妊娠晚期急性淋巴細胞白血病合并呼吸衰竭1例報告

劉 麗，趙小明，于姍姍，全金玉，郭 爽，徐 娟，彭 昳

(吉林大學第一醫院，吉林 長春 130000)

急性白血病(Acute Leukemia，AL)是一類造血干細胞的惡性克隆性疾病，根據細胞形態和細胞學可分為急性淋巴細胞白血病(Acute Lymphocytic Leukemia，ALL)和急性髓系白血病(Acute Myelogenous Leukemia,AML)。妊娠期合并白血病發病率為1/7.5～1/10萬[1-2]，其中ALL占妊娠合并白血病總數的1/3[3]，是一種罕見疾病，由于妊娠合并白血病的癥狀與妊娠相關癥狀相似，缺乏特異性臨床表現，而且惡性血細胞浸潤，重度貧血，反復出血、感染都將嚴重損害重要臟器的功能，威脅母胎健康，甚至導致孕產婦死亡[4]。本病例患者不但妊娠晚期被診斷出ALL同時合并Ⅰ型呼吸衰竭(Ⅰ型呼吸衰竭是指各種原因引起的換氣功能障礙，導致身體嚴重缺氧但是又不能很快代償)[5]。本病例結合血常規結果、動脈血氣分析(Arterial Blood Gas Analysis，ABG)中氧分壓(Partial Pressure of Oxygen，PaO2)和二氧化碳分壓(Partial Pressure of Carbon Dioxide，PaCO2)結果、經皮血氧飽和度(System for pulse Oximetry，SpO2)吸氧前后結果為依據，為患者進行無創通氣相關呼吸道管理，并積極為患者進行呼吸道相關抗感染管理，具體護理措施如下(本研究經該院醫學倫理委員會批準)。

1 病例介紹

患者，女，30歲，孕35+1周，3胎1產，因“乏力、胸悶4個月，加重1個月，間斷發熱20余天”入院。結合患者骨髓穿刺和輔助檢查明確診斷為“急性淋巴細胞白血病、Ⅰ型呼吸衰竭”。查體：體溫36.5℃，呼吸25次/min，血壓102/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa),心率97次/min；貧血貌，其他系統未見明顯異常。實驗室檢查：血常規：白細胞(WBC)415.76×109/L，中性粒細胞絕對值(NE#)14.11×109/L，血紅蛋白(HGB)52 g/L，血小板(PLT)74×109/L；骨髓象：①骨髓有核細胞增生極度活躍；②粒系增生抑制，占1.5%，各階段粒細胞比例明顯減少，形態無明顯改變；③紅系增生重度抑制，占2%，成熟紅細胞形態無明顯異常；④淋巴細胞比例異常增加占96%，原幼淋占93.5%，病理細胞胞體規則，漿量少，核仁1～2個，清楚；⑤全片找到巨核細胞30個，血小板少見；⑥血片分類：淋巴細胞比例增多占91%，原幼淋占90%，成熟紅細胞形態正常，可見晚幼紅細胞，血小板少見；⑦POX染色：病理細胞100%陰性。骨髓活檢：造血面積 70%，骨小梁30%，巨核細胞0個/mm2；血型鑒定：ABO血型B，Rh血型D；動脈血氣分析：pH值7.40，PaO248 mm Hg，PaCO243 mm Hg，乳酸1.3 mmol/L；SpO280%；心肌損傷標志物：乳酸脫氫酶496 U/L,肌鈣蛋白29.4 ng/ml；甲功五項：TSH 2.37 mIU/L，FT3 4.59 pmol/L，FT4 13.4 pmol/L；外科綜合：乙肝核心抗體0.200S/CO；血清轉鐵蛋白1.57 g/L；超敏C-反應蛋白11.00 mg/L；鈣離子2.08 mmol/L；尿液常規：尿酮體(+++)。檢驗診斷：急性淋巴細胞白血病-T細胞型。經過多次斟酌，醫生給予長春新堿、柔紅霉素和潑尼松化療方案(VP預處理7 d+VAP化療22 d)，并根據結果不定期改變化療藥物劑量。依據患者情況在住院第1天、第5天、第10天、第16天、第22天、第30天為患者采取動脈血氣分析，根據血常規、動脈血氣分析和SpO2在吸氧前后對比結果，為患者進行無創通氣相關呼吸道管理及呼吸道相關抗感染治療與護理，第30天轉入產科行剖宮產終止妊娠。

2 護理

2.1無創通氣相關呼吸道管理：無創通氣(Noninvasive Ventilation,NIV)是指通過鼻罩、面罩或鼻導管等無創接口裝置給予正壓通氣，而非使用氣管內導管、氣管造口術等有創方式。隨著NIV的優點越來越得到認可，其應用更加普遍[6-7]。對于大多數無需緊急插管且已知NIV對其疾病有效的患者，如果沒有禁忌證，可嘗試NIV[8]。

2.1.1保持呼吸道通暢：加強呼吸道護理工作，積極排痰，可保證其呼吸暢通，提升舒適度，患者由于貧血、血小板低下，SpO2低下，需要絕對臥床，平臥時墊高頭部和背部，減輕肺部的壓力，保證呼吸道通暢。

2.1.2肺功能鍛煉的護理：患者取半臥位或坐位，背后放置小靠墊，膝屈曲，全身放松，情緒安定，兩手輕輕放在肚子上，然后鼻子慢慢長吸氣，直到腹部鼓起為止，呼氣時縮攏嘴唇，同時腹肌用力收縮，腹壁隨之下陷，此時肺內的氣體經口緩緩呼出，呼吸10次/min左右，訓練10～15 min/次，2～3次/d。練習時若出現不適的情況，要立即停止，調整自然順暢的呼吸。

2.1.3NIV管理與護理

2.1.3.1NIV裝置：NIV氧氣裝置選用一次性使用除菌吸氧裝置(規格型號：WEO-BYG-YT-2，250 ml，雙鼻頭，內置0.45 μm除菌過濾器，預裝不添加任何防腐劑和抑菌劑的純化水)，至少每5天更換一次，如內置純化水低于最低線，則需立即更換，有研究表明此款一次性除菌吸氧裝置可以降低患者感染，提高患者吸氧的舒適度[9]。

2.1.3.2NIV氧氣調節：入院時動脈血氣分析顯示：pH值7.40，PaO248 mm Hg，PaCO243 mm Hg，由此可見I型呼吸衰竭診斷明確，無論病因如何，糾正低氧血癥，迅速提高氧合，糾正低氧血癥為治療關鍵，為使胎兒的氧合充分，母體PaO2要大于70 mm Hg，血氧飽和度要大于95%[10]。同時為了預防氧氣中毒與吸氧量不足，隨時跟蹤患者血常規、動脈血氣分析與SpO2。因動脈血氣分析為有創性操作，結果回報不及時、實時測量會為患者增加痛苦，若采用SpO2監測，無創傷、操作簡單、檢測方便又可及時發現缺氧情況和病情變化，所以持續24 h SpO2監測(選用指尖)，與此同時，依據患者血常規與SpO2吸氧前后對比，在第1天、第5天、第10天、第16天、第22天、第30天為患者采取動脈血氣分析聯合為患者實時動態監測。除入院當天以外，每天8∶30記錄第一次SpO2后，停氧30 min再次測量SpO2，每次測量動脈血氣分析均與停氧30 min后再次測量SpO2同時進行，根據以上結果，對患者進行NIV相關呼吸道管理，調節患者氧氣流量改變吸入氣中的氧濃度分數(Fraction of Inspired Oxygen，FiO2)，增加患者體內氧氣含量，具體如下：第1天：WBC為415.76×109/L，HGB為52 g/L(<60 g/L，為患者預約并輸注紅細胞懸液2單位)，PaO248 mm Hg(<60 mm Hg)、PaCO243 mm Hg、未吸氧時SpO2結果為80%，調節鼻導管吸氧4 L/min時，SpO2結果為89%，調節鼻導管吸氧5 L/min時，SpO2結果為92%，調節鼻導管吸氧6 L/min時，SpO2結果為97%，為保持SpO2在95%以上，所以選擇維持鼻導管吸氧6L/min，FiO2為45；第5天：WBC降至255.49×109/L，HGB升至87g/L，未吸氧時SpO2結果升至87%(>85%)，PaO2升至52 mm Hg(<60 mm Hg)、PaCO242 mm Hg，為患者氧氣流量降至5 L/min，SpO2結果為99%，為患者氧氣流量降至4 L/min，SpO2結果為93%，所以選擇鼻導管吸氧5L/min，FiO2為41%；第10天：WBC降至123.13×109/L，HGB升至90 g/L，未吸氧時SpO2結果升至90%(>90%)，PaO2升至58 mm Hg(<60 mm Hg)、PaCO2：43 mm Hg，為患者氧氣流量降至4L/min，SpO2結果為99%，為患者氧氣流量降至3L/min，SpO2結果為94%，所以選擇鼻導管吸氧4 L/min，FiO2為37；第16天：WBC降至47.41×109/L，HGB升至85 g/L，未吸氧時SpO2結果升至95%(=95%)，PaO2升至62 mm Hg(>60 mm Hg)、PaCO239 mm Hg，為患者氧氣流量降至3 L/min，SpO2結果為99%，為患者氧氣流量降至2 L/min，SpO2結果為98%，所以選擇鼻導管吸氧2 L/min，FiO2為29；第22天：WBC降至11.68×109/L，HGB升至86 g/L，未吸氧時SpO2結果升至97%(>95%)，PaO2升至76 mm Hg(60 mm Hg95%)，PaO2升至82 mmHg(>80 mm Hg)、PaCO242 mm Hg，患者吸氧1 L/min前后SpO2無差異，為患者停止吸氧進行觀察，詳情見表1。

2.2呼吸道相關抗感染管理：患者目前無發熱，未給予抗生素，預防呼吸道相關感染措施如下：

2.2.1含漱：根據患者的情況，選擇適合的含漱液，如果沒有特殊癥狀與感染時，推薦應用口泰或西吡氯胺漱口液作為常用漱口液。漱口方法：漱口溶液含在口中1 min，漱嗓子后將漱口溶液在口腔內充分與牙齒接觸，并利用水力反復地沖洗口腔內各個部位后吐出，以便將口腔內的食物殘渣和軟垢沖洗干凈，減弱細菌的生長繁殖，減少呼吸道感染。

2.2.2佩戴口罩：佩戴一次性醫用口罩，有效期為4 h，4 h后應及時更換。非一次性口罩應堅持每天清洗和消毒，將洗凈的口罩放于熱水中浸泡15～20 min，一般清洗7～10次就需要重新更換新的口罩，如打噴嚏，立即更換，家屬同時也需佩戴一次性口罩。

2.2.3手部衛生：飯前、便后、家屬接觸患者時需要洗手，可使用手消毒液或清水沖洗。具體方法參照七步洗手法：第一步(內)：洗手掌：流水濕潤雙手，涂抹洗手液(或肥皂)，掌心相對，手指并攏相互揉搓；第二步(外)：洗背側指縫：手心對手背沿指縫相互揉搓，雙手交換進行；第三步(夾)：洗掌側指縫：掌心相對，雙手交叉沿指縫相互揉搓；第四步(弓)：洗指背：彎曲各手指關節，半握拳把指背放在另一手掌心旋轉揉搓，雙手交換進行；第五步(大)：洗拇指：一手握另一手大拇指旋轉揉搓，雙手交換進行；第六步(立)：洗指尖：彎曲各手指關節，把指尖合攏在另一手掌心旋轉揉搓，雙手交換進行；第七步(腕)：洗手腕、手臂揉搓手腕、手臂，雙手交換進行。

表1 患者住院指標詳情

2.2.4入住層流床的護理：潔凈層流床罩(百級層流罩)又名層流床、單人無菌室、潔凈屏、移動層流罩等。需做好防治感染的護理，即置于潔凈層流床，可阻止外部空間塵埃粒子及微生物進入罩內，有效降低感染概率。層流床避免雜物堆放，保持床單整潔，保持層流機出入風口通暢；病房紫外線每日消毒1次，定時開窗通風，2次/d；過濾棉每周更換一次，層流床隔斷簾每周用含有效氯500 mg/L擦拭一次，一床一巾；嚴格限制探視人員，遵守無菌操作原則，避免交叉感染[11]。

3 小結

Ⅰ型呼吸衰竭是指各種原因引起的換氣功能障礙，在患者保持靜息的狀態下，不能維持身體所需的氣體交換，導致低氧血癥的發生。長時間的Ⅰ型呼吸衰竭能夠引起患者病理生理的改變，從而引發多種綜合征。當患者出現Ⅰ型呼吸衰竭的癥狀時吸氧是其主要的治療措施[12]。本病例病情復雜，患者入院時孕35+1周，待產過程中本身存在很多風險，患者又被診斷出白血病合并Ⅰ型呼吸衰竭，兼有中度到重度貧血，隨時可能出現胎兒宮內窘迫、胎死宮內等風險，同時增加孕產婦感染、出血、合并DIC和器官功能衰竭的幾率，危及母兒生命。有證據表明孕中晚期發病者，可立即化療或者待分娩后再行化療[13]，本病例依病情綜合考慮，化學治療與Ⅰ型呼吸衰竭同時進行治療，待患者和胎兒情況穩定后再適時終止妊娠[14]。本病例患者病情復雜多變，護理人員在臨床工作中需嚴密觀察病情變化。針對合并Ⅰ型呼吸衰竭孕晚期淋巴細胞白血病患者，為了預防氧氣中毒與吸氧量不足，隨時跟蹤患者血常規、動脈血氣分析與SpO2在吸氧前后對比結果，對患者進行NIV相關呼吸道管理，調節患者氧氣流量改變吸入氣中的氧濃度分數，增加患者體內氧氣含量，保證患者和胎兒安全，與此同時預防患者呼吸道感染管理，做好觀察和護理宣教，及時發現、分析、處理問題，幫助患者盡快恢復健康，第30天轉入產科行剖宮產終止妊娠，等待產后恢復后進行第2次化療。