血清E2、AMH水平對卵巢儲備功能低下病人IVF-ET妊娠失敗風險的預測研究

王召朋，湯美玲，馬 娟，周曉燕

卵巢功能儲備低下(diminished ovarian reserve,DOR)是指隨著年齡增長，卵巢產生卵子數量減少和卵泡質量下降，導致生育能力減退或者喪失[1]。與正常女性相比，DOR病人的卵子數目少，卵子質量差，是其生育能力降低、不孕的主要原因。體外受精-胚胎移植(invitrofertilization-embryo transfer,IVF-ET)是目前常用的輔助生殖方法，在臨床上常用于治療DOR引起的不孕癥，但由于病人多合并自身激素水平低下，因此容易出現IVF-ET術后受孕失敗，影響病人的身心健康[2-3]。IVF-ET術前充分評估對提高DOR病人的受孕率以及減少社會的經濟損失具有重要的臨床意義。目前臨床上采用抗苗勒管激素(anti-müllerian hormon,AMH)[4]以及雌二醇(estradiol,E2)[5]作為評估卵巢儲備功能及對促性腺激素反應的臨床指標，但對于預測DOR病人IVF-ET術后妊娠結局的評估尚無報道，因此，本研究探討血清E2、AMH水平與DOR病人IVF-ET術后妊娠結局的相關性，并評估其對IVF-ET術后妊娠結局的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年3月至2020年5月在我院收治的86例行 IVF-ET術助孕的DOR病人的臨床資料。納入標準：(1)診斷為DOR的病人[6]；(2)年齡22～44歲；(3)無卵巢手術史、腦垂體疾病者；(4)具備完整的臨床和隨訪資料者。排除標準：(1)合并嚴重肝腎功能障礙、其他系統惡性腫瘤者；(2)合并染色體異常或生殖系統畸形、感染者；(3)有復發性流產或多囊卵巢綜合征病史；(4)男方診斷為重度少弱精子癥者。根據IVF-ET術后的妊娠結局將病人分為未妊娠組40例和妊娠組46例，對2組的病人臨床數據進行回顧性分析。本研究已通過安徽皖北煤電集團總醫院醫學倫理委員會的審批。

1.2 方法

1.2.1 一般資料統計 通過查閱病人的病歷資料，分別記錄病人的年齡、體質量指數(body mass index,BMI)、促排卵方式、促性腺激素(gonadotropin，GN)時間、GN量、基礎促卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)與促黃體生成素(luteinizing hormone,LH)比值、竇卵泡數目、受精卵數、優質胚胎數等。FSH、LH為病人月經周期第2～4天清晨空腹狀態下的檢測值。陰道超聲測定竇卵泡個數，優質胚胎的評判標準為[7]：卵母細胞正常受精后第2天卵裂球≥4個，第3天卵裂球≥6個，碎片<20%。

1.2.2 血清E2檢測 在月經周期第2～4天抽取病人空腹靜脈血2～4 mL經離心后取上清液采用電化學發光法檢測。

1.2.3 血清AMH檢測 采用酶聯免疫法和配套試劑檢測病人空腹靜脈血(1.1～3.5 ng/mL為卵巢正常儲備時血清AMH值)。

1.2.4 妊娠的判定[8]胚胎移植術后14 d檢測血β-hCG值≥10 U/L為妊娠，<10 U/L為未妊娠。

1.3 統計學方法 采用χ2檢驗、t檢驗、logistic回歸模型和ROC曲線分析。

2 結果

2.1 單因素統計分析 2組病人在年齡、BMI、促排卵方式、GN時間、GN量、受精卵數和優質胚胎數方面差異均無統計學意義(P>0.05)，而未妊娠組FSH/LH≥1.8、竇卵泡數目<5個、獲卵數<8個、血清AMH<0.6 ng/mL、血清E2<34.06 pg/mL的比例均高于妊娠組(P<0.01)(見表1)。

2.2 多元logistic回歸分析 將DOR病人IVF-ET術后妊娠結局作為因變量(胚胎移植術后14 d檢測血β-hCG值≥10 U/L為妊娠，<10 U/L為未妊娠)，FSH/LH、竇卵泡數目、獲卵數、血清AMH水平、血清E2水平作為自變量，并對FSH/LH(<1.8=0，≥1.8=1)、竇卵泡數目(≥5個=0，<5個=1)、獲卵數(≥8個=0，<8個=1)、血清AMH(≥0.6 ng/mL=0，<0.6 ng/mL=1)、血清E2(≥34.06 pg/mL=0，<34.06 pg/mL=1)進行賦值。Logisitic回歸統計結果顯示FSH/LH≥1.8、血清AMH<0.6 ng/mL和血清E2<34.06 pg/mL是DOR病人出現IVF-ET術后妊娠失敗的獨立危險因素(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表2 2組病人出現IVF-ET妊娠失敗的多元logistic分析

2.3 單項指標預測與聯合預測的ROC曲線分析 ROC曲線顯示血清AMH和E2單獨預測IVF-ET妊娠失敗風險的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.856和0.746，聯合預測IVF-ET妊娠失敗的AUC為0.896。血清AMH和E2聯合預測IVF-ET妊娠失敗的AUC高于AMH和E2的單項預測，差異性有統計學意義(Z=2.33，P<0.01)；且血清AMH和E2單獨預測IVF-ET妊娠失敗時，2個指標的截斷值分別為：0.609 ng/mL、31.63 pg/mL(見圖1、表3)。

表3 各種檢測方法的ROC曲線AUC值

3 討論

近年來IVF-ET術成為近代醫學技術發展中治療不孕癥的有效手段，給許多家庭帶來了希望與福音。但IVF-ET術雖然能取得一定的助孕妊娠效果，但其成功率卻始終徘徊于50%左右，尤其是DOR病人，其術后妊娠率更低，給病人帶來了較大的心理和經濟壓力[9]。已有學者[10]指出，IVF-ET的妊娠成功與否和病人的卵巢儲備功能、年齡、胚胎、子宮內膜等多種因素具有重要聯系，而FSH、LH、E2、竇卵泡計數、AMH等是臨床上用來評估卵巢儲備功能的常用指標，可以從卵巢功能方面評估行IVF-ET術病人的妊娠結局。血清AMH水平是反映卵巢儲備功能的直接指標，更被稱作是卵巢儲備功能的金指標，而且其水平在月經周期內和周期間能夠保持穩定，已被研究證實可作為IVF-ET妊娠結局的獨立預測因子[11]。然而單獨采用AMH預測IVF-ET妊娠結局的準確性有限，常需要與其他指標進行聯合。本研究探討了血清AMH聯合E2水平在預測DOR病人妊娠結局方面的價值，對提高不孕病人的妊娠率具有指導意義。

AMH是一種二聚糖蛋白，主要起組織生長分化作用。可通過卵泡液進入體循環，血清中的AMH水平能夠反映卵巢竇卵泡儲備量。有研究[12]證實血清AMH水平反映的是卵巢的反應性，其合成及分泌受到基因的調控，而不受反饋機制調控，因此可以真實的反映出病人的卵巢水平，可用于指導促排卵方案的制定以及預測IVF-ET術后的妊娠結局。DOR病人的血清AMH常處于較低水平，病人的竇卵泡數目少，生育能力低下[13]。既往研究[14]發現，高水平的血清AMH預示著病人卵巢含有較多的竇卵泡以及具有良好的反應性，因而在行IVF術前卵巢準備時，可得到的成熟卵泡個數多。而當血清AMH<0.6 ng/mL時，病人體內的FSH對竇前卵泡和小竇卵泡抑制作用較強，抑制了優勢卵泡的發育，嚴重影響了卵子和胚胎的質量，導致了妊娠的失敗。另一方面，E2對維持女性生殖系統功能發揮著重要作用。人體雌、孕激素水平的失衡會對子宮內膜的狀態變化或其他受體的表達產生重要影響，不利于胚泡的著床[15]。當病人血清E2<34.06 pg/mL時提示病人雌激素處于較低水平，可獲得的卵子數目少，并且在IVF-ET治療過程中會使子宮窗口期時相延長，同時引起子宮內膜相關因子表達異常，降低子宮內容的容受性，進而導致IVF-ET術后的妊娠失敗[16]。因此，血清AMH和E2水平可是評估病人妊娠結局的良好指標。從本研究的結果可以看出，血清AMH<0.6 ng/mL和血清E2<34.06 pg/mL是DOR病人IVF-ET術后妊娠失敗的獨立危險因素，并且AMH和E2的數值與妊娠結局呈正相關性。且血清AMH及E2聯合預測IVF-ET妊娠失敗的AUC顯著高于二者單獨預測時的ROC曲線下面積，表明血清AMH及E2聯合預測的準確性更高。

除了AMH及E2，FSH和LH也是常用的生殖激素類指標，二者的比值在臨床上也常用于評估卵巢反應性，DOR病人多伴有LH、FSH的異常[17]。隨著DOR病人卵巢功能的下降，會減少其雌激素及抑制素的分泌，導致雌激素對下丘腦及垂體的負反饋減弱，引起垂體分泌的FSH水平升高[18]。當出現FSH/LH≥1.8時提示病人基礎FSH處于較高水平，此時病人的卵巢功能下降，卵巢分泌E2顯著不足，且不能形成排卵前高峰，不能對下丘腦-垂體產生正反饋，因此其排卵及黃體功能的也隨之減退，影響IVF-ET術后胚胎的發育，導致妊娠失敗[19]。因此，臨床上進行IVF-ET治療時有必要檢測病人基礎的FSH、LH指標，密切關注二者比值的變化。我們的研究結果證實FSH/LH≥1.8是DOR病人妊娠失敗的獨立危險因素，也從側面證實了監測的重要性。

然而本研究仍存在一些不足之處，如收集病例數少及臨床資料不夠詳細，未進一步區分不同時期血清AMH、E2水平與DOR病人妊娠結局的關系，有待下一步的研究，以探索其在預測IVF-ET妊娠失敗風險與臨床治療中的更多應用價值。

綜上所述，血清AMH與E2水平可作為DOR病人IVF-ET妊娠失敗風險的預測指標，且二者聯合檢測的評估價值更高。