中腦-間腦結合區梗死致單眼核上性下視麻痹伴瞳孔散大1例

汪影 王澤城 李勝

調控垂直凝視的神經結構和傳導通路主要位于中腦-間腦結合區（mesodiencephalic junction，MDJ）、頭端中腦網狀結構和頂蓋前區[1]。單側MDJ卒中可造成不同形式的垂直凝視障礙[1-7]：①共軛性垂直凝視障礙，如上視麻痹、下視麻痹和上下視聯合麻痹（one-and-a-one綜合征）；②非共軛性垂直凝視障礙，如單眼上抬麻痹、交叉性垂直凝視麻痹（half-and-a-half綜合征）以及垂直性一個半（oneand-a-half）綜合征，但導致單眼核上性下視麻痹者則極為罕見[8-9]。我們近期診治了1例急性MDJ梗死致同側單眼核上性下視麻痹伴瞳孔散大的患者，尚未見相關文獻報告，現報告如下，以期提高臨床醫生對此類疾病的認識。

1 臨床資料

1.1 發病情況 患者，男，54歲，因“突發視物雙影 3 d”于2019年5月1日就診?；颊呷朐? d前于用力搬重物后即刻突發視物雙影，以向右下方注視時顯著，癥狀持續存在，無晨輕暮重變化，無發熱，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無肢體感覺及活動障礙。急診查顱腦CT未見明顯異常征象，遂以“復視待查”為診斷收入院。既往體健。個人史：吸煙30余年，20支/d左右。

1.2 體格檢查 血壓120 mmHg/70 mmHg，神清語明，智能及精神狀態正常。雙眼視力正常；平視前方時眼位居中，無斜視；雙眼上視正常，下視時左眼球活動正常，右眼球運動明顯受限（圖1A），有復視，虛像位于下方；水平凝視及垂直性頭眼反射均正常；左側瞳孔直徑2.5 mm，對光反射靈敏，右側瞳孔直徑5 mm，直接及間接對光反射均消失（圖1B）。四肢肌張力、肌力、共濟運動、感覺及腱反射均正常，雙側 Babinski’s征（±）。

圖1 動眼神經檢查 A：眼外肌運動功能檢查示右眼下視麻痹；B：右眼瞳孔散大。

1.3 輔助檢查 甘油三酯1.71 mmol/L（正常值<1.70 mmol/L），丙氨酸氨基轉移酶65 U/L（正常值9～50 U/L），余血常規、尿常規、凝血像、風濕免疫系列、腫瘤標志物、腎功、電解質、同型半胱氨酸等檢查結果均無明顯異常。頸部血管超聲示左頸總動脈多發斑塊形成，左頸內動脈內徑變細，搏動指數增高，雙側椎動脈及基底動脈血流未見明顯異常。心臟彩超示主動脈瓣鈣化伴輕度反流，二尖瓣輕度反流。顱底CT示未見明顯異常。顱腦MRI（發病第8天）示右側MDJ小片狀新發梗死灶，T1WI呈略低信號，T2WI、Flair以及DWI為高信號（圖2A、B）。顱腦MRA示左側頸內動脈局部閉塞，遠端大腦中動脈信號減低，右側頸內動脈虹吸段局部狹窄，右大腦后動脈P1段起始部狹窄（圖2C）。

圖2 顱腦MRI及MRA（發病第 8 d） A、B：顱腦MRI軸位 DWI示右側MDJ小片狀高信號（箭頭示）；C：顱腦MRA示右側大腦后動脈P1段起始部狹窄（箭頭示）。

1.4 診斷治療與隨訪 患者有吸煙史、血脂異常、顱內外動脈狹窄等腦血管病危險因素，急性起病，癥狀迅速達高峰，有局灶性神經功能缺損表現（右眼核上性下視麻痹和右動眼神經束不完全性麻痹），顱腦MRI顯示右側MDJ旁正中部存在新發梗死灶，臨床診斷為：急性腦梗死。給予抗血小板聚集、調脂穩定斑塊、改善微循環、營養神經等治療2周，復視癥狀略有改善而出院。5周后隨訪復視明顯緩解，偶感視物模糊，復查顱腦MRI示原病灶區異常信號明顯減弱。

2 討論

本例患者以復視為主要癥狀，眼外肌功能檢查發現雙眼上視及左眼下視均無異常，僅存在右眼下視麻痹，提示存在右眼下視肌功能障礙。因第一眼位、垂直性頭眼反射正常，故考慮為核上性眼肌麻痹。顱腦MRI發現右側MDJ旁正中部存在新發梗死灶，考慮為其責任病灶。既往鮮有與本例患者相似的病例報告[8-9]。

控制眼球垂直凝視的神經解剖學通路目前尚未完全闡明，通常認為位于中腦被蓋部的內側縱束頭端間質核（rostral interstitial nucleus of the medial longitudinal fasciculus，riMLF）、Cajal間質核（interstitial nucleus of Cajal，INC）和后聯合是控制眼球垂直凝視的皮質下中樞[5]。riMLF主要參與垂直掃視，INC是維持垂直凝視的中樞，通過后聯合的連接使得雙眼活動協調統一[10]。每側riMLF包含上下掃視的爆發神經元，由其發出的支配下視的纖維在同側下行，投射到動眼神經核復合體中的下直肌亞核和上斜肌核，而控制上視的纖維投射到雙側參與上視的眼外?。ㄉ现奔『拖滦奔。┖藞F[9-10]。這種連接模式使得riMLF的部分損傷更容易引起下視麻痹[10]。本例患者表現為右眼非共軛性下視麻痹，推測與右側MDJ梗死選擇性損傷從riMLF發出支配同側下視肌的核上性傳導通路有關（圖3）。

圖3 眼球垂直凝視的神經解剖學通路示意圖 實線示傳導正常，虛線示傳導中斷，本例患者因右側MDJ梗死（陰影區示）導致同側下視通路選擇性受累。riMLF:內側縱束頭端間質核；INC：Cajal間質核；PC：后聯合；SR：上直?。籌O：下斜??；IR：下直??；SO：上斜肌。

丘腦和中腦的供血動脈解剖學變異繁多，故發生卒中后臨床表現復雜多樣。丘腦旁正中動脈，也稱丘腦穿通動脈或丘腦-下丘腦旁正中動脈，起源于大腦后動脈的P1段，其供血范圍為頭端中腦和丘腦（包括板內核和大部分背內側核）[11]。丘腦旁正中動脈供血區的卒中可引起單側MDJ的損傷，從而累及控制垂直凝視的下行通路，導致多種類型的垂直凝視異常[5]。本例患者梗死灶位于右側MDJ旁正中部，為同側丘腦旁正中動脈供血區域。顱腦MRA顯示同側大腦后動脈P1段起始部明顯狹窄，伴對側頸內動脈局部閉塞，考慮TOAST分型為大動脈粥樣硬化；活動后癥狀迅即達到高峰，無心源性栓塞證據，發病機制可能為動脈-動脈栓塞。

本例患者右側瞳孔散大提示同時存在支配瞳孔括約肌的神經通路受累。既往也有報道，單側MDJ梗死不僅可引起垂直凝視麻痹，也可伴發瞳孔異常[3，6-7]。動眼神經束屬于動眼神經的髓內段，其內支配不同眼外肌和瞳孔括約肌的神經纖維在空間上規則排列，支配瞳孔括約肌的纖維位于中腦的最頭端和最內側，緊鄰INC和riMLF[12]。本例患者的顱腦MRI顯示梗死灶累及頭端中腦前內側部，與動眼神經束內支配瞳孔括約肌的神經纖維走行的解剖學定位相吻合[12]。因此，我們分析本例患者出現患側瞳孔散大可能與該神經纖維選擇性受累有關。

總之，盡管單眼核上性下視麻痹伴瞳孔散大臨床上罕見，但這種獨特的神經眼科學體征高度提示同側MDJ病變。尤其對于急性起病的患者，應警惕丘腦穿通動脈供血區卒中的可能性，并盡早完善顱腦MRI檢查以進一步明確診斷和指導治療。