經(jīng)內(nèi)鏡套扎術(shù)與組織黏合劑聯(lián)合硬化劑注射術(shù)治療肝硬化食管胃底靜脈曲張的臨床研究

馬振增，燕善軍，王啟之，汪建超，鄧 敏，柯希權(quán)，朱 玉，顧 林

食管胃底靜脈曲張破裂出血(esophageal and gastric varices bleeding,EGVB)是肝硬化常見并發(fā)癥之一，其病情兇險、死亡率高[1]。大約50%肝硬化病人伴有食管胃底靜脈曲張[2]，一旦發(fā)生EGVB，如果不能及時、有效的治療，病人在6周內(nèi)死亡率高達(dá)25%[3]。因此能否有效預(yù)防和/或治療肝硬化食管胃底靜脈曲張病人發(fā)生初次或再次出血成為挽救病人生命的關(guān)鍵。

目前內(nèi)鏡下預(yù)防或治療EGVB的方法主要有內(nèi)鏡下套扎(endoscopic varices ligation,EVL)和硬化劑注射(endoscopic injection sclerotherapy,EIS)及胃底靜脈組織膠注射(tissue adhesive injection，TAI)，這些方法因為簡單有效而被臨床醫(yī)生推崇[4-5]。但是關(guān)于EVL與組織黏合劑聯(lián)合硬化劑治療/預(yù)防EGVB的具體療效和短期并發(fā)癥的研究結(jié)果尚有爭議，因此，本研究就我院近年來開展EVL和組織黏合劑聯(lián)合硬化劑治療/預(yù)防EGVB進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，為臨床EGVB選擇更優(yōu)化的治療方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)和實驗室檢查證實病人為肝硬化失代償期；內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)病人有食管胃底靜脈出血，且內(nèi)鏡顯示病人有近期出血的高風(fēng)險，或者病人有活動性出血，或近期有過一次EGVB史；②既往未行EVL、EIS、TAI治療；③無使用非選擇性β受體阻斷劑及硝酸酯類藥物降低門靜脈壓力的病人。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的心肺功能不全，不能耐受胃鏡檢查；②有精神疾病不能配合內(nèi)鏡檢查；③對硬化劑和/或者組織膠過敏者； ④胃癌、膽管癌、胰腺癌等腫瘤門靜脈栓塞引起的食管胃底靜脈曲張或 EGVB；⑤CT腹腔靜脈造影排除門靜脈、肺靜脈、腎靜脈等分流存在方可進(jìn)行組織黏合劑聯(lián)合硬化劑注射治療。

1.2 研究對象 2018年6月至2020年2月因肝硬化食管胃底靜脈曲張在我院消化內(nèi)鏡中心進(jìn)行EVL或組織黏合劑聯(lián)合硬化劑注射治療的病人，共83例。所有病人均住院治療1周，分為EVL組及組織黏合劑聯(lián)合硬化劑注射治療組(聯(lián)合組)，2組病人性別、年齡、靜脈曲張程度、Child-Puch分級、肝硬化病因差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組病人一般臨床資料比較

1.3 治療方法

1.3.1 EVL組 采用內(nèi)鏡下套扎治療，病人術(shù)前禁食8 h，臥床休息，給予抑制胃酸分泌、補充液體容量及血容量、糾正肝功能等對癥支持治療。病人左側(cè)臥位，麻醉滿意后由治療經(jīng)驗豐富的醫(yī)生應(yīng)用Olympus H260胃鏡檢查食管胃底靜脈曲張程度及范圍，充分沖洗食管及胃內(nèi)黏液并隨后吸引出胃內(nèi)液體及氣體。退出內(nèi)鏡裝六連發(fā)套扎器(美國，COOK公司，批號G22692)，先對有活動性出血的食管胃底靜脈破裂處進(jìn)行套扎，然后對其余胃底靜脈進(jìn)行套扎，吸引出胃內(nèi)液體及氣體后，退出內(nèi)鏡至賁門口，自齒狀線上緣1 cm處螺旋向上密集套扎，觀察無出血后緩慢退鏡。術(shù)后禁食12～24 h，給予生長抑素250 μg/h靜脈泵入、埃索美拉唑抑制胃酸、能量支持等對癥治療。

1.3.2 聯(lián)合組 術(shù)前進(jìn)行腹部臟器靜脈CT造影，排除肝腎、脾腎、胃腎分流情況。病人術(shù)前禁食8 h，臥床休息，給與抑制胃酸分泌、補充液體容量及血容量、糾正肝功能等對癥支持治療。病人左側(cè)臥位，麻醉滿意后內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)用Olympus H260胃鏡檢查食管胃底靜脈曲張程度及范圍，沖洗食管及胃內(nèi)黏液并隨后吸引出胃內(nèi)液體，U型倒鏡下根據(jù)胃底靜脈出血情況及曲張范圍選擇2～4個注射點，每點先注射聚桂醇 (陜西天宇制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字號H20080455)5～10 mL，然后推入組織黏合劑(德國，貝朗公司)0.5～1 mL，最后快速推入聚桂醇2～4 mL排空注射針管中組織膠，并應(yīng)用注射針外套管壓迫注射點，直至出血停止。對食管靜脈曲張采用同樣的方法進(jìn)行注射。術(shù)后禁食12～24 h，給與生長抑素250 μg/h靜脈泵入、埃索美拉唑抑制胃酸、能量支持等對癥治療。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 食管靜脈曲張的內(nèi)鏡分級 曲張靜脈呈直線形且無紅色征，直徑≤0.3 cm為輕度；曲張靜脈直徑≤0.3 cm有紅色征，或者曲張靜脈呈蛇形迂曲直徑為0.3～1.0 cm且無紅色征為中度；曲張靜脈直徑0.3～1.0 cm呈串珠樣、結(jié)節(jié)樣或瘤樣，或者曲張靜脈直徑在1.0～1.5 cm以上伴或不伴紅色征為重度[6]。

1.4.2 療效判斷 根據(jù)食管靜脈曲張情況、黏膜色澤征判定療效：曲張食管靜脈由重度變?yōu)檩p度或曲張靜脈完全消失為顯效；當(dāng)曲張靜脈沒有完全消失，但由重度變?yōu)橹卸然蜉p度為有效；曲張靜脈沒有明顯改變?yōu)闊o效[7]，治療總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù)) /總例數(shù)× 100%。根據(jù)上述研判標(biāo)準(zhǔn)觀察病人治療1個月和6個月后食管胃底靜脈曲張減輕程度。

1.4.3 不良反應(yīng)觀察 觀察病人住院期間及出院后1個月內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況，如近期出血、發(fā)熱、吞咽困難感、胸骨后痛疼、局部潰瘍形成、咽喉部疼痛。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組病人內(nèi)鏡治療術(shù)后短期并發(fā)癥比較 聯(lián)合組咽喉部痛疼發(fā)生率(36.6%)低于EVL組(61.9%)，吞咽梗阻感(51.2%)及治療后局部潰瘍發(fā)生率(46.3%)顯著高于EVL組(28.6%和26.2%)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后近期出血、發(fā)熱及胸痛發(fā)生率2組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 2組病人內(nèi)鏡治療術(shù)后并發(fā)癥[ n；百分率(%)]

2.2 2組病人內(nèi)鏡治療術(shù)后1個月臨床效果觀察 2組病人術(shù)后1個月食管胃底靜脈曲張療效比較總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 2組病人內(nèi)鏡治療1個月療效比較(n)

2.3 2組病人術(shù)后6個月臨床效果觀察 聯(lián)合組病人內(nèi)鏡治療術(shù)后6個月食管胃底靜脈曲張總有效率高于EVL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表4)。

表4 2組病人內(nèi)鏡治療6個月療效比較(n)

3 討論

食管胃底靜脈破裂出血是肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重威脅病人生命安全，目前內(nèi)鏡下硬化劑注射和套扎治療被認(rèn)為是相對安全、有效的兩種方法[8-9]，本研究通過隨機分組，對83例肝硬化食管胃底靜脈曲張的病人進(jìn)行EVL及硬化劑聯(lián)合組織膠注射治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)EVL和組織膠聯(lián)合硬化劑注射治療組短期內(nèi)均可有效減輕食管胃底靜脈曲張程度，6個月后仍然能發(fā)揮良好的療效，兩者均為治療食管胃底靜脈曲張安全、有效的方法。

李紅青等[10]應(yīng)用EVL及EVL聯(lián)合組織黏合劑注射治療90例 EGVB，發(fā)現(xiàn)單純EVL治療食管胃底靜脈曲張有效率達(dá)到83.3%,這與我們研究EVL單純治療食管胃底靜脈曲張1個月有效率為85.7%較為一致。張海濤等[11]應(yīng)用硬化劑與組織黏合劑治療食管胃底靜脈曲張，對61例食管胃底靜脈曲張病人進(jìn)行硬化劑聯(lián)合組織黏合劑治療，其中48例有效，總有效率達(dá)到80.3%，這與我們研究發(fā)現(xiàn)硬化劑聯(lián)合組織黏合劑治療術(shù)后1個月后總有效率80.5%，6個月后總有效率為87.9%一致。本研究同時發(fā)現(xiàn)治療1個月后，EVL和硬化劑聯(lián)合組織黏合劑治療對食管胃底靜脈曲張總有效率分別達(dá)到85.7%及80.5%，雖然短期內(nèi)兩種治療方法差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但這兩種治療方法都能達(dá)到較好的臨床療效。兩種方法治療6個月后硬化劑聯(lián)合組織黏合劑組總有效率為87.9%，EVL組為69.1%，硬化劑聯(lián)合組織黏合劑組有效率顯著高于EVL組。這種結(jié)果可能是短期內(nèi)套扎和硬化劑聯(lián)合組織黏合劑治療都能有效阻斷食管胃底曲張靜脈血流，但套扎不能完全阻斷黏膜下小的側(cè)支循環(huán)，而硬化劑聯(lián)合組織黏合劑隨著血流分布可以有效地阻斷側(cè)支循環(huán)，隨著時間延長，套扎病人的側(cè)支循環(huán)再次曲張所致。

EVL和硬化劑聯(lián)合組織黏合劑注射治療可以產(chǎn)生胸痛、吞咽困難、咽喉部痛疼、發(fā)熱等并發(fā)癥。ARASU等[12]研究發(fā)現(xiàn)EVL治療后病人發(fā)生吞咽梗阻感高達(dá)30%。本研究發(fā)現(xiàn)EVL術(shù)后哽咽感發(fā)生率為28.6%，與ARASU等[12]研究一致，顯著低于硬化劑聯(lián)合組織黏合劑治療組。硬化劑聯(lián)合組織黏合劑治療組咽喉部痛疼發(fā)生率為36.6%，顯著低于EVL組，但局部潰瘍發(fā)生率為46.3%，顯著高于EVL組。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)短期內(nèi)EVL和硬化劑聯(lián)合組織膠注射治療食管胃底靜脈曲張均有顯著療效，硬化劑聯(lián)合組織膠注射長期療效優(yōu)于單純EVL。