免充氣腔鏡器械在經全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術中的應用

金功圣，張 浩，陳延松，郭 偉，張曉靜，唐經緯，陳 晨

隨著人們健康意識的提高和高分辨率超聲的不斷普及，以及疾病譜的改變，越來越多的甲狀腺癌被發現，甲狀腺癌在全球的發病率不斷上升，我國的發病趨勢也呈倍數增長[1]。到目前為止，在甲狀腺癌治療體系中，外科手術治療仍然占主導地位。由于其具有低危、預后佳、微小癌和年輕女性占比多等特點和病人對術后生活質量較高的需求，以美容為主要目的的腔鏡甲狀腺手術應運而生。自韓國CHUNG等[2]在2003年首次開展“無充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺手術”以來，近十余年，歷經國內外學者不斷各種術式探索，手術器械推陳出新，甲狀腺的腔鏡技術得以快速發展，其安全性和美容效果逐漸被廣大臨床醫生和病人接受。目前手術術式呈現“百花齊放，百家爭鳴”狀態，多種術式并存[3](胸乳入路、乳暈入路、腋乳入路、腋窩入路、經口入路、耳后入路等)，各有優劣，目前尚無統一標準術式。根據建腔介質手術方式可分為CO2充氣和免充氣兩大類，免充氣在麻醉安全和節約醫療資源方面的優勢不言而喻。本研究團隊應用自制改進的免充氣建腔器械系統，通過內撐式建腔，在免充氣經全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術臨床應用20例，現作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集蚌埠醫學院第一附屬醫院腫瘤外科(甲乳病區)2020年3-9月收治的20例甲狀腺腫瘤病人的臨床資料。本術式通過醫院的相關部分新技術倫理審批，且病人簽署知情同意書。納入標準[5]：(1)術前經細胞學穿刺診斷為乳頭狀癌或意義不明的非典型病變高度懷疑為惡性者；(2)腫瘤直徑≤2 cm者；(3)腫瘤無外侵氣管、食管或喉返神經等高風險部位，以避免腫瘤殘留；(4)中央區淋巴懷疑轉移者，淋巴結直徑<1 cm；(5)側頸和遠處無轉移征象；(6)病人自愿同意選擇腔鏡手術。20例中，男3例，女17例；中位年齡33歲(18～45歲)；術后病理證實乳頭狀癌18例，良性甲狀腺結節及病變2例；腫瘤平均直徑(0.82±0.35)cm；腫瘤位于右側8例，左側9例，雙側3例；甲狀腺全切2例，單側腺葉+峽部18例。術中冷凍結果為乳頭狀癌者予以行患側中央區淋巴結清掃。

1.2 手術方法 常規氣管插管麻醉滿意后，病人取仰臥位，肩背部墊高，頭部后仰，雙下肢分開，調節手術床至合適高度，常規消毒鋪巾。腔鏡顯示器位于病人頭側，主刀醫生位于病人雙下肢之間，扶鏡助手(一助)位于病人右側，二助位于病人頭部患側，無需CO2充氣設備。安裝和調試免充氣建腔器械(已申請并獲得專利，發明人：金功圣，專利號ZL201720223158.4)(見圖1～3)。手術步驟：(1)建腔。根據術前標記好的建腔隧道路線，皮下注射適量的膨脹液(0.9%氯化鈉溶液+腎上腺素+羅哌卡因)，首先在右側乳腺內側乳暈內取1.0～1.5 cm長的切口，置入直徑1.2 cm的一次性Trocar斜至頸前區對側胸鎖乳突肌位置，建立隧道后退出Trocar，放置自制建腔拉鉤，將頸前區皮膚輕輕支撐，連接負壓吸引器，避免煙霧，再從原隧道放置Trocar，放入腹腔鏡頭，觀察引導另一個Trocar的置入路徑，然后在左側乳腺內側乳暈內取0.5 cm長切口，往對側胸鎖乳突肌方向交叉置入另外一個直徑0.5 cm Trocar，在兩個隧道交叉點匯合，直視下用超聲刀或電鉤稍加游離胸前適當范圍，最后在右乳暈外側置入第3個直徑0.5 cm Trocar，輔助操作，逐步由胸前向頸前方向游離，拉鉤的深度和高度游離范圍逐步推進和靈活調整，建腔的空間范圍和常規CO2充氣條件下方法一樣(見圖4～5)。(2)腺體切除和中央區淋巴結清。切開頸白線，經皮置入“V”型甲狀腺腔鏡拉鉤，顯露甲狀腺峽部，用超聲刀離斷峽部，沿著環甲間隙向上顯露喉上神經外側支，緊貼甲狀腺上極用超聲刀離斷甲狀腺上級血管的二級分支，保留上位旁腺的血供，轉自甲狀腺下極顯露并保護甲狀腺下位旁腺，顯露并保護喉返神經，由下向上切除甲狀腺，術中送冷凍，如果為惡性，清掃中央區淋巴結(包括喉前、氣管前、氣管食管溝淋巴結，右側包括喉返神經后淋巴結)術畢置引流管1根。

1.3 評價方法 收集20例病人的病理特征、手術方式、手術時間、術后拔管時間、術后并發癥、手術效果滿意度(采用視覺模擬評分法)。

2 結果

本研究20例病人均在免充氣經全乳暈路徑腔鏡下順利完成手術，無中轉病例。(1)病理符合情況：術前細胞學穿刺考慮為甲狀腺乳頭狀癌者15例，意義不明非典型病變高度懷疑為惡性者5例，術后病理證實甲狀腺微小乳頭狀癌18例，良性甲狀腺結節及病變2例。(2)手術范圍：一般情況下根據術中冷凍結果確定腺葉切除范圍，2例術中冷凍良性病變病人單側單側腺葉切除。16例為單側乳頭狀癌行單側腺葉+峽部+同側區Ⅵ淋巴結清掃。2例為雙側乳頭狀癌行腺葉全切+中央區淋巴結清掃；平均淋巴結清掃數目(6.32±3.00)個。(3)手術情況：平均手術時間(120.50±40.62)min，術后平均拔管時間(3.68±2.34)d。(4)術后并發癥：術后喉返神經麻痹1例，出現聲音嘶啞，飲水嗆咳，1個月后逐漸改善；1例病人術后發現皮下血腫，二次腔鏡探查，發現穿刺隧道活動性出血，予以止血、局部加壓包扎后停止；術后低鈣、口唇麻木、偶發手指痙攣1例，對癥處理3 d后緩解，甲狀旁腺激素恢復正常后出院；(5)病人滿意度：手術滿意度(8.28±1.42)分。所有病人繼續隨訪中。

3 討論

3.1 免充氣腔鏡技術發展現狀 近幾年，腔鏡甲狀腺技術在我國現已廣泛臨床開展，主要分為腔鏡輔助和全腔鏡下甲狀腺手術。相關報道[5]亦證實，在掌握適應證的前提下，腔鏡甲狀腺手術可以達到與開放手術同樣的治療效果，同時能夠更好地保持術區的美觀，而且適應證也隨著技術的改進有逐漸放寬的趨勢，病人的接受度也越來越高。

根據建腔需要的介質分為CO2充氣法和免充氣法[6]。CO2充氣法會增加相關并發癥、風險的可能。(1)術中麻醉管理風險：高碳酸血癥、呼吸性酸中毒、低氧血癥、心律失常、空氣栓塞等會增加呼吸和循環系統相關并發癥；(2)出現皮下氣腫、縱隔氣腫等；(3)浪費醫療資源、增加手術費用；(4)術中能量器械產生的煙霧不能及時排除，影響手術視野；(5)CO2和煙霧排入手術室內，易污染環境影響工作人員身體健康。

免充氣法的潛在優勢:(1) 減少CO2氣體吸收后產生的相關并發癥，降低麻醉管理風險；(2) 及時排除煙霧，視野清晰，便于手術操作，減少手術室環境污染；(3)無需使用氣腹機、高純度CO2及監測CO2的儀器、節省醫療資源，降低醫療費用。

鑒于此，免充氣腔鏡甲狀腺手術未來發展的前景廣闊，也是目前臨床研究的熱點，免充氣建腔器械的研制是免充氣腔鏡手術的關鍵，是免充氣腔鏡手術進一步發展的基礎。目前國內外在甲狀腺免充氣方面的器械的研發和臨床應用主要有以下幾個方面：(1)傳統的經皮懸掛式，在經口前庭甲狀腺手術或經乳暈甲狀腺手術中應用，懸吊方法各異，包括使用克氏針、普利林線、機械拉鉤等。但始終不能滿足手術需要。(2)免充氣腔鏡輔助側頸淋巴結清掃——例如：上海腫瘤醫院王宇教授團隊開發的腔鏡輔助拉鉤，浙江大學附屬邵逸夫醫院高力教授團隊開發的改良“miccoli”腔鏡輔助器械等等。(3)經腋窩免充氣甲狀腺手術，例如：浙江省腫瘤醫院鄭傳銘教授研發的經腋窩免充氣腔鏡輔助器械等。

3.2 器械的研發和改進 本研究團隊自2016年起開始免充氣建腔手術器械的研發。通過不斷的探索、創新，臨床反復使用及改進。歷時三年，持續在結構上完成從第一代、第二代、第三代到目前第四代的產品改進；在功能上從單純滿足腔鏡輔助側頸淋巴結清掃術需要[8]，擴展到能兼容目前常用的免充氣側頸淋巴結清掃，免充氣經腋窩腔鏡輔助甲狀腺手術，以及我們團隊本次報道的免充氣經雙乳暈全腔鏡甲狀腺手術。

免充氣腔鏡器械是一整套系統，可互相配合，互相補充。主要分為固定、萬向調節和拉鉤三個部分。通過滑塊將立桿固定于手術床，然后安裝萬向調節裝置，萬向節是由兩個球面關節組合而成，可以滿足360°任何方向的需求，調整合適位置后，安裝拉鉤，拉鉤具有微調設計，可以調節拉鉤的高度和張力。拉鉤具備吸引裝置，直徑連接負壓吸引。

3.3 臨床應用效果 通過本組20例手術的臨床實踐總結，在建腔速度、手術總時間、術后恢復、根治的徹底性和并發癥的發生率類似于常規的CO2充氣法經雙乳暈的腔鏡甲狀腺手術[9-10]，其操作流程可以遵從王平教授的“王氏七步法[11]”。

本課題內撐式建腔系統器械，在臨床應用中具有以下特點：(1)可以在無充氣條件下快速建腔，調節靈活，為手術提供持續、穩定、足夠的手術空間。(2)通過持續性的吸引，產生氣流，降低術腔的溫度，鏡頭不易起霧模糊，不需要反復擦洗鏡頭；同時無煙霧干擾，手術野清晰，節省手術時間。(3)相對于CO2充氣腔鏡手術，圍手術期管理風險明顯降低。(4)相對于懸掛式外牽引，創傷明顯減少，而且可以形成“蒙古包”的帳篷樣空間，利用器械操作，亦可以根據手術實際需要，隨時調整，便于手術操作，皮下游離的范圍可能減少。(5)節約醫療資源，降低醫療成本。(6)降低手術室環境污染，保護醫務人員健康。

由于本術式尚屬于臨床探索階段，在器械設計和操作流程方面還存在許多不足。例如：建腔初期拉鉤和Trocar之間的“筷子效應”，影響觀察視野；拉鉤頂端的壓強和皮膚承受力之間的關系，頂端能否改成活動式結構，降低局部壓強；建腔的層次問題，在頸前靜脈下方游離皮瓣，皮膚出血的風險是否會增加等。另外前2～3例建腔不熟練導致手術時間延長，適應后基本等同于常規腔鏡手術，時間長短取決于手術的難度，甲狀腺腺葉肥大、伴有橋本甲狀腺炎以及雙側甲狀腺癌會使手術難度增大。由于剛開展不久，病例數也不多，需要不斷地歸納總結和技術改進。

總之，甲狀腺腔鏡手術已廣泛開展，如何減少手術創傷和降低手術風險具有重要的研究價值。免充氣甲狀腺腔鏡手術具體特有的優勢，前景廣闊，同時頸部解剖結構的特點為免充氣腔鏡手術提供可能。本文報道內撐式免充氣經乳暈甲狀腺腔鏡手術的初步的臨床觀察，具有操作簡化、效果可靠、風險降低、節省費用等優點，值得進一步相關器械研發和臨床研究。