醫學畢業生臨床實習與自身未來規劃矛盾性的分析研究

周婧雯，丁泓帆，馬 鋒，劉學民，呂 毅，張谞豐

(西安交通大學：A.第一附屬醫院肝膽外科; B.精準外科與再生醫學國家地方聯合工程中心,陜西 西安 710061)

目前我國醫學教育的主要模式為“5+3+X”[1-2]。自2015年起我國全面推行“5+3”一體化臨床醫學人才培養模式[3]，該模式形成的考研熱對臨床實習環節帶來了極大沖擊，嚴重降低了臨床實習的質量。近年來隨著就業壓力增高，以及目前就業整體高學歷要求，進一步導致了臨床實習在學生心目中重要性的下降，實習整體質量和參與度下滑更加嚴重，有逐漸走向形式化的趨勢[4-6]。臨床實習是醫學本科教育中的最后一個環節, 是醫學生向臨床醫生轉變的關鍵時期[7]。因此如何針對實習生所面臨的現實狀況，最大程度合理解決實習與學生個人規劃間的矛盾，提高臨床實習質量與參與度，是一個十分緊急而又關鍵的問題。針對這一問題，筆者對于西安交通大學2016級醫學畢業生進行問卷調查，以期能針對這一問題提出有效建議。

1 材料與方法

1.1 研究對象

在2021年2月5日至2021年3月15日對西安交通大學2016級醫學專業學生。納入標準：擁有西安交通大學學籍的2016級醫學專業學生。

1.2 方法

通過閱讀相關文獻并結合實際情況制定調查問卷，問卷內容包括調查對象的基本情況、個人未來規劃、實習與個人規劃間的矛盾及權衡。為了避免重復填寫，通過網絡平臺以電子問卷的形式發布調查問卷，技術上設定一個IP地址僅能填寫一份問卷；并限定問卷必須完整填寫方能計為有效問卷。

1.3 統計分析

根據研究要求，對回收的有效問卷進行歸納整理，使用SPSS 25.0統計軟件進行數據處理。對于計數資料用構成比進行統計描述，χ2檢驗進行統計推斷；對于等級資料比較進行wilcoxon檢驗。P<0.05表示具有統計學差異。

2 結果

2.1 調查樣本基本信息

本次調查通過網絡平臺發布電子版調查問卷，共收獲有效問卷73份，其中男生27人(37.0%)，女生46人(63.0%)。專業分布中，臨床醫學專業54人(74.0%)，包括臨床醫學五年制38人(52.0%)，臨床醫學“5+3”規培15人(20.6%)，醫學八年制1人(1.4%)，非臨床醫學專業19人(26.0%)。

2.2 實習與個人未來規劃相關分析

在被調查的73人中，有70人(95.9%)在畢業后有繼續深造意向。但男女性別在是否繼續深造這一問題上并未表現出明顯的統計學差異(P=1.000)。在所有的受調查者中，有64人(87.7%)表示臨床實習對自身未來規劃產生了不同程度的影響，9人(12.3%)表示無影響。在表示存在影響的64人中，認為產生正向影響的有17(26.6%)人；表示產生負面影響的有47(73.4%)人。男女性在實習對個人規劃產生影響類型的比較中無明顯差異(P=0.541)。進一步針對不同類型影響產生的原因進行分析，在產生正向影響方面，對于理論知識的強化、對于臨床操作的提高以及臨床思維能力的培養等各方面原因所占比例基本相同；在產生負面影響方面，主要原因為實習工作安排與考研產生沖突以及實習擠占了復習時間和精力(見表1)。

表1 不同性別對實習與未來規劃關系的看法情況

2.3 實習與個人未來規劃矛盾處理情況的相關分析

對于如何兼顧臨床實習與個人未來的規劃的調查結果顯示，在被調查者中，88.9%的男生及91.3%的女生愿意在實習與個人規劃產生矛盾時放棄實習，共計66人，達到了總調查人數的90.4%。不同性別在這一問題的選擇結果經統計學檢查發現無統計學差異。筆者進一步就關于實習質量影響因素進行調查，結果顯示實習過程中醫療活動的參與程度是最主要因素，有58人(28.4%)選擇該選項，帶教教師的專業素養及教學熱情位居第二，占比27.2%(見表2)。

表2 不同性別對兼顧實習與個人規劃的選擇及實習質量的認識情況

3 討論

3.1 醫學畢業生臨床實習與個人深造規劃沖突明顯

面對當前醫學高速發展的整體趨勢以及醫院錄取門檻普遍提升的現實狀況，基于自我能力提升以及增強就業競爭力等多方面的需求，在畢業后都選擇進一步深造已成為當前醫學類畢業生的主流選擇。本研究中絕大部分(95.9%)本科畢業生在畢業后有繼續深造意向。而針對臨床實習與畢業深造計劃沖突的問題，大部分學生(87.7%)表示臨床實習對自身未來規劃產生了不同程度的影響，且以負面影響為主(73.4%)。在產生負面影響方面，主要原因為實習工作安排與考研產生沖突以及實習擠占了復習時間和精力。目前我國的研究生入學考試定于每年12月，各個學校的實習開始時間略有不同，但基本集中于本科階段的最后一年，考研初試時間基本處于臨床實習的中期階段，筆試前學生復習備考的時間將至少與近一半的實習安排產生沖突。短期內全國性考試幾乎不可能更改時間，因此臨床實習與學生復習備考的矛盾將長期存在。

本研究中對于如何兼顧臨床實習與個人未來的規劃的調查結果顯示，88.9%的男生及91.3%的女生愿意在實習與個人規劃產生矛盾時放棄實習。學生在實習中參與度不高，一方面與實習安排與考研復習的時間沖突有關，同時也有相當一部分原因是當前實習工作本身存在一定缺陷。通過對影響實習質量因素的調查，可以看出學生對于實習過程中醫療活動的參與度、帶教教師的專業素質及帶教熱情較為看重，這也正是當前實習過程中需要改進的部分。

3.2 學生臨床實習參與度不高原因分析

帶教教師是醫學生進入臨床生涯中最先接觸到的醫務工作者，其素質的高低直接影響到學生的培養質量和職業道德[8]。在教學醫院中醫生多數都承擔著醫教研三方面的工作，工作強度很大，很難保證有足夠的熱情投入到實習帶教中；同時多數帶教教師沒有進行過系統的教學方法等知識的培訓，往往會出現教師專業素養不能有效輸出表達，導致學生接受困難的局面，這使得實習學生的實習收獲常常大打折扣。

醫學作為一門實踐性極強的學科，臨床實習無疑是醫學教育中最重要、最關鍵的環節之一[9]。切實參與到醫療活動中會給參與實習的學生帶來極大的自我認同感，對與激發學生的實習熱情以及提高對實習的重視程度大有益處。然而隨著患者的維權及自我保護意識日益增強, 很多患者不愿接受學生的實踐練習, 而尊重病人的選擇權是醫院日常醫療中的基本要求[10]，這就對學生在實習中的參與度產生了極大限制，導致學生無法充分參與到實習活動中。此外，目前我國對于實習生在醫療活動中的責任劃定較為模糊，這也進一步壓縮了實習是學生的實際工作空間。

以上諸多方面的原因共同導致學生在實習過程中參與度不高、收獲有限，導致在面對臨床實習與個人深造規劃之間較難以調和的矛盾時，90%以上的學生選擇犧牲臨床實習。但事實上，由于學分要求、畢業要求等具體限制，學生往往不會完全脫產全心全意備戰考研，往往導致是實習與考研均沒有取得滿意的結果。

3.3 增進學生臨床實習熱情的若干舉措

針對目前臨床實習與學生個人規劃的矛盾，筆者認為可采取的解決策略包括：①調整課程設置，錯峰實習。臨床實習、考研和就業三者處于同一個時間段[11]，這一沖突是當前實習與學生個人規劃之間最顯著的一點。針對這一問題目前國內已有醫學院開始嘗試進行實習時間節點改革的教學模式，即前三年就完成了基本上所有的醫學課程，大四就踏入醫院進行規范化實習，大五回校準備考研的準備工作[12]。通過對課程設置的調整，可以減輕實習與備考在時間上的沖突，使得學生在大五時有更加充足的備考時間，有助于考研成功率的增加；同時由于大四備考壓力較輕，學生更能夠全身心地投入臨床實習中，有助于提高學生的實習參與度和實習質量。②加強師資力量培訓，激發帶教教師的熱情。目前本校的教學醫院已經有一套相對完善的教學質量評價體系，對于教學工作的數量及質量進行量化考核，作為其在晉升時的考核指標之一。但目前對于教學工作的評價主要集中于理論課教學以及教學項目、教學論文等，對于臨床實習帶教的評價和考核仍有所欠缺。因此可以考慮定期對臨床醫生進行教學知識的培訓，提升教師的教學水平，盡量避免由于教學方法的選擇不當，導致出現教師的高專業素質-學生的低學習體驗的局面。③嘗試在分類管理的模式為學生考研提供幫助。在進入臨床實習前可以對學生的個人規劃進行一定的調查，根據其不同的意向，在保證完成教學目標的基礎上實行分類管理[13]。目前學校安排的實習計劃中學生所需輪轉的均為臨床重要科室，基本涵蓋了考研涉及的重點疾病，所以帶教教師能有意識地在平時的查房、講座中將病人實際情況與考研的知識點相結合，使學生真正在實習中加深對于知識點的印象，起到復習作用，很大程度上提高學生對于臨床實習的重視程度，保證實習效果。④逐步推進“以學生為中心的”的實習模式。在目前醫學教育的實踐模式中，臨床醫生與實習同學的關系類似與師傅與學徒的關系，學生以觀察為主，工作的主體仍為臨床醫生。這使得學生對于自我的身份認知很難轉變到實習醫生的角度，從思想上仍將實習看作是大學課程的一部分，不能將其與治病救人的醫療工作畫上等號。推進“以學生為中心的實習”，讓學生真正參與到臨床工作中，改變其長期的“旁觀者”身份，使其真正在實習中體會到作為醫生的責任感和成就感，期待從思想層面上改觀其對實習的認識。

3.4 結論

臨床實習是醫學教育不可或缺的重要環節，繼續深造實現個人規劃是當前形勢下醫學畢業生的關鍵選擇。努力探索新的適應當前形勢的實習模式，化解實習與考研之間矛盾，是醫學人才培養的重要訴求和努力方向。