傷口病人操作性疼痛程度與疼痛恐懼、心理彈性的相關性研究

趙大業，段曉俠

疼痛作為評估病人舒適狀況的重要指標，在國際上已被列為第五生命體征[1]。傷口操作性疼痛特指揭除或粘貼敷料、診斷或治療干預、日常護理照護或物理治療等操作引起的疼痛[2]。疼痛除由直接的組織破壞引起外，還可通過炎癥刺激和痛覺過敏引發進一步的劇烈疼痛；組織釋放的炎癥物質分泌組胺、緩激肽、前列腺素等，刺激外露的周圍神經末梢加劇痛感[3]。相關研究[4-5]證明，傷口操作性疼痛不僅降低病人對傷口治療的依從性，影響傷口愈合，還導致病人恐懼并遭受較高水平的心理壓力，在這種高壓力條件下，去除敷料時病人感受到的疼痛強度可能會增加。疼痛恐懼是指個體在預期或體驗組織損傷時產生的恐懼和緊張的情緒反應，即是傷害的災難化信念或是對疼痛的負性解釋[6]。疼痛恐懼會引起抑郁和功能喪失。疼痛恐懼限制了病人的社交、家庭和工作活動，從而降低了他們的整體生活質量[7]。在臨床疼痛治療中，疼痛恐懼已被作為了治療的目標[8]。心理彈性是指個人面對逆境、創傷、悲劇、威脅或其他重大壓力的良好適應過程[9]。關于心理彈性的作用機制目前尚無一致定論，一般認為心理彈性隨著人與環境的交互作用而發生改變。心理彈性可以促使機體對應激反應做出有效調節以維持機體平衡。心理彈性是影響病人創傷、應激后心理恢復的重要因素[10]。隨著醫學模式從傳統生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式轉變，病人心理狀況對傷口的影響被醫學研究重視[11]。目前國內外關于傷口病人操作性疼痛程度與疼痛恐懼、心理彈性關系的研究極少。因此，本研究將重點探討傷口病人操作性疼痛程度與疼痛恐懼、心理彈性的相關性，從而為減輕傷口病人操作性疼痛的干預研究提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年3-6月安徽省2所三級醫院529例傷口操作性疼痛病人作為研究對象。納入標準：病情穩定需要常規換藥的傷口病人；年齡18～70歲；意識清楚，能夠理解和回答問題；無感覺障礙；自愿參與并能配合。排除標準：癌性傷口；患有嚴重的心、肝、腎、造血、神經系統疾病或精神疾病病人；使用化療藥物期間。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)數字疼痛模擬量表(NRS)。目前我國臨床常用的操作方法是：在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0表示無痛；另一端為10，表示劇痛；臨床評定以1～3分為“輕度疼痛”，4～6分為“中度疼痛”，7～10分為“ 重度疼痛”，≥4分建議采取干預措施[12]。(2)疼痛恐懼問卷(the fear of pain questionnaire，FPQ)。MCNEIL等[13]于1998年發表了FPQ，有30個題目，要求個體對每個題目描述的疼痛場景進行0～5分的疼痛恐懼程度評定。分數越高，表示個體的疼痛恐懼程度越高。國內學者楊周等[14]將其引進并漢化，量表的Cronbach′s α系數為0.93。(3)心理彈性量表(Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC)。由CONNOR等[15]于2003年共同研制。共有25個條目；國內學者于肖楠等[16]將其引進并漢化，量表的Cronbach′s α系數為0.91，25個條目不變，將原來的5個維度改為堅韌、樂觀和自強3個維度。該量表在社區樣本、門診病人和創傷后應激障礙臨床試驗中得到應用。(4)一般資料調查表。采用自行設計的一般資料調查表進行調查，包括性別、年齡、婚姻狀況、支付方式、文化程度、職業、傷口類型、傷口大小、傷口持續時間、是否首次換藥、換藥次數等條目。

1.2.2 資料收集方法 征得單位和科室的同意后，研究者進入科室對符合納入標準的傷口操作性疼痛病人詳細解釋本次研究的目的及意義，在征得病人同意后采用上述工具進行調查。由研究者本人采用統一語言指導研究對象填寫問卷。疾病相關資料通過查閱病歷獲得。問卷當場發放當場收回并及時檢查其完整性，以確保資料的有效性。發放問卷550份，回收有效問卷529份，回收率為96.18%。

1.3 統計學方法 采用t檢驗、方差分析、Pearson相關分析和多元線性回歸分析。

2 結果

2.1 傷口病人一般資料 本研究共調查傷口病人529例，其中男258例(48.8%)，女271例(56.2%)；平均年齡(46.01±15.05)歲；已婚498例(94.1%)，未婚31例(5.9%)；文化程度：本科及以上42例(7.9%)，大專61例(11.5%)，高中/中專85例(16.1%)，初中及以下341例(64.5%)；職業：工人184例(34.8%)，農民232例(43.9%)，干部4例(0.8%)，學生13例(2.5%)，自由職業96例(18.1%)；傷口類型：外傷/手術500例(94.6%)，燒/燙傷7例(1.3%)，壓瘡8例(1.5%)，其他14例(2.6%)。

2.2 傷口病人操作性疼痛、疼痛恐懼及心理彈性的得分情況 傷口病人操作性疼痛、疼痛恐懼及心理彈性的得分情況見表1。

表1 傷口病人操作性疼痛、疼痛恐懼及心理彈性的得分分)

2.3 不同人口學資料對傷口病人操作性疼痛的影響 結果顯示，傷口病人操作性疼痛在年齡、文化程度、傷口持續時間、是否首次換藥和距上次換藥時間上差異均有統計學意義(P<0.01)(見表2)。

表2 不同人口學資料對傷口病人操作性疼痛的影響

續表2

2.4 傷口病人操作性疼痛程度與疼痛恐懼、心理彈性的相關性分析 傷口病人年齡與疼痛程度均呈正相關(P<0.01)，文化程度、傷口持續時間、距上次換藥時間與疼痛程度均呈負相關(P<0.01)。病人疼痛恐懼總分及其各因子與疼痛程度均呈正相關(P<0.01)。心理彈性總分及其各因子與疼痛程度均呈負相關(P<0.01)(見表3)。

表3 傷口病人一般人口學資料、疼痛恐懼及心理彈性與疼痛程度的相關性(r)

2.5 傷口病人操作性疼痛的影響因素 將單因素分析中存在差異的年齡、文化程度、傷口持續時間、是否首次換藥和距上次換藥時間、疼痛恐懼、心理彈性作為自變量，疼痛程度得分作為因變量構建多元線性回歸方程，賦值方式見表4。結果顯示，是否首次換藥、疼痛恐懼、心理彈性是疼痛程度的獨立影響因素(P<0.01)(見表5)。

表4 傷口病人影響因素自變量賦值方式

表5 傷口病人疼痛程度影響因素的多元回歸分析

3 討論

傷口治療過程中的疼痛不容忽視，傷口操作性疼痛被病人描述為在生活中最具破壞性的全方位疼痛，使病人心理壓力增高，影響病人傷口的愈合及其生活質量[5]。本研究旨在對傷口病人進行臨床護理的同時，還要重視病人的疼痛恐懼和心理彈性水平。結果顯示，傷口病人操作性疼痛程度為(4.53±1.98)分，傷口操作性疼痛程度較高，這與王亞靜等[17]研究的結果相一致;疼痛恐懼得分為(80.33±17.70)分，處于一個較高的水平，這與周飛等[18]的研究結果相似；心理彈性總分為(60.88±14.56)分，這與國內對燒傷病人[19]、老年病人[20]調查結果相似。顯著低于我國普通成人的心理彈性水平(70.50±13.48)分[21]。《歐洲傷口管理協會關于疼痛的立場文件》《造口術傷口管理方案》和世界傷口愈合協會聯盟會議上發布的《關于盡量減少傷口敷料相關程序疼痛的共識文件》表明操作性疼痛問題已得到廣泛的重視。然而，許多健康狀態的證據表明，在對疼痛的病理生理學日益成熟的理解和普遍的疼痛管理不足之間存在著重大的差距[22]。面對操作性疼痛管理并不樂觀的現狀，研究者應根據不同病人的生理、心理情況及影響操作性疼痛的因素采取針對性的護理干預措施以減輕病人的操作性疼痛程度。

本研究表明，年齡、文化程度、是否首次換藥、傷口持續時間、距上次換藥時間為影響操作性疼痛的重要因素。年齡在40～59歲之間的傷口病人操作性疼痛較高，與何文等[23]的研究相似。原因可能與中年人在面對家庭、社會壓力的同時又要承受疾病帶來的痛苦，從而提高了對疼痛敏感性有關。在文化程度方面，傷口病人文化程度越高，操作性疼痛程度越低，與王超等[24]的研究結果相似。文化程度高的病人對傷口處理方法的認知比較全面，能夠客觀地看待傷口換藥時所產生的疼痛并能作出相應的心理準備，進行積極的治療。在傷口持續時間方面，傷口病人傷口持續時間越長，操作性疼痛程度越低，這與馬龍等[25]的研究相似。隨著時間的延長，病人對傷口的接受度和傷口疼痛的耐受度逐漸提高，慢慢適應了傷口的疼痛。在距上次換藥時間方面上，傷口病人距上次換藥時間越長，疼痛程度越低，與DAHISTRAND等[26]的研究結果相一致。中國有句俗語“好了傷疤忘了疼”,對這種情形描述得相當形象。傷口疼痛在換藥時會被加重[27]，而隨著距換藥時間的延長，所感受的疼痛程度也會隨之逐漸減輕。本研究還表明，傷口病人首次換藥比非首次換藥的操作性疼痛程度低。換藥是門診中最為常見的醫療行為，但換藥對病人則是一種應激源，在換藥時可直接刺激創面的神經末梢，而產生不同程度的疼痛[28]。心理因素是引起疼痛的主要原因之一，病人在換藥前還不能切身實際體會到傷口換藥所產生的疼痛程度。在經歷過換藥后再次進入換藥室看見刀片、手套等換藥器械時會對病人造成巨大的心理壓力，產生恐懼心理。病人精神高度緊張時對疼痛特別敏感[29]，大多數病人在親身體驗換藥帶來的痛苦后，認為換藥引起的疼痛是可怕的或是折磨人的[30]。

本研究表明疼痛恐懼與傷口操作性疼痛程度呈正相關關系，與國外學者RIVA等[31]的研究相一致，疼痛恐懼程度能夠預測病人知覺到的疼痛強度。傷口在處理過程中會引起疼痛，從而導致病人產生恐懼心理。疼痛恐懼反過來又可以使病人的疼痛感受增高，兩者相互聯系、相互制約。了解病人的疼痛恐懼水平對改善病人疼痛感受具有重要的臨床實踐意義。降低病人的疼痛恐懼是減輕傷口操作性疼痛的又一思路，需要我們進一步去探索。

本研究發現心理彈性與傷口操作性疼痛呈負相關關系，說明心理彈性在控制傷口操作性疼痛程度上發揮重要的作用。相關研究顯示，個體高水平的心理彈性可以作為一種抵抗力，使病人快速走出疾病帶來的心理陰影，促使病人以積極、正確的方式對待疾病和治療，從而促進機體的康復[32]。因此,醫護人員應高度重視對病人心理彈性的評估與干預，采取有效的措施提高傷口病人心理彈性水平，進而降低病人操作性疼痛的感受，提高病人的依從性與戰勝疾病的信心，最終得到康復。

是否首次換藥、疼痛恐懼與心理彈性均能預測傷口病人操作性疼痛程度。疼痛恐懼與疼痛恐懼呈正相關，心理彈性與疼痛程度呈負相關。本研究存在地域局限性，與不同地區醫院的傷口病人疼痛恐懼、心理彈性與疼痛程度的關系還有待進一步研究?？傊?，采取對病人疼痛恐懼和心理彈性的有效干預措施，改善病人的心理狀態，有利于降低病人的疼痛程度。下一步預根據現有研究結果實施縱向干預研究，進行進一步的探討。