平衡功能康復(fù)訓(xùn)練改善帕金森病患者步態(tài)障礙的療效觀(guān)察

張 敏 白 睿 李沛珊 蔣 森 楊新玲

新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊830000

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）又稱(chēng)震顫麻痹，是一種進(jìn)展性神經(jīng)退行性疾病，其癥狀表現(xiàn)為各種障礙和功能受限，主要特征包括靜止性震顫、僵直、運(yùn)動(dòng)遲緩和姿勢(shì)反射喪失［1-4］。帕金森病作為慢性、高特異性的老年疾病，其發(fā)病機(jī)制包括遺傳因素［5］、環(huán)境因素［5］、年齡因素等，臨床治療存在一定的難度。在過(guò)去的二十多年里，通過(guò)對(duì)黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元缺失［6］的環(huán)境和遺傳因素的理解，人們對(duì)帕金森病病因的了解有了較大的突破。目前認(rèn)為氧化應(yīng)激［7］導(dǎo)致線(xiàn)粒體功能障礙、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激導(dǎo)致的異常蛋白質(zhì)折疊、神經(jīng)炎癥等因素與PD發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，最終路易小體的形成、黑質(zhì)致密部多巴胺能神經(jīng)元的缺失、凋亡導(dǎo)致PD的發(fā)生。上述特征也會(huì)引起PD患者的一些變化，如認(rèn)知障礙、時(shí)間和空間感缺陷以及平衡的改變，這些變化將直接影響步態(tài)，導(dǎo)致步長(zhǎng)減小、步速緩慢和缺少節(jié)奏感［8］。隨著病情的發(fā)展，晚期帕金森病可導(dǎo)致平衡和步態(tài)障礙［9］、體位不穩(wěn)、行動(dòng)受限、日常生活活動(dòng)障礙和殘疾等。研究［10］表明，35%～70%的PD患者經(jīng)歷過(guò)多次跌倒，跌倒的風(fēng)險(xiǎn)是同齡健康個(gè)體的9倍。姿勢(shì)控制機(jī)制的缺陷是步態(tài)不穩(wěn)的關(guān)鍵因素，PD 患者在靜態(tài)和動(dòng)態(tài)活動(dòng)中都增加了姿勢(shì)搖擺，導(dǎo)致步態(tài)穩(wěn)定性降低，預(yù)期姿勢(shì)調(diào)整策略減少，故增加了跌倒風(fēng)險(xiǎn)。腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平的增加和大腦可塑性可能是這一效應(yīng)的原因。

近年來(lái)研究表明，姿勢(shì)不穩(wěn)和步態(tài)障礙必然會(huì)隨著帕金森病的進(jìn)展而惡化，并導(dǎo)致治療耐藥，一旦發(fā)病將嚴(yán)重影響病人的自主性和家屬的生活質(zhì)量。康復(fù)訓(xùn)練對(duì)帕金森病的運(yùn)動(dòng)［11］（步態(tài)、平衡、力量）和非運(yùn)動(dòng)［12-13］（抑郁、冷漠、疲勞、便秘）方面以及不活動(dòng)的繼發(fā)性并發(fā)癥（心血管、骨質(zhì)疏松）均有潛在的幫助，尤其是平衡訓(xùn)練［14］對(duì)帕金森病患者姿勢(shì)不穩(wěn)、步態(tài)異常的改善較大。本文探討平衡功能康復(fù)訓(xùn)練對(duì)帕金森病患者步態(tài)障礙的改善效果及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019-11—2020-11 就診于新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院的80例原發(fā)性帕金森病患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為接受平衡訓(xùn)練+藥物治療的訓(xùn)練組和接受常規(guī)藥物治療的對(duì)照組，2 組性別、年齡、首發(fā)癥狀、患病時(shí)間等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data in two groups

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合中國(guó)帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016 版）的原發(fā)性帕金森病患者；（2）Hoehn-Yahr分級(jí)1～4 級(jí)，能獨(dú)立行走者；（3）入組前進(jìn)行規(guī)律的抗帕金森病藥物治療且藥物劑量及癥狀均已控制穩(wěn)定者；（4）整個(gè)研究期間不改變藥物治療方案；（5）自愿參與本項(xiàng)目，配合相關(guān)評(píng)估，并取得倫理審查委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）藥物性、頭部外傷、血管性等繼發(fā)性帕金森綜合征；（2）有嚴(yán)重認(rèn)知障礙的PD 患者［MMSE 得分：文盲＜17 分，小學(xué)文化程度＜20 分，中學(xué)文化程度（包括中專(zhuān)以上）＜24 分］；（3）患有其他可能影響平衡和步態(tài)的疾病，如腦卒中、體位性低血壓、下肢截癱、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腰肌勞損、視覺(jué)障礙等。

1.4 治療方法

1.4.1 訓(xùn)練組：在常規(guī)抗帕金森藥物治療的基礎(chǔ)上加雅帕帕金森平衡運(yùn)動(dòng)操（Yapa Parkinson balance aerobics，Yapa-PGBA）。針對(duì)H-Y 分期1～2.0 期的PD 患者，“Yapa-PGBA”包含坐位操和立位操，其中坐位操1節(jié)（10 min），立位操2節(jié)（各10 min），每節(jié)之間休息3 min，共約36 min；針對(duì)H-Y分期2.5～4期的PD 患者“Yapa-PGBA”僅為坐位操2 節(jié)（各10 min），每節(jié)之間休息5 min，共約25 min，1次/d，每周連續(xù)進(jìn)行5 d，休息2 d，共進(jìn)行6周。

1.4.2 對(duì)照組：給予常規(guī)抗帕金森藥物，如左旋多巴、司來(lái)吉蘭。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)在訓(xùn)練前、訓(xùn)練2 周后、訓(xùn)練結(jié)束1個(gè)月后分別測(cè)評(píng)2 組統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表第Ⅲ部分（unified Parkinson’s disease rating scale，UPDRS-Ⅲ）、H-Y 分級(jí)（Hoehn-Yahr scale）、Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）、起立-行走測(cè)試（time up and go test，TUG）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，獨(dú)立組間比較采用t 檢驗(yàn)，配對(duì)組間比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組H-Y分級(jí)、TUG試驗(yàn)時(shí)間比較由表2可知，訓(xùn)練組與對(duì)照組在訓(xùn)練2 周后、訓(xùn)練結(jié)束1 個(gè)月后TUG 試驗(yàn)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。訓(xùn)練組訓(xùn)練前與訓(xùn)練結(jié)束1個(gè)月后H-Y分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；訓(xùn)練組訓(xùn)練前與訓(xùn)練2周后TUG試驗(yàn)時(shí)間比較、訓(xùn)練2周后與訓(xùn)練結(jié)束1個(gè)月后TUG 試驗(yàn)時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組訓(xùn)練前、訓(xùn)練2 周后、訓(xùn)練結(jié)束1 個(gè)月后H-Y分級(jí)、TUG試驗(yàn)時(shí)間無(wú)明顯變化；訓(xùn)練組訓(xùn)練2周后和訓(xùn)練結(jié)束1個(gè)月后H-Y分級(jí)、TUG試驗(yàn)時(shí)間均明顯降低（P＜0.05）。

2.2 2 組UPDRS-Ⅲ評(píng)分比較由表3 可知，2 組治療前UPDRS-Ⅲ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），訓(xùn)練2 周、訓(xùn)練結(jié)束1 個(gè)月后訓(xùn)練組UPDRS-Ⅲ總分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2組H-Y分級(jí)、TUG試驗(yàn)時(shí)間比較 （±s）Table 2 Comparison of Hoehn-Yahr scale and TUG between the two groups （±s）

表2 2組H-Y分級(jí)、TUG試驗(yàn)時(shí)間比較 （±s）Table 2 Comparison of Hoehn-Yahr scale and TUG between the two groups （±s）

注：與訓(xùn)練前比較，*P＜0.05；與訓(xùn)練2周后比較，#P＜0.05

項(xiàng)目H-Y分級(jí)訓(xùn)練前訓(xùn)練2周后訓(xùn)練結(jié)束1個(gè)月后TUG（s）訓(xùn)練前訓(xùn)練2周后訓(xùn)練結(jié)束1個(gè)月后對(duì)照組（n=40）訓(xùn)練組（n=40）t值P值2.54±0.54 2.49±0.49 2.48±0.48 2.35±0.57 2.31±0.57 2.26±0.51*1.518 1.471 1.927 0.133 0.145 0.058 17.14±5.97 18.56±6.64*17.72±6.38#15.81±6.17 13.77±5.94*13.28±6.13*#0.982 3.401 3.173 0.329 0.001 0.002

表3 2組UPDRS-Ⅲ評(píng)分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of UPDRS-Ⅲscores between two groups （scores,±s）

表3 2組UPDRS-Ⅲ評(píng)分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of UPDRS-Ⅲscores between two groups （scores,±s）

注：與訓(xùn)練前比較，*P＜0.05；與訓(xùn)練2周后比較，#P＜0.05

組別對(duì)照組訓(xùn)練組t值P值n 40 40訓(xùn)練前20.2±6.05 22.53±4.62 1.932 0.057訓(xùn)練2周后19.98±7.43 17.92±4.09*1.515 0.134訓(xùn)練結(jié)束1個(gè)月后19.63±6.89#16.95±3.80#2.129 0.036

2.3 2 組Berg 平衡量表得分比較2 組訓(xùn)練前Berg平衡量表總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），訓(xùn)練2周、訓(xùn)練結(jié)束1個(gè)月后訓(xùn)練組Berg平衡量表總分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2組Berg平衡量表總分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of Berg balance scale scores of the two groups （scores,±s）

表4 2組Berg平衡量表總分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of Berg balance scale scores of the two groups （scores,±s）

注：與訓(xùn)練前比較，*P＜0.05；與訓(xùn)練2周后比較，#P＜0.05

組別對(duì)照組訓(xùn)練組t值P值n 40 40訓(xùn)練前44.18±7.53 45.5±8.27 0.749 0.456訓(xùn)練2周后44.03±6.91 49.03±7.12*3.188 0.002訓(xùn)練結(jié)束1個(gè)月后44.9±6.29#50.3±5.38#4.126 0.000

3 討論

帕金森病的步態(tài)障礙包括：（1）慌張步態(tài)（festinating gait）：慌張步態(tài)是帕金森病患者最典型的步態(tài)障礙之一，常表現(xiàn)為步長(zhǎng)減小、步頻增快、身體前傾，重心常落在兩足前方。慌張步態(tài)是進(jìn)展性的，由早期的步履蹣跚和彎腰姿勢(shì)逐漸表現(xiàn)為步態(tài)停止。（2）凍結(jié)步態(tài)（freezing of gait）：隨著疾病嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間的增加，步長(zhǎng)明顯減少，導(dǎo)致步態(tài)速度急劇下降，這種運(yùn)動(dòng)減退的加重可導(dǎo)致步態(tài)停止。凍結(jié)步態(tài)被定義為在沒(méi)有任何已知原因情況下，間歇性不能產(chǎn)生有效的步態(tài)，表現(xiàn)為盡管有意行走，但腳向前進(jìn)展卻明顯減少。凍結(jié)步態(tài)被認(rèn)為與紋狀體、額葉和額基底神經(jīng)節(jié)投射的病變有關(guān)。凍結(jié)步態(tài)最常見(jiàn)的是在起步和轉(zhuǎn)彎時(shí)，以及面臨障礙、壓力和分心時(shí)，發(fā)作可有不對(duì)稱(chēng)性，即可以影響單只或單一步行方向。凍結(jié)步態(tài)還與姿勢(shì)不穩(wěn)定和執(zhí)行功能下降有關(guān)，其對(duì)患者生活質(zhì)量有很大影響，因凍結(jié)步態(tài)可能導(dǎo)致跌倒或至少害怕跌倒而導(dǎo)致行動(dòng)能力和獨(dú)立性受損。

帕金森病患者姿勢(shì)控制障礙指患者站立或行走時(shí)不能維持身體平衡，或在突然發(fā)生體位改變時(shí)不能及時(shí)作出反應(yīng)。檢查時(shí)囑患者雙腿略分開(kāi)，睜眼保持身體直立位，檢查者用雙手突然向后拉患者雙肩，正常人稍向后傾能立馬保持直立位，而有姿勢(shì)控制障礙的患者會(huì)出現(xiàn)明顯的后退步伐，一般后退可超過(guò)2 步，輕者可自行恢復(fù)直立位，嚴(yán)重者不扶可能摔倒。姿勢(shì)控制障礙導(dǎo)致的跌倒通常在H-Y 3級(jí)時(shí)達(dá)到最高，隨著疾病的進(jìn)展，患者需坐輪椅或臥床，活動(dòng)減少、靜息時(shí)間增加，姿勢(shì)控制障礙導(dǎo)致的嚴(yán)重后果反而下降。

在中晚期帕金森病中，如何減輕步態(tài)和姿勢(shì)障礙［15］仍是一個(gè)難題，醫(yī)學(xué)和外科干預(yù)往往不能持久地減輕這些軸性癥狀。患者在行走中會(huì)不自覺(jué)地縮短步長(zhǎng)，不對(duì)稱(chēng)地減少手臂擺動(dòng)，下肢呈拖拽，上身呈彎腰姿勢(shì)［16］。步長(zhǎng)減少和不對(duì)稱(chēng)地減少手臂擺動(dòng)導(dǎo)致步速的下降，步長(zhǎng)變異性的增加和步寬變異性的減少導(dǎo)致步態(tài)平衡問(wèn)題［17］。隨著疾病嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間的增加，步長(zhǎng)明顯減少，導(dǎo)致步態(tài)速度急劇下降，這種運(yùn)動(dòng)減退的加重可以導(dǎo)致步態(tài)停止［18］。

目前治療帕金森病的癥候較為傳統(tǒng)，其中包括藥物治療，特別是左旋多巴［19］。左旋多巴的不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、體位性低血壓、意識(shí)混亂、睡眠障礙、幻覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙［20］，約一半的患者在左旋多巴治療后的2 a內(nèi)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，故左旋多巴的治療效果降低，臨床應(yīng)用具有一定的局限性。近年來(lái)研究提示，PD 的癥狀可以通過(guò)藥物治療減弱，然而藥物治療只能緩解癥狀，而不能阻止疾病的進(jìn)展。因此，尋求非藥物治療幫助患者非常必要。為了減少帕金森病患者日常生活活動(dòng)的實(shí)際問(wèn)題，康復(fù)鍛煉等非藥物干預(yù)得到臨床和科學(xué)的評(píng)價(jià)。康復(fù)被認(rèn)為是帕金森病藥理學(xué)和外科治療的輔助治療，以最大限度地提高運(yùn)動(dòng)能力和減少繼發(fā)性并發(fā)癥［21-22］。通過(guò)康復(fù)目標(biāo)和各種方法促進(jìn)帕金森病患者平衡、姿勢(shì)及運(yùn)動(dòng)的改善，提高走路速度，減少在特定情況下凍結(jié)的次數(shù)，對(duì)日常生活的執(zhí)行功能起積極作用。最開(kāi)始訓(xùn)練方案強(qiáng)調(diào)一般的體能訓(xùn)練［23］或針對(duì)單生理系統(tǒng)（如肌肉力量、姿勢(shì)反應(yīng)的調(diào)整），此后平衡訓(xùn)練元素涵蓋了特異性、漸進(jìn)性和隨機(jī)訓(xùn)練的原則，目前迫切需要研究以PD 平衡控制為目標(biāo)新的運(yùn)動(dòng)策略的短期和長(zhǎng)期影響［24］。因此，在對(duì)PD 患者進(jìn)行檢查時(shí)，評(píng)估平衡損害和潛在步態(tài)不穩(wěn)對(duì)降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)和指導(dǎo)物理治療干預(yù)非常重要。

平衡訓(xùn)練通常指在不穩(wěn)定的運(yùn)動(dòng)中或站在一個(gè)不穩(wěn)定或小的支撐基礎(chǔ)上時(shí)對(duì)身體重心控制的練習(xí)，主要目的是檢驗(yàn)短期和長(zhǎng)期平衡訓(xùn)練對(duì)步態(tài)能力改善以及減少跌倒方面的效果［25］。研究表明肌肉-骨骼系統(tǒng)［26］的功能水平、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)、感覺(jué)組織、心理暗示［27］和注意能力以及環(huán)境對(duì)步態(tài)平衡和姿勢(shì)穩(wěn)定性有影響，以上幾大系統(tǒng)功能改變或環(huán)境變化均可改變步態(tài)平衡和姿勢(shì)穩(wěn)定性，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。因此，有針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練提高帕金森病患者步態(tài)平衡，減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)成為步態(tài)障礙患者的重要需求。平衡功能康復(fù)訓(xùn)練是改善步態(tài)障礙的關(guān)鍵因素。

本研究顯示，平衡訓(xùn)練可延緩帕金森病患者步態(tài)障礙，接受針對(duì)平衡和步態(tài)性能的特殊干預(yù)的訓(xùn)練組在平衡控制和步態(tài)性能方面明顯優(yōu)于接受常規(guī)藥物治療的對(duì)照組，訓(xùn)練2 周、訓(xùn)練結(jié)束1 個(gè)月后訓(xùn)練組H-Y分級(jí)、TUG試驗(yàn)時(shí)間、UPDRS-Ⅲ總分、Berg平衡量表總分明顯優(yōu)于對(duì)照組，反映了該干預(yù)的漸進(jìn)性特征，說(shuō)明康復(fù)活動(dòng)對(duì)患者平衡、步態(tài)及身體活動(dòng)具有積極影響，這種平衡訓(xùn)練干預(yù)可應(yīng)用于臨床。

平衡功能康復(fù)訓(xùn)練對(duì)改善PD患者的步態(tài)、姿勢(shì)障礙均有益處。TOMLINSON 等［28］報(bào)告了運(yùn)動(dòng)對(duì)帕金森病患者平衡能力的短期有益影響，發(fā)現(xiàn)訓(xùn)練組平衡訓(xùn)練對(duì)步態(tài)的顯著影響獲得較大的效應(yīng)值，F(xiàn)RANZONI 等［29］也得出相同的結(jié)論。然而，平衡訓(xùn)練中的訓(xùn)練刺激，即姿勢(shì)需求的挑戰(zhàn)水平與個(gè)體能力的關(guān)系，在各個(gè)研究之間的報(bào)道并不一致。步態(tài)速度［30-31］是老年人健康的一個(gè)重要指標(biāo)，本研究中的效果超過(guò)了運(yùn)動(dòng)PD（0.4～0.5 m/s）［32］的綜合效果。盡管越來(lái)越多的證據(jù)表明平衡訓(xùn)練對(duì)帕金森病患者步態(tài)障礙有好處，但目前還不清楚在平衡和步態(tài)方面的具體改善能否在現(xiàn)實(shí)生活中得到體現(xiàn)［23，33］。值得注意的是，訓(xùn)練組在體力活動(dòng)［34-35］方面表現(xiàn)出了增加的趨勢(shì)（6%），而對(duì)照組在PD的進(jìn)展性方面表現(xiàn)出下降的趨勢(shì)（12%），即使組間的絕對(duì)差異很小，但相信這些發(fā)現(xiàn)很重要。

本研究中患者依從性好，對(duì)平衡、步態(tài)障礙的綜合評(píng)估全面，但也有一定的局限性。首先，大部分參與者是通過(guò)住院及門(mén)診招募的，這種方法可以方便挑選出對(duì)平衡訓(xùn)練和減少步態(tài)障礙感興趣的患者；其次，研究結(jié)果只能推廣到老年人，對(duì)中年P(guān)D患者沒(méi)有較好的訓(xùn)練，特別是社區(qū)居住的輕至中度PD［36］中年人群。本研究表明，與常規(guī)抗帕金森藥物治療相比，平衡功能鍛煉可以改善輕至中度帕金森病患者的步態(tài)障礙［37］。