基本一致。早產兒組WAZ及HAZ在1月齡至12月齡上升趨勢最為明顯，出現一個生長增速高峰，表明早產兒在12月齡內追趕生長速度最快,與既往研究[9-10]結果一致。

3.2 早產兒SGA組、AGA組體格發育Z值比較的分析 目前國內對早產兒生長發育研究多數集中在出生后至12月齡或24月齡，本研究數據采集延長至36月齡。研究結果顯示，AGA組的WAZ在7個監測月齡全部為正值，HAZ在1月齡為負值，在6月齡后均為正值，提示AGA組在生長發育早期追趕生長達到WHO均值標準；SGA組的WAZ在24月齡前均為負值，HAZ在30月齡前為負值，提示身長、體質量追趕生長未能達到WHO均值標準；AGA組及SGA組24月齡內Z評分結果與既往研究[10-11]結果基本一致。SGA組WAZ及HAZ在30月齡及36月齡為正值，達到WHO均值標準，但仍低于AGA組。SGA組WAZ及HAZ各月齡間的Z值變化趨勢與AGA組相似，但WAZ在30月齡至36月齡間△Z值明顯增大，HAZ在24月齡至30月齡間△Z值明顯增大，提示SGA組早產兒在24月齡到36月齡之間出現第二個追趕生長增速高峰，這段時期早產兒每日應保證足夠的營養、適量的體格鍛煉以及充足的睡眠，為生長發育創造有利條件，以促進追趕生長的最大化。

3.3 早產兒及足月兒營養性疾病分析 本研究按照2006年WHO發布標準，對早產兒及足月兒營養性疾病發生情況進行統計，結果顯示，各監測月齡早產兒組營養不良率均高于足月兒組，超重率低于足月兒組。提示早產兒由于呼吸系統及消化系統等發育不完全，在生命早期要做好營養支持，包括母乳喂養、腸內營養、腸外營養等；為滿足早產兒的追趕生長需求，可適當進行營養素補充，包括維生素D、維生素A、鐵、鈣、磷等。各監測月齡早產兒組與足月兒組均有兒童超重，提示6月齡后食物轉換期至36月齡間，兒童可能存在過度喂養和進食膳食結構不合理、運動量不足及行為偏差、內分泌或遺傳代謝性疾病等因素；尤其是早產兒12月齡內過度強化喂養，可導致早產兒身體脂肪過度增加，與某些成年期疾病(如成年期肥胖、胰島素抵抗和心血管疾病等)發生風險升高有關[12]。

3.4 兒童保健系統管理對早產兒生長發育的影響 本研究中163例早產兒出院后，按照要求在0～36月齡內完成兒童保健系統管理定期體檢，既往研究[13]顯示定期體檢可促進兒童生長發育。《早產兒保健工作規范》[14]中要求，早產兒出院后管理內容包括：詢問既往信息、全身檢查與體格生長監測與評價、神經心理行為發育監測與評估、特殊檢查、喂養、護理、疾病預防及早期發展促進指導等，尤其是SGA組早產兒應作為重點隨訪對象，適當提高隨訪頻率、增加隨訪次數，發現疾病相關、發育異常及時診斷與治療。既往研究[12]表明早期綜合干預能夠促進早產兒追趕生長。本區將早產兒出院管理與基本公共衛生兒童保健管理有機結合，在定期兒童保健體檢的基礎上，增加早產兒管理內容，同時加強家庭預防保健知識宣傳，研究結果顯示，接受兒童保健系統管理早產兒顯現良好的追趕生長趨勢。