伴緊張癥的精神分裂癥與特發性緊張癥臨床特征比較☆

彭祖來 游歡 劉興蘭

緊張癥是一組以精神運動性障礙為主要表現的綜合征，通常伴有思維、情感、行為和警覺性的改變。臨床上緊張癥并不少見，本課題組前期研究發現，緊張癥在精神科急性入院患者中不低于8.92%[1]。美國精神病學會2013年發布的《精神障礙診斷與統計手冊第5版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，5th Edition，DSM-5）取消了原來的“緊張型精神分裂癥”診斷名稱，將緊張癥作為多種精神疾病或軀體疾病相關的標注（specifier），并新增非特定緊張癥 （unspecified catatonia）這一診斷條目，用于病因不明、達不到緊張癥診斷標準或暫時信息不足這3種情況[2]。如果患者滿足緊張癥診斷標準，而找不到任何潛在的精神疾病、軀體疾病、中毒等病因，稱為特發性緊張癥（idiopathic catatonia）[3-5]，一般認為適合歸類到DSM-5的非特定緊張癥中[6]。由于既往疾病分類系統的影響，特發性緊張癥長期被診斷為精神分裂癥。為了減少精神分裂癥診斷的異質性，有必要對伴緊張癥的精神分裂癥和特發性緊張癥進行區分。本研究回顧性分析緊張癥患者病歷資料，比較伴緊張癥的精神分裂癥和特發性緊張癥患者的臨床特征差異。

1 對象與方法

1.1 研究對象 在前期的回顧性研究[1]中，本課題組從1020例于2017年10月1日至2018年10月1日間重癥精神病房急性入院的患者中，篩查出91例符合DSM-5緊張癥診斷標準的患者。從中選擇基礎疾病診斷為精神分裂癥的81例患者為本研究對象 （其他為4例雙相障礙和6例其他疾病）。本研究定義，排除其他精神疾病和軀體疾病、中毒等情況后，如果緊張癥患者不持續存在思維散漫，且在整個病程的病歷資料中均未見記錄有幻覺和/或妄想癥狀，則為特發性緊張癥。據此，將81例“以精神分裂癥為基礎疾病”的緊張癥患者，分為伴緊張癥的精神分裂癥組（S組）和特發性緊張癥組（I組）。

1.2 研究方法 本研究為真實世界資料的回顧性分析。從病歷中提取患者資料，包括起病年齡、性別、精神疾病家族史、是否精神病首次發作、既往類似發作經歷、發病間期社會功能（指發病間期能否上學/上班、與人交流、生活自理等）、緊張癥癥狀、療效（包括藥物治療和改良電休克治療（modified electroconvulsive therapy，MECT））， 以及緊張癥治愈患者達到治愈所需時間等。因為病程特點是精神疾病診斷分類的重要依據，本研究重點關注了復發（非精神病首次發作）患者的情況。

1.2.1 緊張癥癥狀 本課題組的前期研究中[1]，描述了緊張癥患者的常見癥狀分布，包括Bush-Francis緊張癥評定量表 （Bush-Francis catatonia rating scale，BFCRS）中的23個癥狀和自定義的4種癥狀（先占觀念、怪異念頭、怪異的軀體不適信念和現實解體）。本研究僅納入其中出現頻率大于40%的 9種癥狀[1]，即緘默、興奮、沖動性、靜止/呆滯、作態、退縮、凝視、先占觀念、怪異念頭。

1.2.2 療效判定 出院時全部癥狀消失，社會功能基本恢復，定義為“治愈”；出院時主要癥狀明顯減少，但仍殘留有部分癥狀和社會功能損害，定義為“好轉”；出院時主要癥狀無明顯改善，或患者家屬主動要求終止治療，定義為“未愈”。MECT療程結束后DSM-5緊張癥診斷標準中的所有癥狀消失，定義為MECT治療“有效”。

1.3 統計學方法 數據采用SPSS 19.0進行統計分析。患者起病年齡、達到治愈所需時間等組間比較用獨立樣本t檢驗；性別、精神疾病家族史、緊張癥癥狀、既往類似發作經歷、發病間期社會功能等組間比較用檢驗；療效為等級資料，組間比較用兩獨立樣本Mann-Whitney U檢驗。對所有復發患者，以分組（S組和I組）為因變量，以臨床特征資料為自變量，進行多因素logistic回歸分析（后退法）。考慮到緊張癥患者多伴發幻覺、妄想[7]，以有無幻覺、妄想作為分類依據并不一定能真正反映兩個亞群的邊界，故去除診斷標簽，對所有復發患者的相關臨床特征進行聚類分析。檢驗水準α=0.05，雙側檢驗。

2 結果

根據本研究定義，81例患者中特發性緊張癥30例 （占37.0%），伴緊張癥的精神分裂癥51例（占 63.0%）。

2.1 臨床特征比較 兩組在起病年齡（t=0.61，P=0.54）、性別（=2.38，P=0.12）、精神疾病家族史（=0.07，P=0.79）方面差異沒有統計學意義。緊張癥癥狀組間比較，I組出現“沖動性”的比例更高（=7.09，P＜0.01），其他癥狀組間差異沒有統計學意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 組間臨床特征比較

兩組的療效比較差異沒有統計學意義（Z=-0.25，P=0.80）。療效為“好轉”的患者殘留癥狀主要為懶散、孤僻、思維貧乏、反應遲鈍、言語條理性差、言語內容怪異等。共有44例患者療效為治愈，S組28例，I組16例，達到治愈所需時間分別為（22.11±18.53）d 和（17.69±20.54）d，兩組差異沒有統計學意義（t=0.73，P=0.47）。共有27例患者使用MECT，S組 19例，I組 8例，MECT治療有效分別為15例和5例患者，組間差異無統計學意義（=0.17，P=0.68）。

52例為復發（非精神病首次發作）患者，S組35例，I組17例，組間差異無統計學意義（=1.18，P=0.28）。發病間期社會功能良好的患者S組18例，I組13例，兩組差異沒有統計學意義（=2.98，P=0.08）。復發患者既往有類似發作S組有16例，I組有17例，I組占比更高（=14.54，P＜0.01）。

2.2 臨床特征對診斷類別的預測效力 logistic回歸分析顯示，最終“發病間期社會功能狀態”和“既往類似發作經歷”保留在回歸方程中，但回歸系數沒有統計學意義（P＞0.05）。

2.3 對各個臨床特征數據進行聚類分析 兩步聚類分析結果顯示，復發患者聚為兩類：第一類23例，95.7%的患者療效為治愈，91.3%發病間期社會功能正常，82.6%無凝視、73.9%無退縮、73.9%有作態，男性更多，有較高比例出現興奮、既往類似發作史、沖動性；另一類29例，75.9%的患者療效為好轉，65.5%發病間期社會功能較差、55.2%有凝視、62.1%有退縮、55.2%無作態，女性更多，發病年齡更早，有較高比例出現靜止/呆滯、無重性精神疾病家族史。見圖1。

圖1 復發患者兩步聚類分析結果

3 討論

20世紀50年代后很長一段時間緊張癥很少被診斷，并一度被認為已經消失[8]。DSM-5的發布，使緊張癥再次出現在廣大臨床研究及實踐者的視線中[9]。盡管如此，DSM-5診斷系統仍存在自相矛盾之處，一方面制定緊張癥獨立的診斷標準，一方面又把“緊張癥行為（catatonic behavior）”作為精神分裂癥的癥狀標準之一。這可能會導致特發性緊張癥不能及時被識別。持續言語（verbal perseveration）、重 復 言 語 （verbigeration）、多 語 癥（logorrhea）、言語瓦解（disorganized speech）等言語障礙本就是緊張癥的常見表現[10-11]，再加上緊張癥行為，這類患者很容易被診斷為精神分裂癥。臨床上特發性緊張癥并不少見。BARNES等[3]命名了特發性緊張癥，并發現特發性緊張癥占緊張癥患者的40%。回顧已發表的緊張癥病例報告，其中特發性緊張癥占4%～46%[12]。本研究中，按照定義劃分的特發性緊張癥占33.0%，按照聚類分析的歸類則可能更高。

既往研究發現，伴緊張癥的精神分裂癥患者和特發性緊張癥患者在臨床表現、病程特點、預后、治療反應、遺傳背景等方面具有較大差異。BARNES等[3]發現的10例特發性緊張癥患者中，6例有類似疾病的家族史，4例反復發作，特發性緊張癥相比其他緊張癥患者預后更好、較少病情進展。BENEGAL等[4]研究中，相比伴發于精神分裂癥和抑郁癥的緊張癥患者，特發性緊張癥組病程更短、對電休克治療反應更好。KRISHNA等[13]比較21例伴緊張癥的精神分裂癥患者和13例特發性緊張癥患者，發現特發性緊張癥患者病程更短，精神病性癥狀更輕，緊張癥癥狀更多更重（違拗癥、蠟樣屈曲、順從動作與矛盾意向更多）。本研究中，基于理論（theory-driven）劃分的特發性緊張癥組與伴緊張癥的精神分裂癥組進行比較，兩組區別僅僅在于特發性緊張癥組出現“沖動性”這一癥狀的比例更高（90.0%vs.62.7%），以及既往有類似發作的比例更高（17/17 vs.16/35）。在基于數據（data-driven）的進一步分析中，所有復發患者可分為兩類，兩者在治療反應、發病間期社會功能、癥狀表現上有較明顯的區別，其中前兩個因素的區分效力最強。根據“精神分裂癥是一種慢性遷延性疾病”的經典描述，可推斷療效較差、發病期間功能較差的聚類2為伴緊張癥的精神分裂癥患者。這個結果與BARNES等[3]研究的結論接近。

造成本研究中兩種分析方法結果有差異的原因，主要是按照定義進行分類時采用了以有無幻覺、妄想和持續存在的思維散漫作為分類依據。實際上，幻覺、妄想可以呈現為緊張癥，例如命令性幻聽、被害妄想可迫使患者維持靜止不動的緊張癥狀態[14]。在一項大樣本的病例回顧分析中，有77.7%的患者報告在緊張癥發作時經歷了幻覺或妄想癥狀[7]。很大一部分緊張癥患者發作時體驗到極度的焦慮、恐懼，這些體驗可能繼發于被害妄想、聽幻覺[15-16]。治療方面也經常可觀察到，緊張癥治療有效后，患者某些精神病性癥狀會一起消失[10，17]。可以推測，某些緊張癥患者的片段性幻覺、妄想與其怪異行為、焦慮體驗有內在的因果關系。聚類分析中聚類1（特發性緊張癥組）有23例，多于按定義劃分出的17例，應該是聚類分析將一部分伴有幻覺、妄想的緊張癥患者重新劃分到了特發性緊張癥組。

本研究結果表明，特發性緊張癥與伴緊張癥的精神分裂癥可以從療效、發病間期社會功能、既往類似發作史以及是否有較多的興奮型緊張癥癥狀等方面加以鑒別。TAYLOR等[18]論證了緊張癥作為一種新的精神疾病診斷實體的可能。區分伴緊張癥的精神分裂癥和特發性緊張癥，對于選擇維持治療方案和判斷預后有一定意義，也有利于減少精神分裂癥診斷的異質性。本研究存在以下不足之處：因為是回顧性分析，結果受到病歷質量等因素的影響；樣本量偏小，影響統計效力；治療欠規范[19-20]，所有患者的治療都使用了抗精神病藥，對療效影響較大。以后的研究可進一步驗證本研究結論，或尋找更基礎的生物學指標輔助對兩者鑒別。