傳染性單核細胞增多癥患兒早期危險因素的識別

黃明靜，許崇玉

傳染性單核細胞增多癥(infectious mononucleosis，IM)是原發性EB病毒感染引起，典型的臨床表現為發熱、咽扁桃體炎、頸部淺表淋巴結腫大、眼瞼水腫，部分合并肝脾增大及外周血異型淋巴細胞增高[1]。IM多預后良好，但少數可并發重癥，治療上需要予以激素和/或靜脈注射人免疫球蛋白，甚至免疫抑制劑處理。有學者報道，IM患兒的淋巴細胞亞群變化明顯，且乳酸脫氫酶(LDH)、免疫球蛋白有所升高[2]，但在病情不易控制或合并并發癥中的IM患兒是否存在明顯變化，尚不明確。乳酸(LAC)常在重癥疾病患兒中有明顯升高[3]，但在IM患兒中報道較少。如何從診斷為IM患兒中早期識別出并發或發展為重癥的患兒，及時采取治療，避免錯過最佳治療時機，具有重要的臨床意義，本研究回顧性分析我院IM常規抗病毒支持治療不能控制或合并較重并發癥患兒的早期淋巴細胞亞群、LDH、免疫球蛋白及LAC變化，為臨床對該疾病的預后提供早期預判線索。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2018 年1月至2020 年9月安徽省兒童醫院收治的90例感染EB病毒致IM患兒作為回顧研究對象，常規抗病毒支持治療病情不能控制或合并并發癥44例作為觀察組，常規抗病毒支持治療病情順利緩解46例作為對照組。其中觀察組患兒男31例，女13例；年齡1～10歲；IM患兒反復高熱在常規治療不易控制者30例，IM合并血小板減少(<30×109/L)4例，IM合并白細胞異常增高3例，IM合并神經系統病變3例，IM合并嗜血細胞綜合征2例(死亡1例)，IM合并重癥肺炎2例。對照組患兒男28例，女18例；年齡1～9 歲。納入標準：(1)符合《兒童EB病毒相關疾病的診斷標準和治療原則》[4]中臨床診斷及實驗室診斷標準；(2)觀察組：符合IM診斷同時合并有反復高熱不易控制、神經系統病變、血小板異常減少、嗜血綜合征、重癥肺炎，其中一項或多項；常規抗病毒(更昔絡韋每次5 mg/kg，每12 h一次，14 d或者阿昔洛韋10 mg/kg，每8 h一次，10 d)、補液支持治療不能控制需要激素治療，甚至需靜脈注射人免疫球蛋白治療；(3)對照組：符合IM診斷，常規治療臥床休息、補液、更昔絡韋或者阿昔洛韋抗病毒治療后臨床癥狀及體征較快緩解。排除標準：(1)先天性免疫缺陷或合并免疫系統疾病，既往有變態反應疾病史；(2)合并惡性腫瘤、血液系統疾??；(3)入組前3個月服用糖皮質激素、細胞毒性藥物或其他免疫抑制劑。本研究經安徽省兒童醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 試驗方法、儀器及試劑

1.2.1 外周血T細胞亞群檢測方法 流式細胞儀校準后進行檢測，由FITC標記CD3細胞、21PE-Cy7標記CD4細胞、APC-Cy7標記CD8細胞；使用BD VacutainerTM血樣采集管，取外周全血每管50 μL，分別加入不同的熒光素標記抗體，輕輕混勻后暗室下孵育，后離心洗滌后在流式細胞儀上分析。試劑盒及BD FACSCanto Ⅱ流式細胞儀均為美國BD公司產品。

1.2.2 外周血LDH、LAC及免疫球蛋白定量檢測方法 LDH采用乳酸底物法進行測定，LAC采取乳酸氧化酶法，免疫球蛋白IgG、IgA、IgM采用免疫比濁法進行測定，試劑盒均由北京萬泰德瑞診斷技術有限公司提供。

1.3 檢測指標 患兒均于入院后1～2 d采集靜脈血，使用以上檢測方法分別檢測觀察組及對照組淋巴細胞亞群中CD3+、CD4+、CD8+、CD3-CD19+、NK細胞的百分比；同時檢測生化標本LDH、LAC及免疫球蛋白定量(IgG、IgA、IgM)的結果。

1.4 統計學方法 采用t(或t′)檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組患兒基本資料比較 2組患兒在性別構成比及年齡上差異無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組患兒基本資料比較(n)

2.2 外周血淋巴細胞亞群、LDH、LAC及免疫球蛋白結果 與對照組比較，觀察組患兒外周血 CD3+、CD8+、LDH表達升高，CD4+、NK細胞表達降低(P<0.05)；2組CD3-CD19+、LAC、IgG、IgA和IgM表達差異無統計學意義(P>0.05)(見表2～4)。

表2 2組患兒外周血淋巴細胞亞群結果比較

3 討論

IM是由EB病毒感染引起，是一種良性自限性疾病，多數預后良好。有報道[5-6]稱，IM的并發癥有肝炎(75.4%)、肝大(66.7%)、脾大(47.8%)、胃腸道癥狀(44.9%)、黃疸(21.4%)；另外并發脾破裂、上呼吸道梗阻、免疫性腦炎及嗜血細胞綜合征的發生率雖較低，但病情兇險，延誤診治病死率高。早期識別IM中的重癥患兒，需了解EB病毒感染的致病機制，分析IM患兒的外周血指標的變化，預判該患兒的疾病轉歸，指導合理治療時機。

IM發病機制與免疫功能異常相關，細胞免疫及體液免疫在EB病毒感染及發病過程中發揮重要作用；因B淋巴細胞表面存在EB病毒受體，EB病毒原發感染后被B淋巴細胞攜帶，并在外周血中增殖，引起全身感染；被EB病毒感染的B細胞同時也會引發T淋巴細胞免疫反應，產生EB病毒特異性的T淋巴細胞(主要為CD8+T細胞及CD4+T淋巴細胞)，多方對感染進行調控[7]；其次細胞毒性T淋巴細胞(CTL)及被激活的NK細胞攻擊受感染的B細胞，使之破壞分解[8]。另外EB病毒原發感染后刺激機體分泌產生免疫球蛋白，保護機體免受EB病毒抗原的進一步感染[9]。但EB病毒同時也可以抑制CD4+T細胞分化，還可以抑制病毒特異性的CD8+T細胞對被感染的B細胞的清除，從而盡可能逃避CD4+T細胞及CD8+T細胞的監測[10]，引發臨床癥狀。

表3 2組患兒外周血免疫球蛋白定量檢測結果

表4 2組患兒外周血LDH及LAC結果比較

本研究發現，在IM患兒常規抗病毒治療不能控制或合并較重并發癥組，其早期檢查淋巴細胞亞群中CD3+、CD8+表達升高，CD4+、NK細胞表達較對照組降低，這與祁正紅等[11]研究一致，這表明IM患兒外周血CD3+、CD8+比例升高、CD4+、NK比例降低對提示重癥患兒有一定的臨床意義。CD3-CD19+是B淋巴細胞表面的特異性糖基化跨膜蛋白分子[12]，本研究發現,CD3-CD19+的表達在觀察組及對照組間差異無統計學意義，可能因大部分被EB病毒感染的B細胞被CTL清除，只有少部分B細胞被激活去參與刺激T淋巴細胞的活化和增殖，故CD3-CD19+的表達特點與IM的嚴重程度是否相關需進一步證實。

本研究發現與對照組相比，觀察組患兒免疫球蛋白定量結果無明顯變化，這可能與人體感染EB病毒后，體液免疫發揮的效應較細胞免疫弱有關[13-14]，但IM患兒的病情嚴重程度與免疫球蛋白的表達是否相關，目前尚不能完全確定，還需進一步的研究證實。

LDH存在于組織細胞的胞質中，是參與糖代謝的酶類，當組織細胞被破壞時，LDH釋放入血，引起血漿LDH升高。初診IM患兒LDH 水平≥600 U/L是影響IM患兒預后獨立危險因素之一[15]，LDH進行性升高>1 000 U/L是IM患兒發生噬血細胞綜合征的臨床危險因素之一[16]。本研究結果顯示LDH在觀察組IM患兒中明顯升高，這與陶佳等[17]研究結果一致，提示LDH可能是反映IM嚴重程度的指標之一，在早期識別重癥IM患兒中有臨床意義。

LAC在危重癥疾病中明顯表達，尤其感染性休克患兒中有明顯升高[18]。LAC屬于體內糖代謝的中間產物，是反應組織灌注不足和細胞缺氧較為敏感的指標[19]。本研究中，IM患兒LAC結果在疾病進展組較輕癥緩解組有所升高，但無統計學意義，故監測LAC來識別重癥IM患兒的臨床價值需進一步研究。

綜上所述，關注IM患兒早期外周血淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、NK細胞及LDH變化，對早期識別IM患兒中病情不易控制病例，及早制定積極治療方案，如激素和/或靜脈注射人免疫球蛋白阻斷炎癥介質、封閉效應細胞Fc受體，減少患兒及家長心理、經濟負擔，減少死亡率有重要臨床意義。

本研究中的觀察指標是常規檢驗中早期容易獲得的檢驗結果，尤其在基層中也普遍開展，易于獲得。不足之處是入選病例數相對較少，因此，今后仍需增加樣本量以進一步分析和總結。