基本公共衛生服務人員離職意愿影響因素分析

劉慧君，方桂霞，吳 婕，胡 月

國家基本公共衛生服務項目是我國一項惠及城鄉居民健康的重大民生工程，項目的主要提供者是基層衛生機構的工作人員和鄉村醫生，他們既是居民健康的“守門人”，也是基本公共衛生服務均等化目標順利實現的保障。隨著服務項目從2009年的9大類22項增至2017年的14大類55項[1]，國家對基本公共衛生服務人員的業務能力、社交能力、工作效率以及服務質量等提出了更高的要求，工作壓力激增[2]，導致人員不斷流失。離職意愿是指個體在一定時期內變換工作的意愿，是離職的前因變量，了解離職意愿有助于預測個體日后的實際離職行為。目前國內外關于醫生、護士等醫務人員離職意愿的研究較多[3-5]，但是針對基本公共衛生服務人員離職意愿的研究較少，且缺乏對工作滿意度及職業倦怠各維度與離職意愿相關性的詳細分析。本研究對我國三省市基本公共衛生服務人員離職意愿進行調查，并探討其影響因素，為穩定基本公共衛生人員隊伍、保證基本公共衛生服務項目順利實施提供參考。現作報道。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用多階段抽樣方法，第一階段，在我國東、中、西部地區各隨機選擇一個省或直轄市，東部為浙江省，中部為安徽省，西部為重慶市；第二階段，每個省隨機選擇2個市，每個市再隨機選擇1個縣和1個區，直轄市隨機選擇2個縣和2個區；第三階段，每個縣/區隨機選擇3個鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心，每個鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心下隨機選擇1個開展基本公共衛生服務的村衛生室/社區衛生服務站，共36個鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心和36個村衛生室/社區衛生服務站，作為樣本基層衛生機構。調查樣本基層衛生機構當日在崗的所有基本公共衛生服務人員。

1.2 調查工具及內容 采用自行設計的問卷進行調查，問卷內容包括社會人口學特征、工作情況及離職意愿，具體包括性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、畢業專業、執業資質、職稱、自感健康狀況；基本公共衛生工作壓力、基本公共衛生工作年限、聘用方式、與居民相處關系、工作滿意度、職業倦怠、離職意愿等。其中，工作滿意度包括10個指標，每個指標按1～5級評分，分別代表不滿意、不太滿意、一般、比較滿意、非常滿意，得分越高說明滿意度越高。經檢驗，量表總體Cronbach′s α系數為0.894，表明數據內部可靠性較好。職業倦怠通過工作倦怠量表MBI-GS(MBI-general survey)[6]進行測量，該問卷包括情感耗竭(5個條目)、消極工作態度(4個條目)和個人成就感(6個條目)3個維度，共15個條目，采用7點自評方式，計為0～6分，0分為“從不”，6分為“每天”。量表總體及各維度Cronbach′s α系數分別為0.907、0.947、0.896、0.929，表明量表可靠性較好。

1.3 統計學方法 采用因子分析、χ2檢驗和logistic回歸分析。

2 結果

2.1 調查對象基本情況 共選取基本公共衛生服務人員439人，其中女345人(78.6%)；年齡以30～39歲為主，共171人(39.0%)；已婚343人(78.1%)；受教育程度高中及以下91人(20.7%)，大專212人(48.3%)，本科及以上136人(31.0%)。畢業專業以臨床醫學和護理為主，分別為138人(31.4%)和209人(47.6%)；職稱初級249人(56.7%)，中級95人(21.6%)，高級9人(2.1%)；注冊護士201人(45.8%)，執業醫師83人(18.9%)，執業助理醫師47人(10.7%)，鄉村醫生29人(6.6%)；242人(55.1%)有正式編制。在“您有沒有想過離開現有的工作崗位”問題中回答“是”，則判定為有離職意愿，結果顯示其中147人(33.5%)有離職意愿。

2.2 基本公共衛生服務人員工作滿意度的因子分析 結果顯示，量表的KMO檢驗值為0.895，Bartlett′s球形檢驗差異有統計學意義(χ2=2 061.83，P<0.01)，表明數據非常適宜進行因子分析。應用主成分分析法對工作滿意度的10個指標提取公因子，遵循特征根>1的標準，經方差最大正交旋轉后，抽取出2個公因子，累計方差貢獻率為61.915%。從分析結果看，第一主成分中績效考核機制、薪酬水平、職稱晉升評價機制的正向載荷較高，分別為0.859、0.828、0.715，可概括為影響離職意愿的組織制度滿意度因子。第二主成分中工作成就、工作環境的正向載荷較高，分別達到0.742、0.705，可概括為影響離職意愿的執業環境滿意度因子。在此基礎上，對兩公因子所包含的條目分別進行二次信度檢驗，Cronbach′s α系數分別為0.862、0.804，表明因子分析提取的兩個二維變量的信度均較好(見表1)。各公因子得分計算如下：

表1 基本公共衛生服務人員工作滿意度指標對應的因子載荷

F1=0.415X1+0.376X2+0.299X3+0.242X4+0.175X5-0.147X6-0.157X7-0.076X8-0.127X9-0.117X10。

F2=-0.218X1-0.173X2-0.111X3-0.031X4+0.032X5+0.345X6+0.340X7+0.283X8+0.315X9+0.303X10。

2.3 基本公共衛生服務人員離職意愿的單因素分析 不同年齡、受教育程度、基本公共衛生工作壓力、基本公共衛生工作年限、與居民相處關系、地區的基本公共衛生服務人員的離職意愿差異均有統計學意義(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表2 基本公共衛生服務人員離職意愿的單因素分析[ n；百分率(%)]

2.4 基本公共衛生服務人員離職意愿的多因素分析 將“您有沒有想過離開現有的工作崗位”設定為因變量(Y=0為無，Y=1為有)，工作滿意度、職業倦怠、一般人口學變量及工作相關變量為自變量，引入二元非條件logistic回歸模型，自變量賦值見表3。

表3 變量及賦值

模型一僅帶入因變量及工作滿意度的兩個變量，模型二增加職業倦怠三個維度，模型三增加其他自變量，分析離職意愿的獨立影響因素。模型檢驗系數表明三個模型的擬合程度均較好。回歸分析結果顯示，3個模型中工作滿意度對離職意愿均有影響，工作人員對組織制度及執業環境越滿意，離職意愿越低(P<0.05～P<0.01)。職業倦怠中的情緒衰竭、消極工作態度對離職意愿有影響，個人情緒衰竭、消極工作態度越強，離職意愿越高(P<0.05～P<0.01)。模型三結果顯示，除工作滿意度及職業倦怠外，地區、體育鍛煉、與居民相處關系、從事基本公衛工作年限均為離職意愿的影響因素(P<0.05～P<0.01)。

3 討論

3.1 基本公共衛生服務人員離職意愿的影響因素

3.1.1 工作滿意度越低，離職意愿越高 本研究中，工作滿意度與離職意愿呈負相關關系，與劉樹奎等[7-8]研究結果一致。工資待遇、職業晉升等逐漸成為多數人衡量工作好壞的重要指標，對薪酬不滿意時會使人滋生“付出得不到回報”的消極感受，而缺乏公平有效的晉升機制會導致工作人員對職業前景缺乏期待，工作熱情降低。另外基層衛生機構經費投入不足、醫療環境較差，工作人員長期處在消極、被動的工作環境中，工作積極性受到影響，容易產生離職意愿。

3.1.2 職業倦怠感越強，離職意愿越高 本研究發現，情緒衰竭和消極工作態度均對離職意愿有正向影響，與其他學者[9-10]研究一致。可能是由于基本公共衛生服務人員往往身兼多職，工作量不斷增加[11]，產生工作壓力，長期的工作壓力容易引起情緒衰竭，滋生消極的工作態度，產生職業倦怠，而基本公共衛生人員既缺乏足夠的時間和資源去緩解壓力，又缺乏有效的溝通渠道向領導表達自己的想法，從而產生離職意愿。

表4 基本公共衛生服務人員離職意愿多因素logistic回歸分析

3.1.3 不同社會學特征影響離職意愿 浙江地區、有鍛煉身體習慣、與居民相處關系不好、基本公共衛生工作年限在3～7年間的工作人員的離職意愿較高，可能的原因如下：一是浙江地區由于經濟發達，擁有更多的公共衛生醫療資源，居民對基本公共衛生服務項目利用率高，工作人員工作負荷大[12]；二是基本公共衛生服務工作繁忙瑣碎，工作人員沒有時間進行身體鍛煉，運動需求無法滿足；三是工作人員與居民相處不好，日常工作無法得到群眾的支持與配合，項目開展不順利，導致工作積極性降低，產生離職意愿；四是部分人員帶著“先就業，再擇業”的想法進入基層衛生機構工作，經過幾年的經驗積累后，就業機會變多，因此想要離開薪酬待遇、職業發展等方面不具優勢的基層衛生機構[13]，轉向回報率更高的工作崗位。

3.2 關于基本公共衛生服務人員離職意愿的建議3.2.1 完善組織制度，優化執業環境，提高工作滿意度 一是基層衛生機構重視薪酬待遇，制定合理的績效工資考核制度，工作量與薪酬同步動態調整,多勞多得,優勞優酬，打破基層衛生人員工資的“天花板效應”[14]；二是規范晉升標準，完善職稱評定，明晰基層衛生人員的職業前景，吸引優秀人才投身基層；三是根據人員的培訓需求，提供適宜的培訓，提高工作能力；四是機構及時更新服務所需硬件設備、設施，優化執業環境；五是機構需重視精神激勵[15]，評選優秀員工或先進個人，并給予一定的物質獎勵，提高個人滿意度。

3.2.2 減輕工作負荷，加強組織關懷，緩解職業倦怠 一是基層衛生機構要明確員工的任務分配，合理制定工作量，倡導各部門、機構相互協作，同步開展工作，減輕個人工作負荷；二是機構可組織員工開展體育鍛煉，增強身體素質，緩解工作壓力，提高工作效率；三是工作人員如果發現自身存在職業倦怠，要及時從自身尋找原因，進行內部調節和控制，緩解職業倦怠；四是機構要與工作人員保持暢通的溝通渠道，及時了解其心理狀況，為工作人員提供有效、可及的心理疏導及資源支持，加強對員工的情感關懷[16]。

3.2.3 提高服務意識，提供發展機會，降低離職意愿 一是政府關注地區差異，重視發達地區工作人員的工作負荷；二是工作人員增強服務意識，創新服務開展方式，幫助居民獲得更好的服務體驗，提高居民認可度，營造良好的居民關系；三是機構建立合理的人才流動機制，例如工齡達到三年以上，即可通過考核進行轉崗、晉升或提供編制等方式，為有一定工齡的人員提供充足的發展機會，降低離職意愿。

此外，本研究中基本公共衛生服務人員樣本量相對較少，未能區分研究對象離職意愿強弱程度。且此次納入的影響因素變量仍相對局限，未能深入探討其影響路徑及強度。后續研究可擴大樣本量并進一步探索影響因素的路徑和強度。

綜上，工作滿意度、職業倦怠、基本公共衛生工作年限、體育鍛煉、與居民相處關系、地區等是基本公共衛生人員離職意愿的獨立影響因素，應針對性采取措施，提高工作滿意度，緩解職業倦怠，從而降低離職意愿，穩定基本公共衛生人員隊伍。