針灸治療脾虛型中重度持續性變應性鼻炎的臨床效果探究

馬新剛，郭云良，李志帥，謝 坤

變應性鼻炎(allergic rhinitis,AR)是臨床常見的上呼吸道疾病，主要表現為鼻塞、流清水樣鼻涕和噴嚏等。有資料[1]顯示，AR在我國成人中發病率為8%～40%，而且發病率近年來呈明顯上升趨勢。由于AR易反復發作，雖不致命，但仍會引起病人社交障礙、精神緊張等心理問題，還可誘發鼻息肉、哮喘等并發癥，嚴重影響病人健康與生活狀態。因此，尋求一種療效穩定簡單易行的治療方法是研究的重點。臨床上治療AR的方法包括避免接觸變應原、健康教育、糖皮質激素噴鼻、口服第二代抗組胺藥物、特異性免疫治療和手術治療(內鏡下微創和激光等)等，以藥物治療為首選，其中第二代抗組胺藥物和糖皮質激素已被大量研究[2-3]證實對輕度AR病人能夠起到快速抑制臨床癥狀的作用，并且長期使用安全性高，但目前仍有約30%的中重度AR病人經西醫最優方案治療后病癥未能得到有效控制[4]。近年來中醫療法逐漸成為研究的熱點，祖國傳統醫學認為持續性AR屬于“鼻鼽”范疇，病位在鼻，病機在于脾氣虛弱，故本次研究中結合病人脾虛的病機，對醫院收治的中重度持續性AR病人采用針灸聯合西藥治療，觀察病人癥狀和相關血清學指標的變化情況，探究作用機制，現作報道。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 參考《變應性鼻炎診斷和治療指南(2015年,天津)》[5]制定“中重度持續性AR”的西醫診斷標準：(1)病人出現清水樣鼻涕、鼻癢、陣發性噴嚏、鼻塞等癥狀(2項以上)，發作頻率超過4次/周，每次發作持續時間超過1 h，病程在4周以上；(2)病人發作時出現雙側鼻黏膜腫脹、蒼白和水性分泌物等體征；(3)經變應原檢測顯示特異性血清IgE抗體陽性，皮膚過敏原點刺試驗(SPT)陽性；(4)癥狀嚴重，明顯影響正常工作、學習、生活狀態。參考《中醫病證診斷療效標準》制定“脾氣虛弱”[6]的中醫辨證標準：清涕量多，鼻癢，噴嚏連作，鼻黏膜色淡紅，四肢乏力，食少納呆，大便溏薄，舌質淡，舌苔薄白或白膩，脈細弱。

1.1.2 納入標準 (1)符合1.1.1中的西醫診斷和中醫辨證標準；(2)病人年齡為18～60歲；(3)病人自愿加入本試驗，并簽署知情同意書；(4)病人在試驗前2周內未接受可能影響本次試驗結果的治療；(5)研究經倫理委員會審核通過。

1.1.3 排除標準 (1)合并鼻腔器質性病變和/或有鼻部手術史；(2)有藥物過敏史；(3)暈針，或其他不適合針灸治療的情形；(4)近2周內有上呼吸道感染病史；(5)合并過敏性哮喘；(6)合并嚴重心肝腎功能不全；(7)妊娠或哺乳期女性；(8)依從性差，不能堅持配合治療。

1.2 一般資料 將2017年8月至2019年6月淄博市婦幼保健院中醫科門診收治的60例脾虛型中重度持續性AR病人按就診順序編號，根據隨機數字表分為2組。對照組30例中男12例，女18例，年齡23～59歲，平均年齡(40.87±8.46)歲，平均病程(8.12±1.86)年；觀察組30例中男13例，女17例，年齡21～57歲，平均年齡(40.24±8.71)歲，平均病程(8.25±1.79)年。2組病人一般資料均具有可比性。

1.3 治療方法 2組病人均接受健康教育，避免接受變應原。

1.3.1 對照組 地氯雷他定片(海南普利制藥股份有限公司，國藥準字H20020088，規格5 mg)每次10 mg，口服，每天1次。

1.3.2 觀察組 地氯雷他定片(海南普利制藥股份有限公司，國藥準字H20020088，規格5 mg)每次10 mg，口服，每天1次。針灸：(1)用具。一次性使用無菌針灸針(蘇州醫療用品廠有限公司，蘇械注準20162270970)0.3 mm×40 mm，清艾條(湖北李時珍中藥飲片有限公司，國藥準字Z20163081)25 g切為2 cm長的艾柱(此為1壯)。(2)選穴。肺俞穴(雙側)、風門穴(雙側)、足三里(雙側)、三陰交(雙側)、陰陵泉(雙側)。(3)操作方法。現消毒穴位周圍皮膚，直刺足三里、陰陵泉1.2～1.5寸，以捻轉補法施針，向內斜刺肺俞穴、風門穴0.5～0.8寸，以平補平瀉法施針，直刺三陰交0.5～1.0寸，以捻轉補法施針，所有穴位均以病人有局部酸脹感為得氣，得氣后留針，然后將艾柱點燃后插在針柄上，在針刺點位墊一錫紙板，避免燙傷皮膚，每個穴位灸5壯，每隔1日針灸1次。

1.3.3 療程 2組療程均為4周。

1.4 觀察指標及方法 在治療前、治療結束時評定以下項目：(1)中醫證候評分。根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]對病人清涕量多、鼻癢、噴嚏連作、鼻黏膜色淡紅、四肢乏力、食少納呆、大便溏薄等證候情況進行4級量化評分，從無到重為0、1、2、3分，分數越高代表證候越嚴重。(2)視覺模擬量表(VAS)[8]評分。采用VAS評分評估病人流涕、鼻癢、噴嚏、鼻塞等4個鼻部癥狀和眼癢、流淚等2個眼部癥狀，每個癥狀為0～10分，總分為0～60分，分數越高代表癥狀越嚴重。(3)生活質量評分。采用鼻結膜炎病人生活質量問答卷(RQLQ)[9]評分評價病人生活質量，共有7個項目28個條目，每個條目為0～6分，總分為0～168分，評分越高代表生活質量越差。(4)血清學指標檢測。抽取病人清晨空腹肘靜脈血3 mL，靜置30 min，離心處理(3 000 r/min，5 min)后取上層血清，-80 ℃低溫保存，采用酶聯免疫吸附試驗測定血清中血小板活化因子(PAF)、轉化生長因子-β(TGF-β)、干擾素-γ(IFN-γ)、白細胞介素-1(IL-1)、IL-4、IL-13、IL-35水平，檢測試劑盒均由上海信裕生物科技有限公司。

1.5 療效標準[7]臨床痊愈：治療后病人鼻部癥狀完全消失，中醫證候評分減少≥95%；顯效：治療后病人鼻部癥狀明顯改善，中醫證候評分減少70%～<95%；有效：治療后病人鼻部癥狀有所緩解，中醫證候評分減少30%～<70%；無效：治療后病人鼻部癥狀未見改善，或加重，中醫證候評分減少<30%。有效率=(臨床痊愈+顯效+有效)/總例數×100%。

1.6 統計學方法 采用t(或t′ )檢驗、χ2檢驗和秩和檢驗。

2 結果

2.1 2組療效的比較 觀察組臨床療效優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 2組療效的比較(n)

2.2 2組治療前后中醫證候評分的比較 2組治療前中醫證候各項評分及總分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后中醫證候各項評分及總分較本組治療前降低(P<0.01)；且觀察組中醫證候各項評分及總分降低更明顯(P<0.01)(見表2)。

表2 2組治療前后中醫證候評分比較分)

2.3 2組治療前后VAS評分和RQLQ評分的比較 2組治療前VAS評分和RQLQ評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后VAS評分和RQLQ評分均較本組治療前降低(P<0.01)，且觀察組VAS評分和RQLQ評分降低更明顯(P<0.01)(見表3)。

表3 2組治療前后VAS評分和RQLQ評分的比較分)

2.4 2組治療前后血清PAF和TGF-β水平的比較 2組治療前血清PAF和TGF-β水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后血清PAF較本組治療前降低，TGF-β水平較本組治療前升高(P<0.01)；且觀察組血清PAF降低更明顯(P<0.01)，TGF-β水平升高更明顯(P<0.01)(見表4)。

表4 2組治療前后血清PAF和TGF-β水平的比較

2.5 2組治療前后血清Th1/Th2細胞因子水平的比較 2組治療前血清IFN-γ、IL-1、IL-4、IL-13、IL-35水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后血清IFN-γ水平均較本組治療前升高(P<0.05～P<0.01)，IL-1水平觀察組較之前升高(P<0.01)，IL-4、IL-13、IL-35水平均較本組治療前降低(P<0.01)；且觀察組血清IFN-γ、IL-1水平升高更明顯(P<0.01)，IL-4、IL-13、IL-35水平降低更明顯(P<0.01)(見表5)。

表5 2組治療前后血清Th1/Th2細胞因子水平的比較

3 討論

中醫根據AR的臨床癥狀，將其納入“鼻鼽”范疇，早在金代劉完素就在《劉河間醫學六書·素問玄機原病式》一書中提出“鼽者，鼻出清涕也；嚏者，鼻中因癢而氣嚏作于聲也”，認為鼻鼽病人主要表現為流清涕和打噴嚏，與現代醫學對AR臨床表現的描述基本一致。中醫認為“鼻鼽”的病因包括外因與內因，外因是指病人受到風邪、寒邪侵襲，肺主鼻，肺經受傷，引起鼻鼽相關癥狀，內因包括兩方面：一方面是病人先天氣虛體質因素，小兒先天元氣不足、氣虛衛外能力不足是為氣虛質[10]，當機體受到季節交替、氣溫驟降和現代空氣污染嚴重等病邪侵襲，病邪留滯不去，伏于肺部，犯于鼻部；另一方面是病人臟腑虛弱，包括肺、脾、腎三臟虛弱，以脾氣虛弱為重，脾乃后天之本，是氣血生化之源，若脾氣虛弱，則氣血不足，津液生化失常，導致臟腑失養，功能異常，而肺為脾之子，故會引起肺氣受損，引發鼻鼽[11]。黃桂鋒等[12]通過動物實驗發現，脾虛大鼠在受到變應原作用下，較正常大鼠更易發生AR，證實了脾虛與AR之間存在正相關性。

本次治療采用中西醫結合療法，氯雷他定是經典抗組胺藥，具有起效快、持續時間長的優點。針灸是將針刺與灸法結合的中醫外治法，選擇肺俞、風門、足三里、三陰交和陰陵泉等五穴，肺俞穴是肺臟經氣輸注之處，近迫于肺臟，與肺有直接內外相應的關系，能調節肺臟經氣，有解表宣肺、肅降肺氣的作用。風門為風邪出入之門戶，主治風疾，故名風門，此穴出自《針灸甲乙經》的“風眩頭痛，鼻不利，時嚏，清涕自出，風門主之”。足三里為足陽明胃經之合穴，針刺此穴可發揮健脾益肺、扶正祛邪的功效。三陰交屬足太陰脾經，主治范圍廣，可同時調理脾、肝、腎三陰經，與足三里配伍能夠改善脾氣虛弱的病機。陰陵泉是足太陰脾經的合穴，具有健脾化濕、補益脾胃的作用。以上五個穴位能夠發揮健脾益肺、扶正祛邪[13-14]的功效。

目前現代醫學認為AR是在變應原刺激下機體產生的一種和特異性IgE 密切相關的鼻黏膜炎性反應，其發病機制包括：(1)當機體鼻黏膜受到變應原刺激后，會激活樹突狀細胞和巨噬細胞將變應原分解成抗原片段，遞呈給初始T細胞，誘導初始T細胞分化為Th2細胞，分泌大量細胞因子，誘導漿細胞的形成，產生特異性IgE抗體，并結合嗜堿粒細胞表面的IgE受體，使機體處于致敏狀態；(2)當機體再次接觸變應原情況下，后者可結合嗜堿粒細胞IgE，并進而促使嗜堿粒細胞處于激活總體，釋放出組胺和白三烯相關的炎性因子，這些因子會對鼻黏膜的感覺神經產生刺激作用，并進而引發鼻癢、打噴嚏相關的反應[15]；而且組胺等相關的物質釋放后會導致血管內皮細胞、上皮細胞釋放出黏附分子和一些細胞因子，并對嗜酸粒細胞產生一定的活化作用，而促使釋放出白三烯、前列腺相關的炎性因子，Th2免疫應答處于優勢地位，進一步強化炎性反應，進而導致明顯的水腫和鼻塞[16]。IL-4、IL-13、IL-35是由Th2細胞分泌，在AR發病中處于高水平，介導炎性反應，并抑制Th1細胞表達[17]。IL-1和IFN-γ均由Th1細胞分泌，是重要的抗炎因子[18]。本次結果顯示治療后觀察組血清IFN-γ、IL-1水平升高更明顯(P<0.01)，IL-4、IL-13、IL-35水平降低更明顯(P<0.01)，說明針灸能夠調節AR病人Th1/Th2平衡，抑制炎性反應。PAF參與炎性介質的釋放和炎性反應，通過趨化作用，刺激鼻黏膜釋放嗜酸性細胞，還可與PAF受體結合，增加血管通透性，有利于炎性介質的浸潤，加重鼻黏膜水腫[19]。TGF-β由調節性T細胞分泌，具有較強的抗炎作用，能夠趨化肥大細胞和嗜酸性粒細胞，直接抑制變態反應性炎癥[20]。本研究顯示治療后觀察組血清PAF降低更明顯(P<0.01)，TGF-β水平升高更明顯(P<0.01)，同樣提示了針灸能夠抑制炎性反應。中醫證候評分和VAS評分能夠反映AR病人病癥嚴重程度，RQLQ評分能夠反映病人的生活質量，可用來評價治療對病人生活質量的影響。研究顯示治療后觀察組中醫證候各項評分及總分、VAS評分和RQLQ評分降低更明顯(P<0.01)，說明針灸通過抑制炎性反應，能較好地改善病人病癥，并提高生活質量。

綜上所述，針灸聯合氯雷他定治療脾虛型中重度持續性AR，療效顯著，能夠顯著改善病人鼻部癥狀，提高生活質量，作用機制與調節PAF、TGF-β水平以及Th1/Th2平衡有關。研究也存在不足，本次納入樣本量較少，且為單中心試驗，可能存在一定的選擇偏倚，而且研究時間較短，未能觀察治療方案的遠期效果和安全性。下一步可延長觀察時間、增加樣本量和多中心研究，以使結果更可靠。