多血流動力學參數在妊娠高血壓綜合征預測中的應用

武 建,張習梅，謝 毅,宋紅亮,楊 露

(1.山東第一醫科大學附屬肥城醫院,山東 肥城 271600;2.北京東華原醫療設備有限責任公司,北京 102200)

妊娠高血壓綜合征(Pregnancy Induced Hypertension syndrome,PIH，妊高征)是妊娠期特發及常見疾病，是指妊娠婦女血壓的異常增高。歐美國家人群發病率占孕婦的6%～10%。我國人群發病率與之相似，約為5.6%～9.4%。妊娠高血壓綜合征可顯著增加胎兒受限、胎盤早剝、彌散性血管內凝血、腦水腫、急性心力衰竭以及急性腎衰竭的風險，是不良妊娠結局的主要原因[1]。由于發病機制不清，臨床上往往在發病后采取被動對癥治療。為了早期識別該癥，盡早預防妊娠高血壓綜合征發生，研究假設早期的血流動力學參數指標檢測可預測妊娠高血壓綜合征的發病風險。對在我院定期檢查的孕婦進行血流動力學參數檢測，并根據長期臨床經驗設定各參數的截斷值，從而分析并評估妊高征的發病風險，隨訪至分娩后，確認妊高征的發病情況，現將有關資料分析報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2019年10月～2020年2月在山東第一醫科大學附屬肥城醫院行產前檢查的妊娠婦女488例。所有入組對象妊娠前無心、肝、腎及高血壓等疾病。

1.2研究方法

1.2.1血流動力學參數檢測：使用動脈硬化檢測儀(DAS-1000,北京東華原)對孕婦的血流動力學參數進行檢測，隨即將孕婦的姓名、年齡、孕周等基礎信息及血流動力學參數記錄于隨訪報告中。檢測注意：孕婦進食2 h后方可進行檢測。檢測前，休息15～20 min，情緒穩定后再做檢測；禁止做出引起血壓變化的活動，如情緒激動、來回走動等；取下孕婦隨身佩戴的戒指、手鏈、手表等金屬物品；檢測時，身體和手保持放松狀態；禁止移動及講話，同時呼吸保持平穩。

1.2.2妊高征發病風險預測：選擇患者兩上肢的平均動脈壓(MAP)、脈搏波傳導速度(PWV)及外周阻力(SVR)為風險判斷參數。根據以往檢測結果，對以上風險參數進行截點分割。其中MAP<90 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)為正常，90 mm Hg≤MAP≤95 mm Hg為臨界，MAP>95為異常；PWV<12.5 m/s為正常，12.5 m/s≤PWV≤13.0 m/s為臨界，PWV>13.0 m/s為異常,同時當孕婦年齡>35周歲時，13.5 m/s≤PWV≤14 m/s為異常；SVR<0.95 mm Hg/(s·ml)為正常，0.95 mm Hg/(s·ml)≤SVR≤1.0 mm Hg/(s·ml)為臨界，SVR>1.0 mm Hg/(s·ml)則為異常。

綜合以上指標，確認妊高征發病風險：①陽性：以上三個參數中至少兩個參數異常；或MAP異常，PWV與SVR中任一參數臨界；或MAP處于臨界狀態，而PWV與SVR中任一參數為異常；②中等：三個參數中任一參數為異常或臨界；③陰性：三個參數均在正常范圍內。

1.2.3試驗分組：根據風險預測結果，將預測發病風險為陽性及中等的病例作為分組樣本，從該樣本中隨機抽取1/4作為本次研究的觀察組，3/4作為干預組。①觀察組僅給予一般臨床指導，如孕婦取左側臥位、低鹽飲食、定期監測血壓、食新鮮水果與蔬菜等措施；②干預組除給予與觀察組相同臨床指導外，每天口服適量鈣片及Vit C與Vit E。

1.2.4妊高征確診標準：參照妊娠期高血壓疾病的早期識別[2]。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則。

2 結果

2.1不同風險等級各血流動力學參數比較:在隨訪的488例中，均采用三項血流動力學參數進行妊高征預測，預測結果中妊高征發病風險陽性及中等共計114例，平均年齡為(31.67±5.12)歲，檢測時孕周為(28.24±4.44)周，左側MAP為(92.88±8.71)mm Hg、PWV為(12.04±1.47)m/s，右側MAP為(92.17±11.30)mm Hg、PWV為(12.14±1.64)m/s，SVR為(1.00±0.17)mm Hg/(s·ml)。中等風險62例，陽性52例，兩風險等級的血流動力學參數差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 預測中等與陽性中血流動力學指標參數比較

2.2干預組與觀察組各血流動力學參數比較：從114例中隨機抽取28例作為觀察組，其余86例作為干預組，干預組與觀察組間血流動力學參數均差異無統計學意義(P>0.05)，說明分組具有可比性。見表2。

表2 兩組中血流動力學指標參數比較

2.3不同風險等級妊高征發病情況及血流動力學比較分析：預測陽性最終發展為妊娠高血壓綜合征的共34例，發生率為65.4%；預測中等最終發展為妊娠高血壓綜合征的共16例，發生率為25.8%，兩風險等級中妊高征發生率差異具有統計學意義(P<0.05)。隨訪病例中，最終確診為妊高征與非妊高征患者除SVR差異無統計學意義(P>0.05)外，其余參數均差異具有統計學意義(P<0.05)。預測陽性與中等的患者血流動力學參數差異具有統計學意義(P<0.01)。預測陽性患者中，確診妊高征與非妊高征患者左上肢MAP差異具有統計學意義(χ2=5.35,P=0.02) ，其余參數均差異無統計學意義(P>0.05)；預測中等患者中確診妊高征與非妊高征血流動力學參數差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同風險等級妊高征發病情況

2.4兩組妊娠高血壓綜合征發病情況比較：干預組中臨床確診妊高征患者共37例，發病率為43.0%；觀察組中臨床確診妊高征患者共13例，發病率為46.4%，差異無統計學意義(χ2=0.01,P=0.91)。而干預組與觀察組中確診妊高征患者僅左側PWV參數差異具有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組妊娠高血壓綜合征發病情況及血流動力學指標比較

3 討論

妊娠高血壓綜合征是妊娠與血壓升高并存的一組疾病，病理、生理變化主要表現為全身的小動脈以及冠狀動脈發生痙攣，胎盤缺血及內皮損傷[3]。在全身小血管發生痙攣時，血管壁的滲透性會增加，同時血液濃縮，血管緊張素—腎素—醛固酮的系統平衡會出現失調，并引起孕婦體內水鈉潴留，導致血容量增加，周圍血管的阻力增加，因此呈現外周阻力增大[4]。而胎盤缺血的關鍵是滋養葉細胞缺血，滋養葉細胞缺血與早孕期子宮胎盤血管床發育受阻有關，在發生妊娠高血壓綜合征時，滋養葉細胞在血管床發育過程中的浸潤及胚泡的種植較淺，螺旋動脈的生理變化僅限于蛻膜層內部分血管，因而導致胎盤缺血。同時內皮損傷后，局部或形成急性粥樣壞死，子宮胎盤血管表現為廣泛的內皮細胞腫脹，內皮下纖維素沉積。而由于前期的子宮螺旋動脈的生理變化不完善使血管腔無法擴大，進而使得阻力增加，血流量減少，內皮細胞腫脹使血管腔狹窄，血流速度受阻[5]。由于目前妊高征的病因及發病機制尚不明確，對妊高征的預測多主張聯合多項指標綜合評估。我們目前的工作就是研究血流動力學參數前期改變對于妊高征的預測價值，同時通過干預措施去發現這些血流動力學參數的改變，進而評估干預的有效性。

由此可見 ，平均動脈壓、外周阻力、脈搏波傳導速度聯合預測妊高征具有較大的潛在臨床價值，前瞻性的檢測這些參數可有助于預測妊娠期高血壓綜合征的發生與發展，從而更早、更準確的為臨床醫生提供有效信息，盡早對妊娠婦女進行不同程度的干預，減少不良妊娠結局的發生，降低孕產婦及圍生兒的病死率。而深入研究血流動力學改變與妊高征的關系，尋找更為準確的截斷值，為臨床醫生提供更有價值的參考；同時尋找血流動力學變化與干預效果之間的關系，從而通過監測血流動力學變化改變適宜干預措施，以期達到更好的干預效果將是下一步研究的主要內容。