臨床醫學教學中應用“循規‘導’矩，破立有道”理念的實踐效果和啟示

馮亞非，雷 偉，王天吉，胡曉帆，王德盛，梁 蓉，劉魯偉，田 晶，黃亞渝

(1.空軍軍醫大學第一附屬醫院外科學教研室，陜西 西安 710032；2.空軍軍醫大學第一附屬醫院內科學教研室，陜西 西安 710032；3.空軍軍醫大學政治教研室，陜西 西安 710032)

臨床醫學是自然科學和社會科學交叉滲透融合的科學，知識涉及范圍廣，理解難度大，因此臨床醫學課程難教、難學、難以掌握[1-2]。傳統的臨床醫學授課方式存在三種現象：一是照本宣科，完全照搬教材，缺乏提煉總結；二是天馬行空，脫離教學對象，授課內容華而不實；三是千篇一律，只講醫學知識，缺少學科交叉和思維啟迪，導致學生學習積極性和獨立思考能力嚴重不足。為了解決這些問題，國內醫學院校引入多種教學模式，例如案例式教學(CBL)、問題式教學(PBL)、翻轉課堂等，希望達到“以病例為先導,以問題為基礎；以學生為主體,以教師為主導”的課堂效果[3-5]。此類教學方法起源于歐美大學課堂，但在具體實施過程中，由于中國課堂存在學生人數多、課程安排緊、考核仍以終結性考試為主等問題，實施過程容易流于形式[6]。

針對傳統教學中存在的問題，我們提出了“循規‘導’矩，破立有道”的教學理念。首先要“破”—突破模式束縛，破而后立。毛澤東在1966年曾提出“破字當頭，立在其中”，破要破之有據，立要立之有道。而要實現破和立的“道”，就必須要做到“循規‘導’矩”，即在遵循臨床醫學教學內在規律的基礎上重構教學設計。本研究結合我國臨床醫學教學特點，總結我院多年來臨床教學中的經驗和體會，以“破立有道”為基本理念，以“循規‘導’矩”為實踐策略，提出了臨床課中如何更好地裁剪教學內容，優化案例設計、凝練問題提出的教學設計新思路。可以概括為ABCDE模式：①Audience教學對象—講給誰；②Building搭建框架—怎么講；③Content教學內容—講什么；④Driving教學方法手段—如何駕馭課堂；⑤Effect教學目標—什么效果。

1 Audience 針對教學對象----有的放矢

常見疾病的講解無外乎包括定義、機制、診斷、治療、預防五部分，但是教學對象的認知程度和專業水平不同，講解內容要有輕重之別，講解方式也要相應調整[7]。本科臨床課的教學對象主要是臨床及臨床相關專業的本科生，學生剛剛完成基礎課和橋梁課的學習進入到臨床課中，具備基礎醫學知識和輔助診斷知識，但是缺乏臨床經驗和臨床思維能力，知識結構不完整，有的呈碎片化。作為教師備課時首先要明確教學對象是學生而不是醫生，課堂授課是講課而不是講座，要破除臨床醫生的慣性思維，遵循學生的認知規律，復合學生的知識儲備，避免出現身份混淆和知識錯位(圖1)。做到授課內容深淺適宜，重在傳遞基本知識，培養臨床思維和整體觀念，切勿講授太多高深復雜的專業知識。以“斷肢再植”為例，在該疾病所涉及的現場急救、斷肢保存、術前評估、手術再植和術后觀察五部分內容中，臨床醫生最為關注的是手術再植的方法和技巧；而對于本科學生來說，在現有的知識儲備和學習階段下，精細、高級的手術方法并不是需要掌握的重點內容，而現場急救原則、斷肢的運輸和保存方法才是本堂課的重點。忽略這一點就容易在課堂上“厚此薄彼”，出現授課知識與教學對象的“錯位”，導致重手術炫技、輕基本知識，結果本末倒置。因此，臨床醫生需要打破慣性思維，擺脫自己所熟悉的臨床講座套路，根據教學對象的層次調整授課重心，思考適宜的教學設計和手段，幫助學員掌握臨床基本功，培養臨床邏輯思維能力。

圖1 臨床醫學人才培養過程中的專業知識需求

2 Building 整體教學設計----前呼后應

教學設計是一堂課的靈魂，是授課的核心，它決定了課堂講授的思路是否清晰，邏輯是否合理。通常臨床課教師在實踐中積累了豐富、真實、鮮活的病例，并喜歡將其作為案例應用到授課中。但如何在教材框架的基礎上，又不拘泥于教材限制，將這些案例恰如其分的與授課內容進行整合和設計呢？案例的應用要做到貫穿授課始終，前呼后應，這樣不僅使授課沿一條主線展開，而且將臨床思維融入專業知識中；同時也能將人文關懷不失時機地體現在疾病診治過程中。我們將其概括為“糖葫蘆”理論：就像一根竹簽上串聯的多個大小不一的糖葫蘆，案例是主線，問題是牽引，內容是實質。以“疲勞骨折”一課為例：我們選擇一名參加閱兵訓練的戰士發生疲勞骨折的典型案例，以他“就診-誤診-再就診-再誤診-病情加重”一波三折的就診經過為主線貫穿授課始終；將此案例中設計的疲勞骨折診療的五個關鍵問題，包括定義、機制、診斷、治療和預防五個內容，緊緊地圍繞這個病例，步步深入，層層展開。在設計思路中，首先化整為零，將疾病分解為多個問題，在逐一回答這些問題的過程中，展示疾病的主要知識要點。各部分之間層次清晰，重點突出，利于學生在已有知識的基礎上對新知識的理解、記憶和思考。如下圖所示，一波三折的診療經過是故事主線，開頭有拋出，結尾有交代。沿著主線可以“順藤摸瓜”，采摘到每顆果實，這樣才能做到緊緊圍繞案例主線，有頭有尾，前后呼應，確保授課過程分而不散，最后學生自己能將所有的知識點串聯成一個整體(圖2)。需要強調的是，在實際運用中要將病例的主線作用貫徹始終，真正做到前后呼應，切忌出現案例和授課內容“兩張皮”、各行其道、完全割裂的情況。

圖2 “前呼后應”教學設計理念示意圖

3 Content 針對教學內容----精心取舍

一種疾病涉及的知識層面很多，從基礎到臨床；知識內容很廣，從解剖、病理、生理到診斷治療，如何在有限的時間內幫助學生更好地抓住疾病的本質，理解重點和難點？這就要求教師在教學設計時破除傳統授課中千篇一律、平均分配的大鍋飯思維，對內容精心取舍，適當剪裁，做到一般知識精煉講，重點知識突出講，難點知識通俗講。以“頸椎病”一課為例，要詳細講診斷，通俗講機制，精煉講手術。為了突出重點內容頸椎病的診斷，我們引入證據鏈理論。證據鏈是一個法律術語，指一系列客觀事實與物件構成的證明鏈條，可以相互驗證，排除其他。針對頸椎病診斷中頸肩痛、上肢放射性麻痛和四肢僵硬步態不穩三種不同的臨床表現，我們篩選了三個典型病例。這三個病例既有共性(頸肩痛)，也有個性(放射痛或步態不穩)，都像是頸椎病，但又各不相同。通過這種對比的方式來突出授課重點。在課堂上將三名患者的癥狀、體征和影像學特點進行反復的比較剖析，最后得出三者診斷分別是軟組織勞損、神經根型頸椎病、脊髓型頸椎病。在分析過程中向學生反復強調頸椎病的診斷要點，只有癥狀、查體和輔助檢查三位一體形成閉環的證據鏈，才能做出一個正確的頸椎病診斷(圖3)，三者可以相互補充、相互印證，但是不能相互替代。用這種反復突出、重復強調的方式加深學生對重點內容的記憶和難點內容的理解。總結起來，精心取舍的過程就是重點化繁為簡，梳理歸納；難點通俗易懂，深入淺出；注意知識留白，啟迪思考。

圖3 “證據鏈”式診斷要點講解示意圖(神經根型頸椎病)

4 Driving 教學方法手段----深入淺出

一堂課的重點內容要突出，難點內容要講透，做到準確清晰，形象直觀，舉一反三，通俗易懂。其核心在于深入淺出，摒棄課堂上一講到底的單調授課方式，設計合理的教學手段，幫助學生由以往的全憑想象，轉變成化抽象為形象。

現實影像資料：以“火線救治原則和技術”一課為例，這部分內容屬于野戰外科學總論部分，內容相對單調抽象。而且學生從未經過臨床急救或戰場救治培訓，單純講理論很難理解。我們針對每一個戰救原則和關鍵技術，挑選并精心設計與之相對應的影像資料或真實戰爭案例，在課堂上采取共同分析和現場研討混合交叉的模式，在與學員互動的過程中，針對影像中的問題進行分析、解決，最終總結出戰救原則和技術要點。

引入哲學觀點：以“疲勞骨折”一課的難點內容----發病機制為例，其中包含學生非常熟悉的兩個哲學觀點：內外因關系、量變到質變。作為內因，第二跖骨突出細長的解剖學特點導致走路時應力集中，同時行軍訓練時長時間、超負荷、高頻次的動作特點是其外因；在內外因相互作用之下，起初發生無法代償的骨小梁斷裂，這是量變，隨著程度加重，骨皮質發生斷裂，產生質變，這兩個哲學觀點解釋了疲勞骨折的損傷過程和發生機制。讓學生不僅知其然，而且知其所以然。

善用類比方法：針對“腰椎間盤突出癥”一課，難點內容是下肢放射痛的機制。我們聯想到中學物理講到電線短路現象時會出現異常放電，導致其支配區域出現故障，這與神經根受到炎性刺激出現遠端放射痛極為類似。又比如“超聲成像原理”一課中，以一副中國傳統水墨畫巧妙類比成像原理，以“白山”比喻超聲上顯示為白色的致密組織(骨骼、血管壁、包膜)，“黑水”比喻均一的體液，“ 灰樹”比喻疏松的軟組織。將難點知識點換個熟悉的領域進行了生動形象的類比，把看不到摸不著的病理機制與生活中常見的現象或物品聯系起來，由彼及此，便于理解。

豐富教學模具：“銀屑病”的授課中，臨床表現是本節課的重點內容，僅靠圖片很難展示銀屑病的查體特點。教師使用文身貼紙和蠟滴在自己前臂皮膚上巧妙的設計制作了銀屑病模型，在課堂上現場展示皮損特點，并讓學生動手進行刮片操作。學生在動眼、動手、動腦的過程中體會銀屑病“一白二紅”的典型特征。不僅掌握操作要點，抓住臨床特征，同時學會鑒別診斷，形象直觀深刻。

5 Effect教學實施效果----實時反饋

一堂效果令人滿意的臨床課要求學生的抬頭率超過95.0%。前期調查結果顯示：空軍軍醫大學2019年學習臨床課的120名臨床醫學專業學生的平均抬頭率為97.3%。用于考察教學實施效果的四個指標顯示(表1)：絕大部分學生認為授課內容與已有的知識儲備相適應(96.7%)；知識點安排詳略得當(94.2%)；病例的運用在課堂中起到了引導作用，利于對重要知識點的掌握和記憶(97.5%)；課堂采取豐富多樣、形象直觀的教學手段，有助于加深對難點內容的理解(90.8%)。采用該教學設計理念不僅顯著提升了學生對課堂知識的理解掌握，還充分調動了學生的學習積極性和課堂參與度,培養了臨床邏輯思維能力和分析判斷能力。

表1 西京醫院2019年度120名學生對臨床課程的總體評價[n(%)]

同時，該教學設計理念在本院校的教師能力培養中得到積極的應用推廣，并且收效顯著，先后有23名教員在全國青年教師教學基本功大賽、原總后教學標兵評選、空軍“育鷹尖兵”等國家及軍隊級教學比武和授課大賽上屢獲佳績。文中提及的“銀屑病”“疲勞骨折”“超聲成像原理”等授課內容獲獎，從不同層面體現了“循規‘導’矩，破立有道”的教學理念(表2)。該理論在多年來的臨床教學實踐中逐漸成熟并被廣泛接受。在這一過程中不僅為我校培養了優秀骨干教師，同時顯著提升了我校教師的整體教學水平。

表2 空軍軍醫大學獲獎臨床課程采用的教學設計理念

總而言之，臨床醫學課要取得滿意的授課效果，需要達到四個要求：注重臨床實踐，目標學以致用；培養哲學思維，符合認知規律；加強人文修養，提升職業素質；體現知識更新，鼓勵探索創新。整體的教學設計和實施過程就像是拍攝一部影片：采、編、導、演、評缺一不可，教師自始至終，負責到底，扮演著各種角色[8]。在此過程中，“循規‘導’矩”是策略：既要遵循臨床醫學教學的基本規律，又要擅長重組教學資料，即“導”這一教學設計過程。“破立有道”是理念：破是從純醫轉化為醫工、醫理、醫文融合的拓圍，體現當代“新醫科”教育理念[9]；立是真正揉碎教材后重新設計的創新，是理念與教法的重構。“循規‘導’矩”和“破立有道”是醫學教育與生俱來的DNA，是臨床醫學教學設計的靈魂，也是講好一堂臨床醫學課的關鍵所在。