藥物輔助內鏡治療對Le,g型食管胃靜脈破裂出血的療效研究

王志化，程兆明，曹 亮，張 煒，李 峰

(1.江蘇大學附屬醫院消化科，江蘇 鎮江 212000；2.江蘇大學附屬醫院胸外科，江蘇 鎮江 212001)

食管胃靜脈曲張破裂出血(esophageal and gastric variceal bleeding，EGVB)是肝硬化失代償期最致命的并發癥之一，病情兇險，死亡率高[1]。通過內鏡檢查可以清楚地觀察到靜脈曲張的位置(L)、直徑(D)和危險因素(Rf)[2]，根據LDRf分類方法，以食管曲張靜脈與胃曲張靜脈相通型(Le,g型)最為多見[3-4]。內鏡下治療EGVB方法包括硬化劑，套扎(EVL)和鉗夾法及組織膠，通過藥物輔助內鏡下治療可顯著提高內鏡治療的成功率[2]。本研究采用改良三明治注射法(硬化劑+組織膠+硬化劑)治療胃靜脈曲張，EVL治療食管靜脈曲張，回顧性分析88例Le,g型EGVB患者的病歷資料，比較藥物和藥物輔助內鏡治療對Le,g型EGVB治療的有效性和安全性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧分析2013年1月～2020年4月我院消化科確診為肝硬化伴食管胃底靜脈曲張的88例患者，納入標準：①所有患者均符合中華醫學會肝病學分會《肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治指南》的診斷標準[2](以下簡稱為指南)，本次研究經過本院醫學倫理委員會同意；②食管胃靜脈曲張符合類型均為Le,g型。排除標準：①存在肝性腦病，心肺功能無法耐受手術及麻醉；②腹部增強CT掃描診斷存在胃腎分流及脾腎分流；③區域性門脈高壓引起的EGVB；④食管曲張靜脈直徑>2 cm的患者。入選的88例患者中，男48例，女40例，年齡31～86歲，平均(61.68 ± 13.60)歲。乙型肝炎及丙型肝炎后肝硬化患者45例，血吸蟲性肝硬化患者18例，酒精性肝硬化患者6例，原發性膽汁性肝硬化患者5例，其他原因的肝硬化患者14例。Child Pugh A級12例，Child Pugh B級66例，Child Pugh C級10例。拒絕行內鏡下治療的44例患者為對照組，行內鏡下治療的44例患者為聯合治療組，兩組患者的資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術設備：GIF-XQ260型電子胃鏡(奧林巴斯公司)治療器械為波士頓科學注射針 (23G)、七環靜脈套扎器(波士頓科學公司)，組織膠為α-氰基丙烯酸正丁酯(北京康派特醫療器械有限公司)，硬化劑為聚桂醇注射液(陜西天宇制藥有限公司)。

1.3治療方法

1.3.1對照組：兩組患者均根據《指南》予以藥物治療，監測生命體征及尿量，禁食，保持2條以上有效靜脈通路抗休克，補充血容量，根據患者情況輸血漿，降低門脈壓力：奧曲肽25 μg/h持續靜脈泵入，抑酸、防治感染、糾正電解質酸堿平衡紊亂、防治肝性腦病。

1.3.2聯合治療組：在經過上述藥物治療出血穩定后，為防止再次消化道出血引起窒息，所有患者均在全身麻醉氣管插管下進行內鏡下治療，先處理胃內曲張靜脈，采用改良三明治注射法(硬化劑 +組織膠+硬化劑注入曲張靜脈)，在胃內尋找靶曲張靜脈，先使用聚桂醇注射液填充注射針排除空氣，刺入曲張靜脈內回抽見血，注入聚桂醇注射液2～5 ml，再快速注射組織膠0.5～1.0 ml(根據靜脈曲張嚴重程度決定組織膠的注射量)，最后注入聚桂醇注射液2～5 ml，注射完畢后輕壓幾秒，觀察穿刺點有無出血及曲張靜脈有無固化。重復此操作處理未固化及胃內剩余的曲張靜脈。食管靜脈曲張采用套扎治療，使用波士頓公司的七環套扎器，自齒狀線上方1～2 cm處開始自下而上螺旋式進行結扎，找到曲張靜脈并將其定位在視野中央，對曲張靜脈做持續的吸引，待曲張的靜脈被吸入套扎帽，可見紅色滿屏征，順時針轉動觸發手柄，將套扎圈放出，相鄰結扎點距離約2 cm左右。

1.3.3術后治療：術后繼續禁食1 d，之后由流質逐漸向半流質過渡，臥床休息，營養支持，繼續質子泵抑制劑和奧曲肽治療，隨訪期若無禁忌根據患者的情況予以普萘洛爾降低門靜脈壓力、抑酸、保肝、利尿等治療。

1.4療效評定標準：止血成功：患者治療72 h內，生命體征穩定，無嘔血表現，黑便逐漸成形轉黃。止血失敗：患者治療72 h內，血壓和心率發生波動，嘔血和便血仍然持續，在未輸血的情況下血紅蛋白下降30 g/L以上，對照組需行三腔二囊管壓迫止血治療，聯合治療組需再次進行內鏡下治療。早期再出血：出血控制后72 h～6周內出現活動性出血；遲發性再出血：出血控制6周后出現活動性出血。

1.5觀察指標：急診止血率(72 h)、早期再出血率(1個月)，遲發型再出血率(3個月)及病死率和繼發感染率。

1.6統計學方法： 采用 SPSS 21.0軟件進行數據處理。計數資料以率(%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組的急診止血成功率比較：對照組急診止血成功率為88.6%(39/44)，聯合治療組成功率達100%，對照組和藥物聯合內鏡治療組急診止血成功率比較，差異有統計學意義(χ2=5.301，P=0.021)。

2.2兩組的早期再出血率和遲發型再出血率及病死率比較：對照組早期再出血率及遲發型再出血率分別為13.64%、31.82%，聯合治療組分別為2.27%和2.27%，聯合治療組的早期和遲發再出血率較對照組均顯著降低，差異有統計學意義(P值分別為0.049，0.000)，3個月內對照組病死率為13.64%，而聯合治療組為0，差異有統計學意義(P=0.011)。見表1。

表1 兩組患者急診止血成功率，再出血率及病死率的比較[例(%)]

2.3兩組患者繼發感染率比較：對照組中6例患者繼發呼吸道感染，聯合治療組中9例患者繼發呼吸道感染，差異無統計學意義(χ2=0.723，P=0.395)。

3 討論

食管胃靜脈曲張破裂出血(EGVB)是肝硬化最常見最致命的并發癥，門靜脈高壓癥是EGVB發生的主要原因，門靜脈血流的受阻，在門脈血管及其屬支血管會形成側支循環，而食管胃靜脈是門脈最重要的側支，隨著門靜脈高壓癥的加重最終導致EGVB[5]。本研究結合藥物、組織膠、硬化劑、EVL各自治療的優勢，探討藥物輔助內鏡治療對Le,g型EGVB治療的有效性和安全性。

有研究顯示奧曲肽、生長抑素及特利加壓素在控制急性出血中，療效相當[6-7]，本研究對照組降低門靜脈壓力的藥物為奧曲肽，是生長抑素類似物，發現對照組急診止血成功率為88.64%，但藥物的缺點是無法長期維持給藥，對照組中相比聯合治療組患者的再出血率及病死率明顯增加，本研究采用藥物聯合改良三明治(硬化劑+組織膠+硬化劑)加EVL的治療方法，利用早期藥物較高的止血成功率的優點，出血穩定后，再行內鏡下的治療，以免術中出血及胃腔殘留血液影響操作視野，保證了內鏡下治療的安全和有效性。胃靜脈曲張比食管靜脈曲張更加粗大，組織膠可以快速封堵靜脈腔，以往采用碘油+組織膠+碘油的三明治夾心法治療胃靜脈曲張[8]，但這種方法容易引起異位栓塞。而硬化劑血管內注射可使得血管內皮破壞，形成血栓伴靜脈炎性反應，改良三明治法可以結合硬化劑和組織膠各自的優點使得曲張靜脈消失，再通過EVL的方法，使被套扎的食管曲張靜脈繼發成血栓，腐爛脫落形成潰瘍，從而治療Le,g型EGVB。

本研究所有入選患者術前均行腹部增強CT檢查排除胃腎分流和脾腎分流，因胃腎分流或脾腎分流多發生于胃底靜脈曲張患者，發生率為60%～85%，在該部位注射組織膠容易發生肺、腦、冠狀動脈等部位的異位栓塞，導致致命性的嚴重后果[9]，且組織膠推注速度越慢、劑量越大，發生異位栓塞的風險越高[10]。故本研究排除胃腎脾腎分流的患者，選擇Le,g型EGVB的患者，同時采用改良三明治法減少了組織膠的用量，在操作過程中，助手會快速注入組織膠，大大減少了異位栓塞的風險。區域性門脈高壓絕大多數是由胰腺疾病導致脾靜脈堵塞引起[11]，可表現出Le,g型EGVB，該疾病可以通過手術治療，故排除在外。本研究未發生異位栓塞的情況，無套扎后皮管脫落所致的大出血的病例，與嚴格完善術前檢查、評估手術適應證和禁忌證，同時與操作者的水平有關。EGVB通常出血量大且不易控制，病死率高達50%以上，再出血率可高達 60%以上[12-13]，本研究通過發現藥物輔助內鏡治療可顯著降低近期內患者的再出血率和病死率，但本研究病例數較少，隨訪時間不長，如果能擴大樣本量，延長隨訪時間，能得到Le,g型EGCB更可靠的臨床結果。

綜上所述，藥物輔助內鏡治療可以提高Le,g型EGCB的急診止血率，降低再出血率，降低病死率，是安全有效的治療方法。