腔鏡下早期乳腺癌保乳和前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的應(yīng)用效果觀察

周 銳，李煊赫，馬小開，王巖巖，張 超，姚廷敬

乳腺癌是最常見的女性惡性腫瘤。全球腫瘤流行病學(xué)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2018年全球新增女性癌癥病人大約有860萬，其中有24.2%為乳腺癌；因為癌癥死亡的女性有420萬，其中乳腺癌病人占據(jù)15%[1]。目前早期乳腺癌的治療還是強調(diào)以手術(shù)為主的綜合治療，傳統(tǒng)開放的保乳手術(shù)(breast-conserving surgery,BCS)和前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy,SLNB)已比較成熟，在各級醫(yī)院都陸續(xù)開展，但在腔鏡下同時行此兩種術(shù)式的報道不多。我院開展的103例，其中通過經(jīng)腋窩小切口腔鏡下手術(shù)41例，傳統(tǒng)開放手術(shù)62例，效果良好，現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究入組的為我科2020年1-5月的早期(Ⅰ、Ⅱ期)乳腺癌病人，共103例，均為女性，年齡31～65歲。所有病人術(shù)前未進行新輔助治療。按病人意愿分腔鏡組和傳統(tǒng)開放組。腔鏡組：經(jīng)腋窩小切口腔鏡下行BCS和SLNB 41例，年齡32～62歲，中位年齡46歲，Ⅰ期13例，Ⅱ期28例。傳統(tǒng)開放組：行開放性BCS和SLNB 62例，年齡31～65歲，中位年齡48.5歲，Ⅰ期21例，Ⅱ期41例。2組一般資料有可比性。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)病人有保乳意愿，符合BCS指征；(2)臨床體檢未發(fā)現(xiàn)腋窩存在明顯腫大淋巴結(jié)，術(shù)前彩超檢查也未提示腋窩有異常淋巴結(jié)，符合SLNB指征；(3)術(shù)前都經(jīng)空芯針穿刺活檢證實為浸潤性癌；(4)病灶位于上或外象限(右乳9點～1點，左乳11點～3點)，病灶最大長徑≤3 cm，距乳頭邊緣≥3 cm；(5)乳腺MRI提示腫瘤距皮膚距離>0.5 cm；(6)所有病人簽署手術(shù)知情同意書，愿意行保乳及前哨淋巴結(jié)活檢；(7)既往無乳腺惡性腫瘤手術(shù)史；(8)既往無腋窩手術(shù)治療史；(9)既往無胸壁放療史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心、肺、肝和/或腎功能異常； (2)合并不穩(wěn)定心絞痛、嚴(yán)重心律失常、心肌梗死、肺氣腫等嚴(yán)重內(nèi)科疾病；(3)免疫抑制劑長期治療者；(4)妊娠期或哺乳期婦女；(5)SLNB術(shù)中冷凍和/或術(shù)后常規(guī)病理為陽性，后續(xù)需行腋窩淋巴結(jié)清掃者。所有入組病例均經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 方法

1.3.1 前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node,SLN)探測方法 2組病人均采用亞甲藍單染法探測SLN。注射方法：乳暈周圍四點皮下注射亞甲藍共約2 mL，局部按摩1 min，10～15 min后通過腋窩切口行SLNB。

1.3.2 手術(shù)方式 所有病人先行SLNB，再行BCS(乳房腫塊局部擴大切除術(shù))。2組手術(shù)醫(yī)生相同，麻醉方式和手術(shù)體位相同，腔鏡組取腋窩小切口，長3～4 cm，傳統(tǒng)開放組腋窩和腫塊表面各取一切口。具體手術(shù)方法如下。腔鏡組：腋窩切口切開皮膚、皮下組織，借助腔鏡的放大作用尋找藍染的淋巴管和SLN，將之切除送術(shù)中冷凍快速病理檢查；然后行BCS，自腋窩切口向腫瘤方向的皮膚皮下注射腎上腺素0.9%氯化鈉溶液適量，注射范圍按照術(shù)前標(biāo)記(稍大于切除范圍)，用刀片游離皮瓣，插入特制拉鉤牽拉起皮膚建立腔鏡操作空間，行腫瘤局部擴大切除術(shù)，送術(shù)中冷凍保證上、下、內(nèi)、外、基底及皮膚6個切緣無癌殘存，蒸餾水沖洗創(chuàng)面，放置1根引流管。傳統(tǒng)開放組：按照傳統(tǒng)方式在腋窩和腫瘤表面分別取切口切除SLN和擴大切除腫瘤，分別放置引流管。2組病人術(shù)后均規(guī)范進行其他后續(xù)治療。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較2組病人術(shù)中SLN的檢出數(shù)量和檢出率；(2)比較2組病人的圍手術(shù)期情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管留置時間和住院時間；(3)比較2組病人術(shù)后3個月對乳房外觀的滿意度情況，分為非常滿意、比較滿意、一般和不滿意4個等級，滿意度 = 非常滿意率+較滿意率。(4)比較2組術(shù)后切口感染、切口積液等并發(fā)癥發(fā)生情況。(5)隨訪6～11個月，比較2組復(fù)發(fā)率及遠處轉(zhuǎn)移發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 淋巴結(jié)檢出情況 腔鏡組SLN檢出數(shù)量和檢出率稍高于傳統(tǒng)開放組，但2組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 前哨淋巴結(jié)檢出數(shù)量及檢出率比較[ n；百分率(%)]

2.2 2組手術(shù)情況比較 腔鏡組與傳統(tǒng)開放組的手術(shù)時間、術(shù)后引流時間、住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。腔鏡組術(shù)中出血量稍高于傳統(tǒng)開放組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 2組手術(shù)情況的比較

2.3 乳房外觀滿意度評價 腔鏡組病人對乳房外觀的滿意率為100.0%(41/41)，高于對照組的83.87%(52/62)(P<0.05)(見表3)。

表3 2組病人術(shù)后3個月時對乳房外觀滿意度比較[ n；百分率(%)]

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 傳統(tǒng)開放組術(shù)后切口感染、切口積液、患肢輕度水腫和患肢前臂麻木等常見并發(fā)癥稍多于腔鏡組，但2組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表4)。

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥的比較[ n；百分率(%)]

2.5 隨訪結(jié)果 隨訪 6～11 個月，中位隨訪時間為 8.5 個月，2組病人患側(cè)上肢活動良好，無局部復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移病例。

3 討論

乳腺癌嚴(yán)重威脅著女性的身心健康及生命安全。近年來隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，人民生活水平的提高，婦女健康體檢意識的加強，我國早期乳腺癌檢出率逐年提升。90%的早期乳腺癌病人在接受規(guī)范治療后可獲得長期生存，但傳統(tǒng)乳腺癌改良根治術(shù)將乳房切除，病人承受癌痛、乳房切除的雙重打擊，極易增加心理問題，不利于術(shù)后身心健康的恢復(fù)，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量。近20年來的國內(nèi)外多個研究發(fā)現(xiàn)BCS聯(lián)合術(shù)后放療與乳房全切除術(shù)比較，總生存率相當(dāng)。但BCS卻可保留病人的乳房，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心，減少不良的情緒發(fā)生，明顯改善病人的生存質(zhì)量，該術(shù)式已逐漸成為早期乳腺癌病人治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一[2]。

評估乳腺癌病人腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài)可以為病人的診療提供重要的價值。對術(shù)前沒有發(fā)現(xiàn)明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌病人，行SLNB以決定是否需要行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(axillary lymph node dissection,ALND)，是近年來乳腺癌外科治療的重要進展。SLN陰性的病人可免于ALND，從而避免過度治療，也減少了患側(cè)上肢淋巴水腫、感覺和運動功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。目前對乳腺癌病人行SLNB已得到了普遍的認可[4]。

Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌病人術(shù)后長期存活，乳房又是女性重要的第二性征器官，對女性的意義不言而喻，所以保乳病人越來越關(guān)注如何才能提高保乳術(shù)后乳房的美容效果和更高的生存質(zhì)量[5]。傳統(tǒng)的開放術(shù)式，乳房表面及腋窩分別會留下一條長6～8 cm 和4～6 cm的手術(shù)瘢痕，遠不能滿足病人對胸部美觀的需求[6]。通過查閱和復(fù)習(xí)相關(guān)文獻[7-10]，在自身技術(shù)的基礎(chǔ)上，我們嘗試在早期乳腺癌病人通過腋窩小切口行腔鏡下BCS和SLNB。

本研究結(jié)果表明，103 例病人均成功完成手術(shù)，腔鏡組無中轉(zhuǎn)改開放手術(shù)。腔鏡組和傳統(tǒng)開放組都成功的檢出SLN，檢出數(shù)量平均3枚以上，檢出率都超過90%，且腔鏡組略高，雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但說明腔鏡的放大作用利于尋找藍染淋巴管和淋巴結(jié)。腔鏡組的手術(shù)時間稍長于傳統(tǒng)開放組，術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)開放組，但差異也無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后引流管留置時間和住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2組術(shù)后常見并發(fā)癥(切口感染、切口積液、患肢輕度水腫和患肢前臂麻木)的發(fā)生率無明顯差異，2組術(shù)后在隨訪時間內(nèi)均無局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。說明只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，腔鏡下能很好地完成手術(shù)，且手術(shù)時間無明顯延長，出血量無明顯增多，不延長術(shù)后拔管及出院時間，未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。特別值得指出的是，腔鏡組病人對乳房外觀的滿意度明顯高于傳統(tǒng)開放組(100.0% vs 83.87%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。通過腔鏡技術(shù)，只需在腋窩做一個隱蔽且可被上肢遮擋的小切口，乳房表面無需切口，自然站立位看不見腋窩瘢痕，明顯提高了病人對術(shù)后乳房美容效果的滿意度。腔鏡組需注射腎上腺素0.9%氯化鈉溶液，游離從腋窩到腫瘤部位的皮瓣，安裝腔鏡器械懸吊手術(shù)區(qū)域表面皮膚，手術(shù)技巧要求較高，操作需更細致，因而稍稍延長了手術(shù)時間。

我們開展的此種術(shù)式具有良好的乳房美容效果，但主要適用于位于外上象限的腫瘤直徑不超過3 cm的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌。相信隨著筆者團隊手術(shù)技巧的提高，經(jīng)驗的積累，通過新輔助治療降期，必要時在乳暈旁輔助一個小切口，手術(shù)適應(yīng)征應(yīng)該能擴大到其他象限腫瘤，但較大腫瘤切除所留下的較大缺損可能會影響術(shù)后乳房的美觀，必要時需要輔助保乳整形技術(shù)，這會大大加大手術(shù)難度。筆者團隊準(zhǔn)備在后期擴大適應(yīng)證繼續(xù)探索，爭取使更多病人獲益。本研究目前隨訪時間短，我們會繼續(xù)隨訪病人，后期增加無病生存率、總生存率等指標(biāo)的檢測，這將對臨床更有指導(dǎo)意義。

綜上所述，腔鏡經(jīng)腋窩小切口行BCS和SLNB治療早期乳腺癌可保證與傳統(tǒng)開放手術(shù)相同的根治作用，病人僅在腋窩有長3～4 cm的小切口(部分病人因切除穿刺針道在乳房上有一個1 cm左右的小切口)，創(chuàng)傷小，切口隱蔽，乳房無痕，美容效果好，生存質(zhì)量更高，未增加并發(fā)癥，值得臨床推廣。