心理彈性在脊髓損傷患者創傷后成長與社會支持間的中介作用

楊雨晴 楊 艷

中國醫科大學附屬盛京醫院，遼寧 沈陽110000

脊髓損傷是全世界最具破壞性的疾病之一，可致損傷平面以下運動、感覺、自主神經功能障礙，使患者喪失部分或全部活動能力和生活自理能力［1］。隨著交通意外、工傷事故、運動外傷等發生率逐年上升，導致脊髓損傷的患病人數不斷增加［2］。據統計中國大陸地區脊髓損傷的患病人數高達百萬，每年新增病例約12萬［3-4］。研究顯示［5-8］，脊髓損傷患者焦慮癥發生率為15%～32%，抑郁癥發生率為19%～26%，但部分患者存在積極的心理轉變，即創傷后成長（post-traumatic growth PTG）。PTG 是個體在與具有創傷性的負性生活事件和情境進行抗爭后所體驗到的積極改變［9］。研究表明［10-12］，PTG可減輕創傷經歷對患者的消極影響，并將注意力轉向積極層面，使患者更多地關注積極情感，從而改善心理健康狀況。心理彈性［13］是個體在面對挫折、逆境、創傷時有效應對和適應的一種自我保護能力，研究指出心理彈性的作用機制是揭示保護性因素在彈性過程中的中介作用，高心理彈性的患者更易獲得高水平的PTG［14-17］。社會支持［18］是來自包括家庭、朋友等社會各界的精神和物質上的幫助支持，使其受到尊重，感受到自身價值，反映了個體與社會聯系的密切程度和質量。研究指出心理彈性、社會支持可改善患者的PTG水平，且心理彈性可促進PTG的產生［19-22］。

目前，心理彈性在脊髓損傷患者社會支持和PTG間的中介作用尚未見報道。本研究通過探討心理彈性在社會支持和PTG 間的中介作用，為臨床護理人員從心理彈性和社會支持的角度制定護理措施、改善患者的PTG水平提供理論參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2020-07—11在沈陽市某三級甲等醫院康復中心脊髓損傷病區的患者為研究對象，采用均數抽樣調查的樣本量公式：N=（Zα/2σ/εμ）2，α=0.05，求得樣本量為204例。納入標準：（1）符合脊髓損傷臨床診斷標準［23］；（2）年齡≥18歲，生命體征穩定，無嚴重心、肺器質性疾病；（3）對研究內容知情同意并自愿參加；（4）具備一定文化程度，能夠閱讀和理解測評工具的含義。排除標準：（1）認知功能障礙不能配合調查者；（2）合并精神疾病及其他重癥疾病者；（3）近期經歷其他重大創傷性事件者。

1.2 調查工具

1.2.1 創傷后成長量表（C-PTGI）：采用修訂的《簡體中文版創傷后成長量表》（C-PTGI）［24］，包括人生感悟、新的可能性、個人力量、與他人關系及自我改變5個維度，共20 個條目。使用Likert 6 級評分法，0 分表示完全沒有轉變，5 分表示轉變非常多，總分0～100 分，得分越高表示PTG 水平越高，量表總Cronbach’s α 系 數 為0.874，本 次 調 查 該 量 表Cronbach’s α系數為0.77。

1.2.2 心理彈性量表（CD-RISC）：采用修訂的中文版CD-RISC［24］，包括堅韌性、力量性、樂觀性3 個維度，使用Likert 5級評分法，0分表示完全不適應，4分表示幾乎總是適應，總分0～100分，得分越高表示心理彈性水平越高。量表Cronbach’s α系數為0.91，本次調查該量表Cronbach’s α系數為0.872。

1.2.3 領悟社會支持量表（PSSS）：采用修訂的中文版本社會支持量表，包括家庭支持、朋友支持及其他支持3個維度，共12個條目。采用Likert 7級評分法（1～7 級），1 分表示極不符合，7 分表示極符合。總分12～84 分，分值越高表示領悟社會支持度越好。量表Cronbach’s α 系數為0.922［25］，本次調查該量表Cronbach’s α系數為0.878。

1.3 調查方法由研究者本人發放問卷，在獲得患者的知情同意后，使用統一的解釋語說明研究的目的、意義和問卷的填寫方法，研究對象自行填寫或在家屬的幫助下填寫，問卷當場回收。共發放問卷208份，回收有效問卷204份，有效回收率為98.08%。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0進行統計分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，計數資料用頻數、構成比表示。采用獨立樣本t 檢驗和單因素方差分析比較患者一般資料，采用Pearson 相關分析患者心理彈性、社會支持與PTG 之間的相關關系，使用Process 宏程序進行中介效應分析，采用Bootstrap 程序進行中介效應檢驗。

2 結果

2.1 一般資料分析從表1 可知高收入患者PTG得分高于低收入患者。文化程度高的患者PTG得分越高，文化程度在本科及以上者PTG 得分最高。工作穩定、有職工醫保的患者PTG得分較高，無業及自費的患者得分最低。

2.2 脊髓損傷患者PTG、心理彈性、社會支持得分情況本組患者PTG總分為（53.48±8.41）分，心理彈性總分為（63.72±10.82）分，社會支持總分為（57.85±7.58）分。見表2。

2.3 脊髓損傷患者PTG 與心理彈性及社會支持的相關性分析患者PTG 總分及各個維度與心理彈性總分及各維度得分均呈正相關；PTG 中除與他人關系維度與社會支持中家庭支持維度得分無顯著相關性外，其他各維度均呈正相關。見表2。

2.4 心理彈性在社會支持與創傷后成長中的中介效應以PTG 為因變量，社會支持為自變量，心理彈性為中介變量進行回歸分析［26］。將以上分析結果將各變量作中心化處理，在控制一般資料（收入、文化程度、職業、醫療付費方式）的情況下對心理彈性在社會支持與PTG間關系中的中介效應進行檢驗。在第1 次回歸中，分析自變量對因變量即社會支持對PTG 的預測作用；第2 次回歸，分析自變量對中介變

量即社會支持對心理彈性的預測作用；第3 次回歸中，分析自變量與中介變量對因變量即社會支持與心理彈性共同對PTG 的預測作用。結果表明，社會支持對PTG 的預測作用顯著（B=0.39，t=5.248，P＜0.01），且放入中介變量后，社會支持對PTG的直接預測作用依然顯著（B=0.154，t=2.248，P＜0.05），但預測力降低且心理彈性對PTG 的預測作用顯著（B=0.453，t=8.821，P＜0.01），說明心理彈性在社會支持與PTG 之間起部分中介作用。同時，社會支持對心理彈性的預測作用也顯著（B=0.522，t=5.968，P＜0.01）。此外，社會支持對PTG 影響的直接效應及心理彈性的中介效應的Bootstrap 95%置信區間的上、下限均不包含0，表明社會支持不僅能夠直接預測PTG，而且能夠通過心理彈性的中介作用預測PTG。該直接效應（0.15）和中介效應（0.24）分別占總效應（0.39）的39.54%、60.59%。見表3～4。

表1 本組脊髓損傷患者PTG得分比較 （n=204）Table 1 Comparison of PTG scores in this group of patients with spinal cord injury （n=204）

表2 脊髓損傷患者PTG與心理彈性和社會支持的相關性分析 （r值）Table 2 Correlation analysis of PTG and psychological resilience and social support in patients with spinal cord injury （r）

表3 心理彈性在脊髓損傷患者PTG與社會支持之間的中介效應Table 3 The mediating effect of psychological resilience between PTG and social support in patients with spinal cord injury

表4 總效應、直接效應及中介效應分解Table 4 Decomposition of total effect, direct effect and intermediate effect

3 討論

3.1 脊髓損傷患者PTG 水平偏低、心理彈性、社會支持有待提高大量研究表明各類臨床疾病患者不僅存在負性情緒，還會產生不同水平的PTG［27-30］。本研究顯示脊髓損傷患者PTG得分（53.48±8.41）分，低于首發腦卒中患者得分（76.07±15.02）分，研究顯示結直腸癌患者PTG 得分（54.43±17.44）分［31］、血液透析患者（66.75±12.96）分［32］、惡性血液病行造血干細胞移植患者（73.31±16.45）分［33］，說明脊髓損傷患者經歷了創傷性事件后能產生一定程度的PTG，具備自我恢復的能力，但其PTG 水平還有待進一步提升。其中人生感悟維度條目得分最高，與他人關系維度條目得分最低，脊髓損傷患者住院康復過程漫長，長期的社交隔離可能會削弱患者患病前的人際關系網絡，疾病帶來的身體變化也可能使患者產生自卑心理，減少社會交往頻率［3，34］，提示護理人員應注重患者的PTG體驗，著重從人際關系角度改善PTG水平，并做好心理疏導工作，引導患者正視疾病帶來的身心改變，鼓勵患者積極配合醫生及治療師進行康復鍛煉，提高其PTG水平。

本研究中患者心理彈性得分處于中等偏上水平，與血液透析患者（62.56±13.21）［32］、重癥監護室轉出患者（65.23±13.32）［35］得分相近，但高于晚期癌癥患者主要照顧者（42.56±7.31）［36］。其中堅韌性條目得分最高，樂觀性條目得分最低，提示護理人員要充分發揮患者心理彈性水平偏高的優勢，并著重從樂觀性角度改善患者心理彈性水平，積極主動地幫助患者進行心理調整，使其以更加樂觀的態度面對創傷性事件并從中獲得PTG。

本研究顯示，脊髓損傷患者社會支持得分高于量表總分中間值（42 分）、晚期癌癥患者照顧者（42.56±7.31）［36］、胃癌患者（40.00±11.32）［37］，低于惡性血液病患者（66.51±11.45）［33］，說明患者社會支持水平存在上升空間，其中家庭支持維度得分最高，可能與患者康復過程中家庭在經濟與精神上給予其較大的支持有關。家庭是患者獲得理解和支持最直接的來源，家人在生活中能通過支持性言語和行為激勵患者堅持康復，家人的陪伴是患者戰勝疾病的重大動力，提示護理人員應有效利用家庭支持，對患者家屬進行疾病知識宣教及心理健康指導，全方位提高患者社會支持水平。

3.2 脊髓損傷患者PTG 與心理彈性及社會支持的相關性分析本研究顯示患者PTG各維度與社會支持、心理彈性均呈顯著正相關（P＜0.01）。PTG 與心理彈性呈正相關，說明患者的心理彈性越高，其PTG水平越高。研究［38-40］指出高心理彈性的患者更易獲得高水平的PTG，患者的心理彈性可以反映其經歷創傷后迅速調整恢復的能力，這種能力可以幫助患者很快走出創傷經歷，迅速調整狀態、主動適應身心改變和發展良好心理狀況，故PTG水平較高，提示護理人員應關注患者的心理變化，及時采取有效的干預措施提高患者的心理彈性水平以減少疾病的不良影響，使患者獲得更多的PTG體驗，增強其堅持康復鍛煉的信心。

社會支持與PTG 呈正相關，社會認知理論指出社會支持環境可以幫助患者提高應對壓力的能力，更容易產生應對創傷事件的解決方案，進而產生積極的心理適應（包括創傷后成長）［41］。良好的社會支持能夠滿足患者的情感追求，同時還能夠降低患者對疾病的不良認知及創傷事件的不良影響，提高PTG水平［40，42-43］，提示護理人員要重視社會支持對患者PTG的促進作用，全面評估患者的社會支持情況，調動有效的社會支持資源，幫助患者改善PTG水平。

3.3 心理彈性在社會支持與PTG 之間的中介作用本研究中介效應分析顯示，心理彈性在PTG 與社會支持之間起部分中介作用，即社會支持可以直接作用于PTG，也可以通過“社會支持→心理彈性→創傷后成長”間接作用于PTG，說明社會支持不僅直接影響患者的PTG 水平，還可以通過影響心理彈性間接對PTG產生作用。心理彈性在社會支持和PTG中的中介效應可能是因心理彈性是社會支持的保護性因素，可以通過提高心理彈性促進高PTG 個體建立所必需的社會支持資源，緩解創傷性事件引起的應激反應，幫助其適應疾病帶來的身心變化，從而提高PTG 水平［17，44-45］。脊髓損傷康復周期長、預后差、并發癥較多，使患者的心理壓力與日俱增，高心理彈性患者抗壓能力較強，能夠積極主動思考創傷事件對自身的意義，增強自尊心和自信心，更好地調動可利用的社會支持資源應對創傷性事件，提示醫護人員在關注社會支持對脊髓損傷患者PTG 影響的同時，還要考慮心理彈性所產生的影響，同時從兩方面著手提高患者PTG 水平。總之，提高心理彈性和社會支持水平對于改善患者PTG 具有重要意義，心理彈性的引入必將為進一步改善患者PTG體驗提供新的思路。

本研究發現脊髓損傷患者PTG 水平偏低，心理彈性和社會支持有待提高，且PTG 各維度與社會支持、心理彈性呈顯著正相關，同時心理彈性在PTG與社會支持之間起部分中介作用，提示護理人員可以通過提高患者的心理彈性及社會支持水平進一步改善患者的PTG，幫助其維持良好的身心健康狀況。本研究僅采用問卷調查進行測量且樣本量有限，隨著研究的深入今后應在多中心開展大樣本的動態追蹤研究，以證實上述結果的有效性與科學性，并制定切實可行的干預措施提高患者的PTG 水平。此外，本研究僅采用回歸分析探討社會支持、心理彈性與PTG 之間的關系，今后的研究可構建更具系統性的結構方程模型探討三者的關系。