外航航班典型事件風險防控分析

□ 民航西北地區管理局 王永剛/文

民用航空器在運行階段或機場活動區內，若發生影響安全的情況，即形成了民用航空安全信息中的事件信息。從筆者所在單位掌握的數據來看，2020年，偏離指令高度、偏離進/離場程序、偏航事件這三類偏離空管指令事件成為外航航班發生頻率較高的典型事件。

嚴格按照空管指令運行是航班安全運行的重要基礎。這些外航典型事件雖未造成嚴重后果，但是對指令偏離所帶來的隱患還是不容忽視的。安全隱患零容忍，對這些事件進行風險管控，降低事件發生概率，是整個民航行業風險管控的重要一環。為持續做好安全運行工作，深化和鞏固行業治理效果，外航運營人需要做好航班在我國運行期間各環節的管控，通過對事件的系統性分析來管控風險，通過落實好自身責任來預防風險。外航監察員則應發揮好監管作用，做好數據分析與趨勢預判，通過安全信息共享、重點風險提示來從監管角度服務外航，并依據規章、依據行業風險點對外航進行重點明確的精準監管。

外航典型事件發生原因分析

2018年，民航局下大力氣狠抓“五防”工作（防飛錯高度、防飛錯進/離港程序、防飛錯航路/航線、防地面滑錯路線、防通信失去聯系），對此類偏離空管指令事件開展了深入、系統的專項整治，在全行業進行了源頭治理。通過硬件升級、程序優化、從業人員技能提升，“五防”事件的發生率有了明顯下降。

得益于整體運行環境改善，外航航班典型事件發生的總量也得到了有效控制。在這樣的背景下，從對外航監管與服務角度去分析外航航班典型事件產生原因，就應在堅持系統分析的前提下，側重對外航運營人內部因素的分析。這更利于明確外航監管與外航運營人的工作重點。從對這16起事件的追蹤分析看，主要原因有以下四方面：

1.機組原因。由于機組操作失誤導致偏離空管指令，直接原因表現為計劃航路輸入錯誤、高度表撥定值設置錯誤、爬升高度設定錯誤、公英制單位換算錯誤、進/離場程序選擇錯誤、斷開自動駕駛后手動操作失誤、未能及時接收空管指令等。由這些具體原因導致的偏離空管指令事件都是孤立的、離散的。這也就進一步表明總體態勢的平穩可控，事件總數下降后樣本數量降低，只有孤立的偶發事件存在。在根源上，這些失誤產生的原因可以歸結為：標準飛行程序執行不到位，產生操作失誤；非英語國家機組對空管指令理解不準確，關鍵指令抄收、復誦不規范；未執行交叉檢查，在差錯管理環節形成漏洞；機組在發覺偏離指令后的處置時間延長，導致偏離程度增加。

2.簽派原因。簽派人員發送了錯誤的飛行計劃導致計劃航路與批復航路不一致。2020年1月，某外航偏航事件發生的直接原因就是簽派人員在制作飛行計劃時錯誤的將定期航班航路數據錄入成當日臨時包機的航路。機組在通過空管指令得知偏航后立即報告公司簽派，通過ACARS（飛機通信尋址與報告系統）接收了正確的飛行計劃，在處理過程中偏離指定航路最遠距離達40公里。通過對這個事件深入分析，我們發現除航路本身具有復雜性外，疫情期間航班運行量減少、人員技能生疏也是一個不容忽視的因素。

3.天氣原因。由于繞飛天氣、顛簸等導致偏離空管指令。其中比較明顯的是由于顛簸原因偏離指令高度。

4.其他原因。事件調查中還發現了一定程度的設備原因等其他原因，比如有外航機組反應頻率背景噪音大、進近程序中有其他高度限制等因素。

防控措施探討

從事件發生的直接原因來看，機組操作失誤發生的原因相對復雜，成為目前對這些典型事件進行進一步風險管控工作中的探討重點。對后三種原因而言，我們也可以從程序入手，對重點工作環節進行管控。

1.嚴格按照公司手冊實施運行。參考民航局偏離空管指令專項整治行動的經驗，加強飛行作風建設、嚴格遵循標準操作程序是減少機組操作失誤的有力抓手。這項工作對應到按CCAR-129部運行的外航運營人，就應從審視外航航班的運行是否與公司手冊相符這一視角入手。機組訓練大綱是否得到嚴格的執行？巡航階段機長離開駕駛艙后調定高度未進行交叉檢查是否符合公司程序？機組未能有效回復空管指令是否有非英語國家的語言因素、是否滿足本崗位的能力要求？這些問題，歸根結底是有沒有認真執行程序的問題。機組的情景意識、良好的機組資源管理能力、嫻熟的崗位技能、認真的工作態度都是在嚴格執行手冊標準的過程中日復一日形成的。只有從程序上完善，并嚴格按手冊要求執行才能減少下意識失誤的概率。

2.加強對重點工作環節的管控。對簽派、飛行等重點工作環節、關鍵環節，外航公司從業人員要從落實自身崗位職責角度加強管控。簽派人員在制作飛行計劃時要注意加強航路數據比對工作，同時要強化自身的運行支持作用，在航行情報講解等環節與機組協同做好飛行前準備工作、季節性風險研判與防控工作。外航公司應關注簽派、飛行等崗位人員的身心健康狀況和履職情況，避免疫情期間因人員技能生疏或生理不適導致履職能力衰減。

進一步提升外航監管效果的建議

外航監管工作既要依據規章嚴格監管，又要理解到外航工作人員由于跨文化交流在信息獲取、政策理解方面存在的難題，進行寓服務于監管、高質量監管即最好服務的監管。

1.用好監管數據，及時發布安全提示。外航監察員要用好監管資源，關注安全信息系統、運行態勢系統中的數據、信息，關注行業態勢。對全行業數據中體現出的風險點或傾向性問題要主動反饋、及時分析，根據適用情況向外航運營人發布安全提示，而不是僅利用外航監管平臺的信息、僅關注外航相關事件。外航監察員要注意合理運用同行間先進的監管經驗和各個專項治理行動中的有效措施，積極主動進行篩查匹配，結合監管需求向外航提出行之有效的建議。如民航西北管理局已經啟動安全信息系統的日常篩查工作，每日登陸查詢其中的行業信息，對包含國內運營人、機場等單位產生的安全信息進行分析歸類，并針對復雜航路、季節性風險研判、機場保障能力等風險點向主管外航公司下發了三期安全提示。通過及時傳遞安全信息、督促提醒制定預案強化了外航運營人對行業風險的防控能力。

2.發揮專業特長，促進行業信息交流。外航監察員中有一定比例的飛行員，在監管過程中應注重發揮這種專業優勢，促進行業信息交流。一方面是發揮飛行業務優勢，將自身在飛行中碰到的典型問題在同行間交流探討，收集更多的行業信息，集思廣益，為行業發展提出建議。另一方面是發揮監察員優勢，對外航典型事件暴露的問題進行多角度分析，并利用監察員平臺在民航相關單位中尋求改善、解決之道。比如在調查中發現的更換進近程序后沒時間執行交叉檢查的問題、進近程序中兩個導航點間航路過于相似的問題、過某導航點后航路復雜的問題，這些問題可能既是一個飛行員感同身受的問題，又是一名民航監察員需要多角度推動促進程序進一步優化的問題。外航監察員就要發揮自身專業優勢，積極推動信息交流和問題解決。

3.嚴格進行監管，合理傳導安全壓力。對外航公司出現的典型事件要及時跟進調查。一方面利于查清事實，避免事件再次發生，另一方面也是及時向外航公司傳導安全壓力。對按CCAR-129部運行的外航運營人，依據發生事件的嚴重程度采取措施，比如根據運行評估管理程序進行積分扣除并根據積分的累積情況采取運行限制措施，發揮監管數據的科學性，使對外航公司的監管能夠量化，監管重點得以體現。在對外航公司的日常監管中關注公司運行情況與運行手冊、運行規范的符合性。通過嚴格的監管、有重點的監管，及時將民航局的政策要求傳達給外航公司并追蹤其執行情況，合理地向外航公司傳導安全壓力。

對外航航班典型事件進行風險管控，有利于進一步鞏固偏離空管指令事件專項整治成果，提升民航行業重點風險治理效果。通過對外航典型事件成因進行系統性分析并采取針對性措施，不僅利于提高外航安全運行品質，形成對外航監管與服務的有效結合，也利于發揮好外航這一安全領域的“他山之石”，更好地促進全行業安全發展。