輕型顱腦損傷后硬膜下積液演變?yōu)槁杂材は卵[的影響因素分析

吳仰宗 徐云峰 林 堃 林元相 賴蓉萱 潘金萬 陳養(yǎng)川 溫鋮彩 吳 松 李 強(qiáng)陳小鑫 錢水清 范志泉 陳源鋒

1）龍巖市第二醫(yī)院，福建 龍巖364000 2）嘉興市第一醫(yī)院，浙江 嘉興314000 3）福建省立醫(yī)院南院，福建 福州350005 4）福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 福州350005

外傷性硬膜下積液（traumatic subdural effusion，TSDE）是由于患者頭部受到外傷后腦組織在顱腔內(nèi)移動(dòng)致蛛網(wǎng)膜撕裂，蛛網(wǎng)膜損傷后出血，腦脊液受顱內(nèi)壓力梯度的影響流至硬膜下腔，由于蛛網(wǎng)膜的活瓣作用腦脊液無法回流到蛛網(wǎng)膜下間隙而在硬膜下腔聚集所致［1］，是顱腦外傷后的常見并發(fā)癥。MAYO于1894 年首次報(bào)道TSDE［2］，過去認(rèn)為TSDE 發(fā)病率不高。近年來許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)部分病人會(huì)演變?yōu)槁杂材は卵[（chronic subdural hematoma，CSDH）。臨床觀察到輕型顱腦損傷（mild traumatic brain，MTB）后部分患者也會(huì)并發(fā)TSDE，后期演變?yōu)镃SDH。MTB 由于病情較輕，住院時(shí)間常較短，TSDE 常被臨床醫(yī)生和患者忽略，甚至失去隨訪。本研究選取249例MTB 后TSDE 患者為研究對象，其中53 例演變?yōu)镃SDH，通過對其臨床資料進(jìn)行分析，探尋MTB后TSDE演變?yōu)镃SDH的相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014-01—2020-01 龍巖市第二醫(yī)院和嘉興市第一醫(yī)院住院或門診就診的MTB后TSDE 患者249 例，男206 例，女43 例；年齡18～92（61.17±13.96）歲；所有患者均有明確頭部外傷史，外傷原因中車禍168 例，高處墜落傷26 例，打傷32 例，其他23 例。傷后出現(xiàn)頭暈、頭痛223 例，惡心、嘔吐62 例，反應(yīng)遲鈍25 例，肢體乏力17 例，視物模糊16例，癥狀不明顯6例，其中53例演變?yōu)镃SDH。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)輕型顱腦損傷［3］：有明確的頭部外傷史；外傷后無昏迷或昏迷時(shí)間＜30 min；頭顱CT 或MRI檢查未見明顯異常。TSDE診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：硬膜下積液在顱腦外傷后10 d內(nèi)出現(xiàn)；CT掃描硬膜下均勻低密度區(qū)和腦脊液密度相當(dāng)，厚度＞3 mm，積液壓迫臨近腦組織；積液CT值＜20 Hu；包膜無明顯強(qiáng)化。TSDE演變?yōu)镃SDH診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：有明確的顱腦外傷后硬膜下積液表現(xiàn)；硬膜下血腫在顱腦外傷3周后出現(xiàn)；多次反復(fù)的CT或MRI檢查硬膜下積液演變?yōu)槁杂材は卵[；頭顱CT表現(xiàn)為低密度或略低密度影，MRI表現(xiàn)為T1和T2加權(quán)像高密度改變，增強(qiáng)后包膜強(qiáng)化。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：頭部外傷后24 h內(nèi)就診且行頭顱CT檢查的患者；傷后10 d內(nèi)行頭顱CT或MRI復(fù)查出現(xiàn)硬膜下積液，且硬膜下積液厚度與傷后24 h 內(nèi)對比＞3 mm；確診為TSDE 后頭部未再次受傷；確診為TSDE 后隨訪3個(gè)月以上。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18 歲；傷后首次頭顱CT 檢查提示硬膜下積液，通過至少10 d 隨訪硬膜下積液未見增多，提示積液和外傷無明顯相關(guān)；積液厚度＞1.0 cm且占位明顯需急診手術(shù)處理者；長期口服抗血小板或抗凝藥物患者；明顯凝血功能異常的患者；合并其他重要臟器如心、肝、腎損傷的患者；既往有肝腎功能不全、惡性腫瘤史者。

1.4 觀察指標(biāo)觀察患者的臨床資料，包括年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、積液的厚度、是否額顳部積液、單雙側(cè)積液和積液的CT值。

1.5 治療方案53例CSDH患者中5例采用保守治療，48例行YL-1型碎吸針錐顱外引流術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0 行統(tǒng)計(jì)分析，性別、高血壓史、糖尿病史、是否雙側(cè)積液和是否額顳部積液等計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，采用卡方檢驗(yàn)。年齡、積液厚度和積液CT值等計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。最后采用Logistic 多因素回歸分析，因變量為是否出現(xiàn)CSDH，自變量為患者的資料，年齡、積液厚度和積液CT值分別以＞60歲和≤60歲、＞6 mm和≤6 mm、＞7 Hu 和≤7 Hu 分成2 組，以P＜0.05 為篩選變量標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 TSDE 演變?yōu)镃SDH 的單因素分析TSDE 演變?yōu)镃SDH 與患者的年齡、高血壓史、糖尿病史、是否雙側(cè)積液無關(guān)（P＞0.05）。患者由TSDE 演變?yōu)镃SDH 與男性、積液的厚度、是否額顳部積液和積液的CT值相關(guān)（P＜0.05）。見表1。

2.2 多因素Logistic 回歸分析男性、積液的厚度、積液位于額顳部和積液的CT 值是TSDE 演變?yōu)镃SDH的影響因素。

表1 TSDE演變?yōu)镃SDH的單因素分析Table 1 Single factor analysis of TSDE evolution to CSDH

表2 TSDE演變?yōu)镃SDH的多因素分析Table 2 Multi-factor analysis of the evolution of TSDE to CSDH

2.3 典型病例

2.3.1 病例1：患者 男，52歲，以“外傷致頭痛、流血2 h余”為主訴入院。生命征平穩(wěn)，神志清楚，體格檢查合作，痛苦面容。右頂部頭皮可見4 cm 不規(guī)則挫裂傷，深達(dá)肌層，明顯滲血，少許異物殘留。GCS 評分15分（E4V5M6），神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。入院診斷：右頂頭皮挫裂傷。外傷后各時(shí)間段的頭顱CT或MRI表現(xiàn)見圖1。

2.3.2 病例2：患者 男，81 歲，以“外傷致頭部疼痛流血伴短暫昏迷4 h”為主訴入院。體格檢查：神志清楚，GCS 評分15 分（E4V5M6），雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑3 mm，對光反射靈敏。左額見長約4.0 cm的傷口，深達(dá)帽狀腱膜，傷口出血潰爛，見泥沙污染。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。診斷：腦震蕩，左額頭皮挫裂傷。外傷后各時(shí)間段的頭顱CT 表現(xiàn)見圖2。

圖1 病例1頭顱CT和MRI表現(xiàn) A：受傷2 h頭顱CT未見明顯異常；B：受傷3 d后頭顱CT示左額顳硬膜下積液；C：受傷33 d后頭顱CT示左側(cè)額顳慢性硬膜下血腫，左側(cè)腦溝消失；D：受傷34 d后頭顱MRI示左側(cè)額顳慢性硬膜下血腫Figure 1 Head CT and MRI findings of case 1. A：CT of the skull 2 hours after injury showed no obvious abnormalities;B：CT of the skull 3 days after the injury was left frontotemporal subdural effusion; C：33 days after the injury， CT of the skull showed chronic subdural hematoma of the left frontotemporal, the left sulcus disappeared; D：34 days after injury， MRI of the head showed chronic subdural hematoma of the left frontotemporal area

圖2 病例2頭顱CT表現(xiàn) A：受傷4 h頭顱CT未見明顯異常；B：受傷4 d后的頭顱CT示雙側(cè)硬膜下積液；C：受傷31 d后頭顱CT示雙側(cè)硬膜下血腫Figure 2 Head CT findings of case 2. A：Head CT showed no obvious abnormalities at 4 hours after injury；B：Head CT showed bilateral subdural effusion at 4 days after injury；C：Head CT showed bilateral subdural hematoma at 31 days after injury

3 討論

隨著人民健康意識(shí)的增強(qiáng)，在基層醫(yī)院就診的輕型顱腦損傷患者逐漸增多，由于外傷受暴力較小、癥狀常較輕、神經(jīng)系統(tǒng)檢查常無明顯陽性體征和入院時(shí)常規(guī)影像檢查無異常，未被臨床醫(yī)生重視。但輕型顱腦損傷患者后期易發(fā)生腦震蕩后綜合征、TSDE 和遲發(fā)性顱內(nèi)血腫等并發(fā)癥［3，5-6］，近年來逐漸受到學(xué)者的重視。有研究通過影像學(xué)檢查或生化檢測評估輕型顱腦損傷患者的病情［3，7］，有學(xué)者通過MRI檢查發(fā)現(xiàn)半卵圓形區(qū)高密度改變、高齡和男性等是輕型顱腦損傷后形成TSDE的危險(xiǎn)因素［8］。

有學(xué)者將TSDE 患者分為消退型、進(jìn)展型、穩(wěn)定型和演變型［9］。演變型為通過CT 觀察積液變?yōu)镃SDH，發(fā)生率16.7%，出現(xiàn)CSDH的時(shí)間為22～100 d。TSDE 演變?yōu)镃SDH 的機(jī)制可能與積液量的增多，橋靜脈受牽拉斷裂后慢性出血，積液包膜張力增大致壁層出血［9］，以及積液纖維蛋白溶解亢進(jìn)和基質(zhì)金屬蛋白酶質(zhì)的活性增強(qiáng)致局部炎癥反應(yīng)和血管增殖，異常增殖的血管為未成熟血管，血管內(nèi)皮間隙增大，基底膜未形成，血液容易滲出致出血等有關(guān)，所以有學(xué)者認(rèn)為TSDE 和CSDH 是在炎癥反應(yīng)下的不同階段的不同表現(xiàn)［10-11］。

自YAMADA于1979年首次報(bào)道硬膜下積液轉(zhuǎn)變?yōu)镃SDH以來，硬膜下積液逐漸受到學(xué)者們的關(guān)注［1-2］，尤其是TSDE 患者容易轉(zhuǎn)變?yōu)镃SDH，一直困擾臨床醫(yī)生。因此，需對TSDE 患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)、監(jiān)測、隨訪以期早發(fā)現(xiàn)、早治療。

隨著年齡的增大，腦組織萎縮加重致硬膜下間隙增寬，兒童大腦尚未完全發(fā)育，硬膜下間隙較寬，腦組織對血腫的壓迫作用減小，容易形成CSDH，年齡＜10 歲、＞60 歲的患者易形成CSDH，因此認(rèn)為年齡是TSDE 演變?yōu)镃SDH 的重要因素。但有學(xué)者認(rèn)為TSDE 演變?yōu)镃SDH 患者的年齡跨度較大，年齡并非積液演變?yōu)檠[的影響因素［2，4］。本研究血腫組和非血腫組年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與年齡跨度較大有關(guān)（18～92歲）。

男性TSDE的發(fā)生率高于女性，可能與男性發(fā)生外傷的概率較高有關(guān)，但本研究也發(fā)現(xiàn)男性TSDE較女性更容易演變?yōu)镃SDH，與相關(guān)報(bào)道［12］一致，但男性TSDE 為何較女性更易演變?yōu)镃SDH 尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。研究表明雙側(cè)TSDE 較易演變?yōu)镃SDH，可能與顱腦損傷較嚴(yán)重、積液較多有關(guān)［12-13］。本組病例未發(fā)現(xiàn)有差異，可能與病例較少和納入病例為輕型顱腦損傷有關(guān)。本研究同時(shí)也發(fā)現(xiàn)2 組是否有高血壓和糖尿病史無顯著性差異（P＞0.05）。

位于額顳部的積液累及外側(cè)裂、蝶骨嵴和視交叉，此區(qū)域蛛網(wǎng)膜血管較為豐富，且蛛網(wǎng)膜和蝶骨嵴粘連相對緊密，如積液量增多血管易撕裂滲血，形成CSDH［2，15］。本研究發(fā)現(xiàn)位于額顳部的硬膜下積液演變?yōu)镃SDH 的概率明顯高于其他部位，Logistic 多因素回歸分析也證實(shí)位于額顳部的硬膜下積液是演變?yōu)镃SDH 的獨(dú)立影響因素，與其他研究結(jié)果一致。

研究表明硬膜下積液越厚，積液量相對越多，通過自身吸收的時(shí)間越長，積液在硬膜下腔的長期存在，反復(fù)刺激硬腦膜局部炎癥反應(yīng)形成薄膜，同時(shí)炎癥因子的刺激下局部未成熟的血管異常增殖，因未成熟血管內(nèi)皮間隙較大，基底膜未發(fā)育，加上積液對血管的牽拉作用，血管內(nèi)的血液容易滲出到硬膜下腔形成CSDH［2，13-14］。本研究血腫組積液的厚度明顯大于非血腫組（P＜0.05），Logistic 回歸分析也提示，積液厚度越大是硬膜下積液演變?yōu)镃SDH 的獨(dú)立影響因素。由于積液的厚度越大越易形成CSDH，有學(xué)者提出早期干預(yù)硬膜下積液。然而硬膜下積液有保持穩(wěn)定或自然吸收的趨勢，所以有學(xué)者反對早期干預(yù)，即使等硬膜下積液增多或演變?yōu)檠[出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀后再干預(yù)也不影響其預(yù)后［11］。

本研究提示血腫組硬膜下積液的CT 值明顯高于非血腫組（P＜0.05），Logistic回歸分析也證實(shí)積液CT值越高是硬膜下積液演變?yōu)镃SDH的獨(dú)立影響因素。由于硬膜下積液的CT值代表血液成分的含量，CT 值越高代表積液中血性成分和蛋白含量高，蛋白易降解成小分子的炎癥介質(zhì)，可刺激硬腦膜分泌白介素-6（IL-6）和白介素-8（IL-8）。炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子均可刺激硬腦膜和蛛網(wǎng)膜形成新的包膜，炎癥反應(yīng)下新包膜增生的血管內(nèi)膜發(fā)育不良，炎癥反應(yīng)的反復(fù)刺激下容易發(fā)生微量出血，硬膜下積液逐漸演變?yōu)镃SDH［12-15］。由于TSDE 和CSDH 為炎癥反應(yīng)的兩個(gè)不同階段，口服阿托伐他汀能有效預(yù)防TSDE演變?yōu)镃SDH［1，14-19］。

鑒于TSDE演變?yōu)镃SDH是一動(dòng)態(tài)變化過程［20-25］，臨床很難做到在受傷后同一時(shí)間點(diǎn)行首次和二次CT檢查，積液的厚度和CT 值可能存在偏倚，其是否真正影響積液演變?yōu)檠[，需更加詳細(xì)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯俊?/p>

對輕型顱腦損傷后所致的硬膜下積液，男性患者、積液位于額顳部、積液越厚和積液CT 值越高是TSDE 演變?yōu)镃SDH 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，對男性、位于額顳部的硬膜下積液、積液的厚度較大和積液CT值較高的患者需重點(diǎn)監(jiān)測病情和密切隨訪，如無明顯禁忌證可應(yīng)用阿托伐他汀20 mg/d口服治療，定期復(fù)查頭顱CT 或MRI。如患者出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，或出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)體征，應(yīng)考慮硬膜下積液演變?yōu)镃SDH 可能，需盡快復(fù)查頭顱CT 或MRI，及時(shí)診斷，早期干預(yù)治療以提高患者預(yù)后。