剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩方式的選擇及經(jīng)陰道分娩安全性研究

錢 程，劉 芳，閆 華，柏妍檳，田 玲

近年來，隨著剖宮產(chǎn)術式的不斷成熟和發(fā)展，產(chǎn)婦分娩過程中經(jīng)歷的痛苦明顯減少，剖宮產(chǎn)成功率及安全性顯著提高[1-2]。但由于剖宮產(chǎn)是子宮瘢痕形成的最常見原因，而瘢痕子宮再次妊娠期間易出現(xiàn)子宮破裂、大出血等不良現(xiàn)象，對母嬰健康及生命安全造成嚴重威脅[3-4]。以往分娩過程中更傾向于剖宮產(chǎn)，但隨著醫(yī)學理念和健康意識的改變，臨床上更提倡自然分娩[5]。目前，臨床上對于剖宮產(chǎn)術后再次分娩選擇經(jīng)陰道分娩的可操作性和安全性還存在較大爭議[6]。因此，本研究選取我院收治的剖宮產(chǎn)術后再次妊娠產(chǎn)婦80例作為研究對象，旨在探討剖宮產(chǎn)術后再次妊娠不同分娩方式的臨床效果及經(jīng)陰道分娩的安全性。現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018-2019年我院收治的剖宮產(chǎn)術后再次妊娠產(chǎn)婦80例作為研究對象，其中選擇陰道試產(chǎn)分娩產(chǎn)婦38例作為觀察組，年齡25～36歲，孕周38～41周，距上次剖宮產(chǎn)時間2～10年；選擇再次剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦42例作為對照A組，年齡24～36歲，孕周37～41周，距上次剖宮產(chǎn)時間2～10年；另選取同時期我院收治的首次妊娠陰道分娩產(chǎn)婦50例作為對照B組，年齡24～35歲，孕周37～42周。3組孕婦年齡、孕周等一般資料均具有可比性。

1.2 納入標準及排除標準 納入標準：(1)剖宮產(chǎn)術后再次妊娠產(chǎn)婦符合剖宮產(chǎn)術后的相關診斷標準，且均有1次剖宮產(chǎn)經(jīng)歷；(2)再次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時間>2年，且均為單胎頭位；(3)對照B組病人均為首次妊娠產(chǎn)婦，符合陰道試產(chǎn)指征，且病人及家屬知情并同意進行陰道試產(chǎn)；(4)病人及家屬知情，并簽署知情同意書。排除標準：(1)產(chǎn)前B超示骨盆異常，瘢痕位置子宮厚度<0.2 cm；(2)前次剖宮產(chǎn)術后有切口感染、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥；(3)合并妊娠糖尿病、妊娠高血壓等疾病；(4)合并嚴重的認知障礙及不能配合治療者。

1.3 分娩方法 所有產(chǎn)婦分娩前接受產(chǎn)前檢查，對產(chǎn)婦胎位、產(chǎn)道情況、宮底高度、瘢痕子宮厚度、子宮頸Bishop評分、胎兒大小等進行詳細檢查。(1)陰道分娩：嚴格控制適應證與條件選擇，孕婦在分娩過程中，產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士密切關注孕婦生命體征及自覺癥狀、子宮下段疼痛及有無血尿等情況，并詳細觀察頭盆情況，宮口開全后盡量縮短第二產(chǎn)程時間，若出現(xiàn)子宮收縮乏力，可給予小劑量縮宮素靜脈滴注引產(chǎn)。胎兒娩出后，給予20 U縮宮素靜脈滴注，促進子宮收縮。若未出現(xiàn)既往剖宮產(chǎn)指征，或產(chǎn)婦分娩過程中出現(xiàn)宮頸擴張停滯>2 h、瘢痕持續(xù)疼痛、子宮破裂先兆、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎心異常等情況，應立刻停止陰道試產(chǎn)，轉為緊急剖宮產(chǎn)。(2)剖宮產(chǎn)：測量剖宮產(chǎn)術后再次妊娠產(chǎn)婦子宮下段瘢痕厚度，判斷陰道試產(chǎn)適應證是否符合陰道試產(chǎn)標準，若不符合則按照剖宮產(chǎn)手術路徑進行常規(guī)子宮下段剖宮產(chǎn)術，并做好圍手術期的護理。

1.4 觀察指標 (1)比較經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦分娩結局；(2)比較不同分娩方式產(chǎn)婦臨床情況及術后并發(fā)癥的發(fā)生情況,臨床情況包括產(chǎn)時出血量、產(chǎn)后出血量及住院時間，術后并發(fā)癥包括產(chǎn)后出血、子宮破裂和尿潴留；產(chǎn)后出血定義：胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量≥500 mL，或2 h內(nèi)總出血量>400 mL；(3)按此次妊娠距前次剖宮產(chǎn)術的時間，將對照A組分組:2～6年，7～10年，比較剖宮產(chǎn)術后不同時限妊娠再次剖宮產(chǎn)的子宮下段厚度、盆腔粘連及前置胎盤的情況；(4)比較首次與再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)分娩母嬰臨床情況，包括產(chǎn)后出血、產(chǎn)程時間、住院時間及新生兒評分；新生兒評分采用阿氏(Apgar)評分量表，評價指標包括新生兒皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運動、反射等5項體征，分值0～10分，評分越高新生兒體征越穩(wěn)定。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用t(或t′)檢驗、χ2檢驗、方差分析和q檢驗。

2 結果

2.1 經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦分娩結局比較 觀察組試產(chǎn)成功率低于對照B組，陰道助產(chǎn)率高于對照B組(P<0.05)(見表1)。

2.2 不同分娩方式產(chǎn)婦臨床情況及術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)時、產(chǎn)后出血量及住院時間及術后并發(fā)癥比較，均少于對照A組(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表2 不同分娩方式產(chǎn)婦臨床情況及術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 首次與再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)分娩母嬰情況比較 觀察組產(chǎn)婦和對照B組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、產(chǎn)程時間及住院時間和新生兒Apgar評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表3)。

表3 首次與再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)分娩母嬰情況比較

2.4 剖宮產(chǎn)術后不同時限再次剖宮產(chǎn)情況 不同組別孕周比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；3組均未發(fā)生子宮破裂；不同組別子宮下段厚度和盆腔粘連比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，其中剖宮產(chǎn)術后7～10年妊娠者子宮下段明顯變薄，與術后2～6年內(nèi)妊娠組及對照B組剖宮產(chǎn)者比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，對照B組剖宮產(chǎn)者較術后2～6年內(nèi)妊娠組較比較，子宮下段更薄(P<0.01)。術后7～10年和2～6年妊娠者，盆腔粘連比例均較對照B組增加(P<0.05～P<0.01)(見表4)。

表4 剖宮產(chǎn)術后不同時限妊娠再次剖宮產(chǎn)情況比較[ n;百分率(%)]

3 討論

剖宮產(chǎn)是臨床常用的分娩方式，與自然分娩相比，其產(chǎn)程縮短，分娩過程中伴隨的疼痛也大大減輕。并且，隨著剖宮產(chǎn)術式的不斷發(fā)展，剖宮產(chǎn)術的成功率及安全性顯著提高，使越來越多的產(chǎn)婦傾向于選擇剖宮產(chǎn)進行分娩[7-9]。但由于剖宮產(chǎn)是子宮瘢痕形成的最常見原因，且剖宮產(chǎn)術后易出現(xiàn)子宮與腹腔粘連、尿潴留、產(chǎn)后大出血等嚴重并發(fā)癥，增加了再次妊娠分娩的難度，對母嬰安全造成嚴重威脅[10-12]。因此，針對剖宮產(chǎn)術后再次妊娠產(chǎn)婦如何選擇安全有效的分娩方式已成為臨床研究的重點內(nèi)容。

近年來，隨著臨床醫(yī)學的不斷進步及發(fā)展，自然分娩技術也更加完善，經(jīng)陰道分娩的有效性和安全性不斷提高，使臨床可根據(jù)產(chǎn)婦身體狀況及陰道分娩適應證，選擇合適的分娩方式，以提高試產(chǎn)成功率[13-15]。研究[16]表明，剖宮產(chǎn)術后再次妊娠產(chǎn)婦若沒有剖宮產(chǎn)手術指征，其陰道試產(chǎn)成功率能達到65%以上。另有研究[17]結果表明，剖宮產(chǎn)術后再次妊娠產(chǎn)婦進行陰道試產(chǎn)，發(fā)生產(chǎn)后出血、子宮破裂、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生率與初次妊娠經(jīng)陰道分娩試產(chǎn)者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。由此可見，嚴格控制經(jīng)陰道分娩的適應證與臨床指征，并在對產(chǎn)婦進行全面護理的基礎上實施陰道試產(chǎn)，不會增加分娩的危險性，對母嬰安全也沒有絕對的不利影響，具有較高的可行性[18]。本研究結果顯示，剖宮產(chǎn)術后再次妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)成功率為68.42%，相比相關報道結果更突出，這與我院加強產(chǎn)婦產(chǎn)程管理有關。

選擇合理的剖宮產(chǎn)術后再次妊娠方式關鍵在于嚴格控制經(jīng)陰道分娩的適應證與臨床指征，包括前次剖宮產(chǎn)切口選擇在子宮下段，且剖宮產(chǎn)術未對子宮下段內(nèi)壁造成嚴重損傷，切口術后恢復良好，無感染、粘連等并發(fā)癥；瘢痕厚度≥2 mm，且瘢痕處無疼痛或異樣感；產(chǎn)道條件、胎位及胎兒大小適宜自然分娩[19-20]。本研究通過對瘢痕子宮再次妊娠不同分娩方式的臨床效果指標進行對比，發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)時、產(chǎn)后出血量、住院時間及并發(fā)癥的發(fā)生率均少于經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦(P<0.05～P<0.01)；同時對首次與再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)分娩母嬰情況比較,結果顯示，再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、產(chǎn)程時間及住院時間均多于首次妊娠陰道分娩產(chǎn)婦，新生兒Apgar評分低于首次妊娠陰道分娩產(chǎn)婦，但2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明剖宮產(chǎn)術后再次妊娠產(chǎn)婦行陰道分娩，相比實施剖宮產(chǎn)有優(yōu)勢，可避免再次手術對產(chǎn)婦造成的創(chuàng)傷，加速產(chǎn)婦康復，但其仍有一定的風險。值得注意的是，本研究對剖宮產(chǎn)術后不同時限妊娠再次剖宮產(chǎn)的子宮下段厚度、盆腔粘連及前置胎盤的情況進行了比較，結果顯示剖宮產(chǎn)術后2～6年妊娠者和初次剖宮產(chǎn)者比較，各組子宮下段厚度、盆腔粘連及前置胎盤率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與王云霞等[21]報道的結果一致。子宮下段厚度對于瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦能否選擇陰道分娩至關重要。隨著剖宮產(chǎn)術后年限的增加，子宮下段逐漸變薄，本研究顯示剖宮產(chǎn)術后7～10年者，子宮下段厚度均<0.3 cm，盆腔粘連概率顯著增加，但未出現(xiàn)先兆子宮破裂病例。本研究因術后不同年限分組多，各組病例數(shù)相對較少，尚需積累大樣本病例進一步研究證實。 綜上所述，剖宮產(chǎn)術后再次妊娠產(chǎn)婦選擇陰道分娩，相比實施剖宮產(chǎn)在術中出血量、術后康復方面有明顯優(yōu)勢，但也存在一定風險。因此，應加強產(chǎn)前監(jiān)護，嚴格控制陰道試產(chǎn)的適應證與臨床指征，以提高陰道分娩的成功率及安全性。