不同定位方式進行A型肉毒毒素注射對腦癱患兒療效的影響

何飛平，陳立峰，杜繼萍

(郴州市第一人民醫院，湖南 郴州 423000)

兒童腦癱中痙攣型雙癱的主要表現為雙下肢肌張力增高，活動受限。為改善患兒雙下肢活動姿勢，有運動訓練法，功能性電刺激治療。A型肉毒桿菌毒素(BoNTA)治療是局灶性痙攣的首選治療方法[1]。但康復醫師在選擇定位方式有所不同，主要包括有超聲定位、肌電圖定位、電刺激定位、徒手定位等。本次研究目的是比較超聲定位和徒手定位在A型肉毒毒素注射治療痙攣性雙癱患兒的療效及不良反應差異。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1 資料與方法

1.1一般資料：研究病例為2018年1月～2020年1月我院兒童康復科就診的痙攣性雙癱患兒共80例，均符合2015年全國小兒腦癱診治指南中痙攣性雙癱診斷標準[2]。隨機分配兩組：超聲定位組中40例，年齡2.1～6.9歲，平均為(3.3±1.47)歲，男27例，女13例；徒手定位組中40例，年齡2.3～6.8歲，平均為(3.47±1.25)歲，男26例，女14例。兩組年齡、性別、病情比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。在治療前患兒監護人均簽署知情同意書。

1.2排除標準：①雙下肢進行過手術治療或應用其他神經阻滯劑；②MAS評分為4級并有明顯肌肉萎縮；③沒有在治療前后按時完成評估；④伴有神經和肌肉相關的遺傳??；⑤心、肝、腎、血液等系統相關疾病；⑥近期應用氨基糖苷類抗生素治療患兒；⑦有發熱、傳染性疾病患兒。

1.3治療方法

1.3.1超聲組：彩色多普勒超聲儀采用GE 公司產品(GEDQ9)，9L 探頭(6～8 MHz)。在注射部位進行絡合碘皮膚消毒后，通過超聲顯像，在屏幕上找到靶肌肉的位置和深度，用7號針沿著探頭邊緣垂直進針，通過針的上下輕微震動，筆者找到針尖位置。針尖位置達到靶肌塊時，推入目標劑量。上述操作在超聲注射工作室進行，由一位有經驗的超聲影像醫生協助進行。

1.3.2徒手組：采用“反向牽拉指壓法”進行定點,患者取適當的體位以利于暴露注射部位并方便于助手對靶肌進行反向牽拉,助手沿靶肌長軸反向牽拉靶肌并誘發陣攣、 痙攣或肌張力增高,同時治療者觸摸按壓痙攣肌肌腹,按每 1 cm2～3 cm21個點的原則在痙攣最明顯的肌腹部定點，用7號針頭在定點位置進針[3]，到達靶肌肉肌腹后回抽無回血再推入目標劑量。

1.3.3藥物和注射部位：本研究采用A 型肉毒毒素粉針(衡力，蘭州生物制藥廠)，100 U/支，用生理鹽水稀釋成 50 U/ml。劑量選擇根據患兒體重、痙攣程度和靶肌肉的大小確定劑量，平均每塊肌肉用量為2 U/kg，總量不超過20 U/kg。

1.3.4其他治療：注射后休息24 h，無明顯不良反應后進行20 d的運動訓練治療。隨后指導家屬在家里進行雙下肢功能鍛煉。

1.4評定方案：評定量表選取MAS(Modified Ashworth Scale)量表和GMFM88項評估量表。指定評估經驗豐富的評估師在不知曉患兒分組及治療情況下進行評估。評估時間為患兒進行肉毒毒素治療前3 d、注射后1個月、注射后3個月進行評估。

2 結果

2.1兩組療效比較：治療前GMFM88分值和MAS等級比較，差異無統計學意義(P>0.05)，治療后均有明顯改善，超聲組改善更顯著，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1、2。

表1 兩組患者GMFM分值比較

表2 兩組患者MAS等級比較

2.2不良反應：在整個治療過程中除了偶發2例因急性上呼吸道感染引起的發熱外未見明顯不良反應。在進行注射部位出血情況超聲組的出血點明顯少于徒手組。

3 討論

痙攣性雙下肢癱患兒，一般除運動能區外其他發育能區表現均較好。而影響運動發育的關鍵因素為雙下肢肌肉痙攣，導致雙下肢穩定性差，尖足步態等異常姿勢。減低雙下肢肌張力可以有效改善步態，目前常用的降低肌張力的方法有：bobath手技，神經阻滯術，手術肌腱延長術，A型肉毒毒素注射，口服肌肉松弛劑，鞘內注射巴氯芬等。臨床實踐表明A型肉毒毒素是安全有效的治療手段[4]。而在采用注射方式上主要有徒手定位法、肌電定位法和肌骨超聲定位法[5]。

本次研究對比超聲定位與徒手定位在肉毒毒素注射后療效的差異，可以發現超聲定位在目標肌肉定位更準確，在注射過程中能有效避開血管神經，對組織損傷更小，注射點出血明顯好于徒手組。注射后療效較徒手定位更顯著。在不良反應方面排除2例急性上呼吸道感染引起的發熱外，未見明顯其他異常。由于注射時需要配備具有超聲影像學能力的醫師和肌骨超聲儀，較多醫院難以實施，但這將是未來解決兒童肢體痙攣的趨勢。

使用肉毒桿菌毒毒素治療不僅可減低肌張力還可改善動態馬蹄足患兒的步態[6-7]。在肉毒毒素使用中不良事件(AEs)方面加拿大一項前瞻性、多中心、觀察性研究發現AEs在近5年的安全人群中只占不到2%[8]。研究發現肉毒毒素注射在對痙攣性腦癱治療存在間接的機制，通過改變感覺傳入，對中樞神經系統的顯著可塑性效應；重要的是，與骨接骨相關的中樞效應和大腦的連續調節和(或)重組，可能有一種額外的治療效果[9]。這將在以后的運用中提出新的展望。