椎動脈優勢與后循環梗死的相關性研究

李子鋒，白新蘋，王幼萌

椎動脈的先天性解剖差異包括椎動脈優勢(VAD)與椎動脈發育不良，一般認為其定義基于較小的血管直徑(尚未嚴格定義)和改變的血流參數，VAD的相關參數是對側椎動脈的寬度，人群中發現椎動脈直徑<2 mm者占1.9%，直徑<3 mm者占6%。超過10%病人兩側不對稱，比例為1∶1.75[1]。椎動脈不同的形態學變化如狹窄、閉塞或夾層與其臨床癥狀有關，目前尚未充分了解VAD的臨床意義。既往文獻[2-3]顯示，VAD與后循環梗死發生率之間的可能存在相關關系。本研究探討VAD對后循環梗死發生率的影響。現作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年4月至2019年4月在我科住院治療的急性腦梗死病人276例的臨床資料，其中男159例，女117例，年齡35～91歲。納入標準：(1)均符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的急性腦梗死診斷標準及中國后循環缺血的專家共識；(2)行頸部血管及頭顱磁共振檢查；(3)病人于住院次日完善相關血生化及常規檢查。排除標準：(1)同時存在前循環和后循環梗死者；(2)椎基底動脈病變如椎基底動脈狹窄、閉塞；(3)病史資料不全；(4)其他明確原因型卒中，如靜脈系統卒中、血管炎等。根據臨床診斷結果分為前循環梗死組(ACI組)178例和后循環梗死組(PCI組)98例。本研究經我院倫理委員會審批通過。

1.2 研究方法 收集病人的臨床資料及影像學資料，包括性別、年齡、吸煙飲酒史、高血壓史、糖尿病史、冠心病史、既往卒中史、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、同型半胱氨酸(HCY)、兩側椎動脈直徑差、NHISS評分等。其中椎動脈和基底動脈直徑由椎動脈和基底動脈的連接處開始測量，每隔3 mm測量椎動脈直徑，連續測量3次，取其平均值作為最終測量結果。VAD的判定標準：(1)雙側椎動脈直徑差異>0.3 mm，直徑較大側定義為VAD側；(2)當雙側椎動脈直徑差異<0.3 mm時，則將與基底動脈所成角度更加接近180°的椎動脈為優勢側[4]。

1.3 統計學方法 采用t檢驗、χ2檢驗和相關分析。

2 結果

2.1 ACI組與PCI組病人相關指標比較 ACI組中39例(21.91%)合并VAD，PCI組中51例(52.04%)合并VAD，2組VAD發生率差異有統計學意義(P<0.01)，而左右側VAD差異無統計學意義(P>0.05)。2組年齡、性別及各類常見缺血性腦血管病危險因素發生率差異均無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 相關指標在ACI組與PCI組病人中比較[ n；百分率(%)]

2.2 PCI組中VAD與梗死部位不同分區的關系 根據病人的頭頸部MRA圖像分析，將PCI組分為VAD組51例和非VAD組47例。后循環梗死部位按血管分布分為小腦后下動脈(PICA)供血區(延髓及小腦半球下部)、基底動脈(BA)供血區(腦橋)、小腦上動脈(SCA)供血區(小腦半球上部)以及大腦后動脈(PCA)供血區(丘腦、枕葉)。VAD組PICA區及BA區梗死發生率均高于非VAD組(P<0.01和P<0.05)，且PICA區7例梗死中4例發生在VAD對側，BA區16例梗死中11例發生在VAD對側，而2組SCA與PCA供血區梗死發生率差異均無統計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 VAD組與非VAD組不同分區后循環梗死發生率比較[ n；百分率(%)]

2.3 椎動脈直徑差與NHISS評分的相關性 在伴有VAD的后循環梗死病人中，兩側椎動脈直徑差與NHISS評分呈明顯正相關關系(r=0.466，P<0.01)。

3 討論

大約四分之一的缺血性卒中發生于椎基底動脈循環區域。雖然后循環梗死的發病因素及機制與前循環缺血性卒中相似，但是目前后循環梗死的相關病因與機制仍不明確，近年來，隨著神經影像學及神經介入技術在腦血管病診斷和治療中的廣泛應用，對顱內外血管本身的發育異常，特別是單側VAD現象對后循環梗死的影響日漸受到關注。VAD是一種先天性血管變異，對于VAD的定義目前仍無統一標準，目前較廣為接受并相對嚴格規范的判斷標準為兩側椎動脈直徑差異>0.3 mm，及通過超聲多普勒根據椎動脈的血流量及阻力指數，較細一側的椎動脈直徑<2.2 mm或兩側椎動脈直徑差別>1.2 mm[5]。其發生機制目前尚未明確，學術界多數認為是其不同的解剖學上的起源造成的，即左側椎動脈為主動脈的第2級分支，而右側椎動脈為第3級分支，左側椎動脈與鎖骨下動脈成角角度小于右側。

以往多認為VAD是一種無意義的先天性血管變異，但近幾年的一些大樣本隊列研究[6-7]提示VAD可能是后循環梗死的危險因素。本研究中，在分析了性別、年齡、吸煙飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥等腦血管病常見危險因素的同時，ACIS組和PCI組病人VAD發生率存在明顯差異，且PCIS組病人中VAD的發生率更高，與既往研究[8]類似。提示與已知的缺血性腦血管病的危險因素共存的VAD可能會增加病人后循環梗死的發生率。這個結果支持VAD為后循環梗死的一個危險因素的假說。既往研究[9-10]表明，左側VAD的發生率要高于右側VAD，本文研究中VAD發生率為32.61%(90/276)，而左側優勢率占其中的70.00%(63/90)，與以往研究結果趨于一致。

腦血管有著強大的代償機制，通過Willis環、頸部側支、對側椎動脈高灌注、前循環補償等方式，使得VAD常常沒有嚴重的臨床表現，但是一旦代償能力耗竭，就會導致卒中的發生。尤其存在胚胎性大腦后循環病人由于顱底動脈缺少潛在的側支循環途徑，增加了腦卒中的發生概率[11]。以往研究[12]提示VAD病人更容易發生腦梗死，本研究亦支持此結論，且不對稱的椎動脈與后循環梗死發生的區域和側別也存在聯系。分析其原因可能包括：(1)動脈粥樣硬化和血栓形成。較細管徑伴隨的血流動力學、剪切力的改變以及血液成分等其他危險因素的共同作用，被認為是發育不良側較優勢側更易發生動脈粥樣硬化和血栓形成的原因。(2)基底動脈延長擴張。不對稱血流動力學引起的不等機械沖擊力可能影響椎基底動脈系統的形態變化，如基底動脈的側向移位或伸長。同時彎曲的基底動脈可以牽拉供應腦橋的穿支血管，引起腦橋的梗死。且雙側椎動脈直徑差異越大，則基底動脈彎曲程度越大，發生急性后循環梗死的風險越高，這種基底動脈彎曲易發生在VAD的對側或腦干區域，使VAD對側的卒中頻率增加，故小腦、腦干梗死常發生在VAD對側，而枕葉、丘腦梗死常發生在VAD同側。本研究中，存在VAD的病人出現PICA區及BA區梗死的發生率更高[13]，其可能機制為PICA是椎動脈的直接分支，一般無其他側支循環，非優勢側的椎動脈血流減少導致同側的PICA區血流量減少、血流速度減慢易導致血栓形成和栓子清除率下降，從而導致梗死，而PCA及SCA區梗死與VAD未提示有明確相關性，推測可能原因是后交通動脈的開放，前循環血流對其有部分代償。

對前后循環腦梗死的病人常見危險因素的比較，不同的研究得出的結論存在差異[14]。本研究中，ACIS組和PCIS組常見的缺血性腦血管病危險因素(高血壓、糖尿病、抽煙飲酒、高同型半胱氨酸血腫、既往卒中史等)分布差異均無統計學意義。由于入組病人大部分存在一種或幾種腦血管病危險因素，直接影響椎基底系統動脈粥樣硬化斑塊形成甚至血管狹窄，導致腦梗死的發生，VAD是否同其他腦血管病危險因素一樣影響后循環粥樣硬化斑塊形成，亦或直接通過血流動力學影響導致腦梗死，尚需進一步證實。其次由于本研究中MRA并不能很好地反映管壁性質，區分血管解剖結構的先天變異與后天形成，且本研究是單中心回顧性研究，樣本量相對較小，需要進一步擴大樣本量研究以確認VAD與后循環梗死之間的關聯。

綜上，與常見腦血管病危險因素共存時，VAD可被認為是后循環梗死的另一個危險因素。VAD病人更易發生后循環PICA區和BA區梗死；雙側椎動脈直徑差異越大，預后越差。但目前對于無癥狀的VAD病人是否需要積極干預以及如何干預仍然缺乏共識及循證醫學證據。