腦脊液二代測序診斷諾卡菌致多發(fā)腦膿腫1例☆

李維 鄒慧敏 亞白柳 山鳳蓮李紅芳

諾卡菌（Nocardia）為一種革蘭陽性需氧菌，可通過呼吸道吸入或損傷的皮膚直接接觸感染[1]。諾卡菌病是一種由諾卡菌感染引起的急、慢性化膿性或肉芽腫性疾病，主要見于免疫缺陷或免疫抑制的人群[2]，其中以肺諾卡菌病最常見（約占75%），可通過血源性播散至中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟等部位，形成多發(fā)性膿腫。相關(guān)研究顯示鼻疽諾卡菌為中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system，CNS）感染最常見的菌株（約占50%）[3]。目前國內(nèi)關(guān)于 CNS諾卡菌感染的報告比較少，現(xiàn)結(jié)合本院1例鼻疽諾卡菌感染致肺膿腫并多發(fā)腦膿腫患者的臨床資料進行分析，以提高臨床醫(yī)師對該病的診治水平。

1 資料

患者，男，52歲，因“咳嗽、咳痰1個月余”于2018年11月20日就診于我院。行胸部CT：左肺上葉占位性病變。顱腦MR：顱內(nèi)多發(fā)異常信號，轉(zhuǎn)移瘤待徘。遂以“肺占位并腦轉(zhuǎn)移？”收入呼吸科。入院查體：體溫36.5℃，脈搏74次/min，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。神志清，精神欠佳，顱神經(jīng)陰性，四肢肌張力正常，肌力 5級，雙側(cè)病理征未引出，感覺共濟可。入院后完善相關(guān)檢查：血常規(guī)：白細胞23.30×109/L，中性粒細胞百分比 80.30%，C反應(yīng)蛋白16.00 mg/L；腰穿：腦壓 160 mmH2O，腦脊液無色、清亮，白細胞 134×106/L，單核細胞比率 60%，多核細胞比率 40%，氯化物 116 mmol/L，糖 3.7 mmol/L（血氯 97 mmol/L，血糖7.7 mmol/L），蛋白定量1.88 g/L。腦脊液涂片未找到細菌、真菌、抗酸桿菌、新型隱球菌。結(jié)核桿菌抗體陰性。TBSPOT：陰性。真菌D-葡聚糖檢測<10 pg/mL。曲霉菌血清學(xué)試驗<0.50。卡氏肺孢子菌涂片檢查：未找到肺孢子菌包囊。腦脊液培養(yǎng)、肺泡灌洗液培養(yǎng)、支氣管毛刷涂片均未見異常。多次痰涂片、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)均未見明顯異常。骨髓穿刺+培養(yǎng)：未見異常。肺穿刺病理：（左肺）肺泡上皮及纖維組織增生，并大量肉芽組織形成及微膿腫結(jié)構(gòu)。抗酸（-）。初步診斷：肺膿腫、多發(fā)性腦膿腫。患者入院后病情逐漸加重，出現(xiàn)高熱，體溫39.0℃，伴有意識不清、小便失禁，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室，給予美羅培南、利奈唑胺聯(lián)合抗感染治療，意識逐漸轉(zhuǎn)清，發(fā)熱控制。2018年12月6日復(fù)查顱腦MRI+胸部CT：右基底節(jié)及右側(cè)腦室前角病灶基本吸收；左肺上葉空洞性占位性病變，較前略減小（圖 1、3），患者因經(jīng)濟原因于2018年12月18日自動出院，出院后靜滴頭孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星治療。半月后患者因“發(fā)作性意識不清、肢體抽搐1 d”于2019年1月2日再次入院，入院查體：體溫 37.7℃，脈搏 108次/min，呼吸 21次/min，血壓168 mmHg/77 mmHg，昏睡狀態(tài)，不語，雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音，四肢肌張力高，刺激可自主活動，雙側(cè)病理征未引出。頸強直，Kernig’s征陽性，余查體不合作。入院后患者表現(xiàn)為癲癇持續(xù)狀態(tài)，高熱，體溫38.5℃以上，復(fù)查顱腦MR：左額葉-胼胝體區(qū)、右顳枕葉、小腦蚓部、右枕葉病變及室管膜多發(fā)膿腫，腦室擴大，病變較前進展（圖2）。曲霉菌血清學(xué)試驗、真菌D-葡聚糖檢測、結(jié)核桿菌抗體測定大致正常；胸部CT：左肺上葉膿腫治療后，現(xiàn)呈薄壁空洞樣病變（圖4）。入院后癲癇持續(xù)狀態(tài)，給予萬古霉素、美羅培南、氟康唑氯化鈉注射液聯(lián)合抗感染，丙戊酸鈉、氯硝西泮、左乙拉西坦聯(lián)合抗癲癇治療。神經(jīng)外科會診評估：患者一般情況差，無法耐受手術(shù)。由于患者病情較重，病因不明，病原體不明，將上次留取的腦脊液外送檢驗。2019年1月16日腦脊液二代測序回示：檢測到鼻疽諾卡菌234條，未檢測到其他致病菌、真菌和寄生蟲等病原體。由于患者處于腦疝狀態(tài)、癲癇持續(xù)狀態(tài)、持續(xù)高熱，無法進一步行腰穿檢查，患者于2019年1月11日自動出院，3 d后隨訪，患者死亡。患者死亡診斷：肺膿腫、多發(fā)腦膿腫（諾卡菌感染）。

圖1 顱腦MRI（2018年12月6日） 左額葉-胼胝體區(qū)、右顳枕葉、小腦蚓部多發(fā)異常密度灶。

圖2 顱腦MRI（2019年1月3日） 右側(cè)枕葉病灶較前略增大，余病灶較前減小；第3、4腦室室管膜呈線性強化；腦室系統(tǒng)較前擴大。

圖3 胸部CT （2018年12月6日）左肺上葉空洞性占位性病變：考慮感染性病變并膿腫形成。

圖4 胸部CT（2019年1月3日） 治療后薄壁空洞樣改變。

2 討論

2.1 流行病學(xué) 諾卡菌是一種廣泛存在于灰塵、土壤、污染的水源和腐爛的植物中，為需氧的革蘭陽性細菌。現(xiàn)已知諾卡菌屬至少 50種，引人致病的主要有星形諾卡菌、鼻疽諾卡菌、豚鼠諾卡菌及巴西諾卡菌[4]。人體清除諾卡菌主要依賴于吞噬細胞的功能，因而諾卡菌是免疫功能抑制宿主的機會性感染致病菌，免疫功能缺陷（如：HIV）和基礎(chǔ)疾病（如：SLE、糖尿病、惡性腫瘤）是患腦諾卡菌病的兩個重要危險因素。本例患者為無基礎(chǔ)疾病的鼻疽諾卡菌感染，符合BEAMAN等[5]對1000例諾卡菌病的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，62%感染者有高危因素，38%感染者為正常人。

2.2 臨床特征與診斷 肺諾卡菌病的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常見癥狀有高熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸痛、出汗、乏力等，主要為肺膿腫、急性肺炎、胸膜炎等表現(xiàn)，影像學(xué)上以浸潤性病變、實變、結(jié)節(jié)、空洞為主要表現(xiàn)，因此常被誤診為肺曲霉感染、肺癌、及結(jié)核等[6]。由于諾卡菌可通過血行播散至腦、腎、皮膚、關(guān)節(jié)等部位形成多發(fā)膿腫，使得臨床鑒別診斷更加困難。尤其是感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)時，多以腦膜炎或膿腫的形式出現(xiàn)，且臨床表現(xiàn)無特異性，僅表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損和癲癇發(fā)作，僅憑癥狀很難進行鑒別診斷。該患者具有頭痛、發(fā)熱等癥狀，查體有腦膜刺激征，但腦脊液檢查、顱腦MRI結(jié)果可排除化膿性腦膜炎；該患者無午后低熱、盜汗、乏力等癥狀，多次痰涂片、痰培養(yǎng)、TB-Spot均為陰性，排除肺結(jié)核的可能，根據(jù)患者腦脊液檢查、顱腦MRI可排除顱內(nèi)結(jié)核；顱內(nèi)腫瘤一般為慢性病程，常有頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，以及精神癥狀、癲癇發(fā)作等局部癥狀，一般顱腦MRI呈不均勻強化，本患者急性起病，顱腦MRI示病灶邊緣均勻強化，可暫時排除顱內(nèi)腫瘤。本例是正常人感染鼻疽諾卡菌病，并發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)播散引起多發(fā)腦膿腫病例，該患者行血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、肺泡灌洗液培養(yǎng)及肺活檢均未找到諾卡菌，且入院前抗生素的應(yīng)用，給前期的診斷造成了干擾，最終靠腦脊液mNGS確診為鼻疽諾卡菌感染。二代測序作為一種高效、快速、準確的病原體檢測手段，逐漸廣泛應(yīng)用于臨床。該技術(shù)使用短序列測序，具有高通量高、低成本的優(yōu)點，但也具有驗證標準、質(zhì)控方法的不足。腦脊液二代測序技術(shù)作為一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的輔助診斷技術(shù)，可以快速檢測出病原體，獲得致病菌的種屬信息，以便進一步縮小檢測范圍，為臨床診斷不明原因的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病提供可靠依據(jù)。故當(dāng)傳統(tǒng)方法不能及時作出病原學(xué)診斷時，我們可以根據(jù)患者的癥狀、體征，利用mNGS，提高病原體的檢出率[8]，以便盡早使用靶向性和有效的抗生素指導(dǎo)治療，從而降低患者病死率[9]。

2.3 治療與預(yù)后 臨床上諾卡菌病的治療首選磺胺類抗菌藥物，以復(fù)方磺胺甲噁唑（復(fù)方新諾明）的使用最為常見，它可透過血腦屏障達到較高的腦脊液濃度[10]。如出現(xiàn)對磺胺類藥物過敏或合并有感染、免疫功能低下的患者可根據(jù)藥敏實驗使用以下藥物：喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺類、阿米卡星、米諾環(huán)素等[11]。但近年來磺胺類藥物的耐藥率不斷上升，推薦將磺胺類與阿米卡星、頭孢曲松或亞胺培南等聯(lián)合治療，對于不能耐受磺胺類或重癥患者可選擇利奈唑胺作為替代藥物。近年來外科手術(shù)成為中樞神經(jīng)系統(tǒng)諾卡菌感染診斷和治療的重要手段之一（如腦膿腫穿刺引流等）。本例患者發(fā)病初期給予美羅培南、利奈唑胺、氟康唑聯(lián)合抗感染治療治療后癥狀及影像學(xué)均較前好轉(zhuǎn)，遺憾的初次腦脊液檢測未能及時檢測到諾卡菌，未能得到敏感抗生素治療，且抗感染治療不持續(xù)，從而導(dǎo)致了病情惡化最終病人死亡。

總之，諾卡菌是一種少見的機會性感染菌，感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過臨床表現(xiàn)和影像學(xué)難以確診，而且預(yù)后差、死亡率高。二代基因測序可迅速檢出病原體，臨床上我們應(yīng)加強對疑似病例的病原學(xué)檢查，結(jié)合腦脊液二代測序，提高臨床檢出率，從而降低病死率。