后循環(huán)卒中致肥大性下橄欖核變性臨床及影像表現(xiàn)

李曉昶 楊改清 胥麗霞 官瑞磊 徐志強(qiáng)

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院，河南 鄭州 450007

隨著影像學(xué)及影像設(shè)備的發(fā)展，后循環(huán)卒中診斷率得到提升，構(gòu)音障礙、吞咽困難、飲水嗆咳、感覺(jué)障礙、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、視野缺損或意識(shí)障礙等是常見(jiàn)的后循環(huán)卒中癥狀［1-2］。后循環(huán)卒中是一種常見(jiàn)的腦血管疾病，在腦卒中數(shù)周到數(shù)月可能再次出現(xiàn)頭暈、不自動(dòng)抖動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)等臨床表現(xiàn)，再次給患者帶來(lái)痛苦［3］。Guillain-Mollaret三角區(qū)的解剖機(jī)制在1931年提出，齒狀核發(fā)出的傳出纖維經(jīng)小腦上腳交叉到達(dá)對(duì)側(cè)中腦紅核，紅核發(fā)出纖維經(jīng)中央被蓋束下行至同側(cè)下橄欖核中繼，下橄欖核再發(fā)出傳出纖維經(jīng)小腦下腳到對(duì)側(cè)小腦皮質(zhì)，繼而投射到齒狀核［4-6］。

肥大性下橄欖核變性（hypertrophic olivary degeneration，HOD）是一種特殊的跨神經(jīng)元突觸變性，是一種遲發(fā)性病理性改變［7-9］。HOD的病理改變發(fā)現(xiàn)大量星形膠質(zhì)細(xì)胞增生抑制GABA 能神經(jīng)元，細(xì)胞內(nèi)可以觀察到神經(jīng)微絲增殖、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)囊泡的形成［3，5］。肥大性下橄欖核變性增加了患者經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)，如何早期診斷成為臨床研究熱點(diǎn)。本文分析6例后循環(huán)卒中患者的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征，旨在提高對(duì)肥大性下橄欖核變性的認(rèn)識(shí)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料納入2019-01—2020-05鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科依據(jù)病史、癥狀、體征，結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)診斷的6例HOD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦卒中史；（2）齒狀核-紅核-下橄欖核環(huán)路上存在原發(fā)病灶；（3）一段時(shí)間后出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、腭肌震顫、肢體震顫等臨床表現(xiàn)；（4）下橄欖核區(qū)可見(jiàn)長(zhǎng)T2信號(hào)。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他引起原發(fā)性下橄欖核變性的疾病。

1.2 方法收集6 例HOD 患者的臨床資料，包括病史、癥狀、體征以及引起HOD原發(fā)病變部位、性質(zhì)、繼發(fā)同側(cè)下橄欖核（inferior olivary nucleus，ION）體積增大時(shí)間、MRI 特點(diǎn)、HOD 治療及預(yù)后，對(duì)6 例患者的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征進(jìn)行回顧分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況及臨床表現(xiàn)見(jiàn)表1。

表1 6例HOD患者的臨床特點(diǎn)Table 1 Clinical characteristics of 6 HOD patients

2.2 影像學(xué)特征與臨床癥狀的關(guān)系病例1原發(fā)病變部位為雙側(cè)腦橋背蓋部，性質(zhì)為腦出血，MRI上顯示雙側(cè)ION體積均增大，呈長(zhǎng)T2信號(hào)，臨床癥狀累及雙側(cè)，雙側(cè)均明顯。病例2原發(fā)病變部位為左側(cè)腦橋背蓋部，性質(zhì)為腦出血，臨床癥狀累及右側(cè)，右側(cè)明顯。病例3原發(fā)病變部位為左側(cè)腦橋背蓋部，性質(zhì)為腦梗死，MRI 示左側(cè)ION 體積非對(duì)稱性增大，呈長(zhǎng)T2信號(hào)，以左側(cè)為著，臨床癥狀表現(xiàn)在右側(cè)。病例4原發(fā)病變部位為右側(cè)中腦及右側(cè)腦橋被蓋部，性質(zhì)為梗死，MRI示右側(cè)ION體積增大，呈長(zhǎng)T2信號(hào)，臨床癥狀出現(xiàn)在左側(cè)。病例5原發(fā)病部位為延髓，性質(zhì)為梗死，MRI雙側(cè)下橄欖核體積增大，呈長(zhǎng)T2信號(hào)。病例6 原發(fā)病灶為右側(cè)小腦，左側(cè)ION 體積非對(duì)稱性增大，呈長(zhǎng)T2信號(hào)，以左側(cè)為著，臨床癥狀表現(xiàn)在右側(cè)。見(jiàn)圖1～6。

圖1 頭顱CT示腦橋出血，雙側(cè)ION體積均增大Figure 1 Head CT showed pons hemorrhage，and bilateral ION volume increased

圖2 頭顱CT示左側(cè)腦橋出血，左側(cè)ION體積增大Figure 2 Head CT showed left pons hemorrhage，left ION volume increased

圖3 MRI示左側(cè)腦橋梗死，累及左側(cè)IONFigure 3 MRI showed left pontine infarction，involving left ION

圖4 MRI示右側(cè)中腦及腦橋梗死，累及右側(cè)ION Figure 4 MRI shows right midbrain and pontine infarction，involving right ION

圖5 MRI雙側(cè)延髓梗死，累及同側(cè)IONFigure 5 MRI bilateral bulbar infarction，involving ipsilateral ION

圖6 MRI右側(cè)小腦梗死，累及對(duì)側(cè)IONFigure 6 MRI right cerebellar infarction，involving contralateral ION

2.3 臨床表現(xiàn)、治療及轉(zhuǎn)歸病例1出血面積較大，癥狀較重，發(fā)病1個(gè)月后表現(xiàn)為軟腭震顫、眼震、頭部及四肢不自主抖動(dòng)，無(wú)法站立，四肢軟癱，肌張力減低，雙側(cè)病理征陽(yáng)性，并未接受針對(duì)HOD 的藥物治療，接受左乙拉西坦及丙戊酸鈉對(duì)癥治療，發(fā)病后一直呈植物狀態(tài)，發(fā)病7個(gè)月后因肺部感染及呼吸衰竭去世。病例2 腦出血?dú)夤芮虚_(kāi)，1.5 個(gè)月后表現(xiàn)為軟腭震顫、眼震、復(fù)視、左眼外展受限，右側(cè)肢體無(wú)力，不能獨(dú)自站立和行走，肌張力升高，右巴賓斯基征陽(yáng)性，給予氯硝西泮對(duì)癥治療，隨訪9個(gè)月后患者日常生活能力輕度受限，臨床癥狀明顯緩解。病例3 腦橋梗死，梗死面積大，椎基底動(dòng)脈重度狹窄，BMI 27.3 kg/m2，腦梗死合并肺部感染，腦梗死12 d后出現(xiàn)軟腭震顫、眼震、復(fù)視，右側(cè)肢體不自主震顫，不能獨(dú)自站立和行走，四肢軟癱，肌張力減低，右巴賓斯基征陽(yáng)性，給予左乙拉西坦治療癥狀無(wú)明顯變化，1個(gè)月后因肺部感染去世。病例4 腦橋梗死，1 個(gè)月后出現(xiàn)軟腭震顫、眼震、復(fù)視、四肢癱、眼震、吞咽困難、聲音嘶啞、飲水嗆咳，不能獨(dú)自站立和行走，四肢軟癱，肌張力減低，右巴賓斯基征陽(yáng)性，發(fā)病后應(yīng)用鼻飼管進(jìn)食，發(fā)病1個(gè)月后出現(xiàn)肢體不自主抽動(dòng)感，給予左乙拉西坦治療后癥狀緩解，隨訪5 個(gè)月患者臨床癥狀緩解，日常生活能力重度受損，仍無(wú)法自理。病例5 延髓心形梗死，發(fā)病后1 d出現(xiàn)頭暈，右側(cè)肢體不自主抖動(dòng)，肌張力升高，雙巴賓斯基征陽(yáng)性，給予丙戊酸鈉對(duì)癥治療，隨訪1個(gè)月后患者臨床癥狀明顯緩解，日常生活能力輕度受損。病例6小腦及腦橋梗死4個(gè)月后出現(xiàn)頭部及雙下肢不自主抖動(dòng)，伴舌肌震顫、頭暈、肌張力升高，給予丙戊酸鈉對(duì)癥治療，隨訪1 個(gè)月后患者臨床癥狀明顯緩解，日常生活能力輕度受損。

3 討論

肥厚性橄欖核變性是一種罕見(jiàn)的疾病，通常發(fā)生在腦干或小腦Guillain Mollaret 三角區(qū)（同側(cè)下橄欖核、紅核和對(duì)側(cè)齒狀核）的結(jié)構(gòu)性病變后的數(shù)周至數(shù)月，導(dǎo)致遠(yuǎn)隔原發(fā)灶的延髓下橄欖核發(fā)生順行性空泡樣變性，形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為下橄欖核局灶性肥大［10］。MRI表現(xiàn)為T2/FLAIR信號(hào)增強(qiáng)，下橄欖增大，這是由于神經(jīng)元增大和空泡化，星形膠質(zhì)細(xì)胞增多，膠質(zhì)增生和脫髓鞘［11-12］。常見(jiàn)的病因包括卒中（出血性、缺血性）、腦外傷、腦干腫瘤或腦干的手術(shù)/伽瑪?shù)吨委煟?］，本研究6例均為中老年腦卒中患者。在神經(jīng)外科，后顱窩腫瘤和海綿狀血管瘤也是HOD 的最常見(jiàn)原因，盡管大多數(shù)HOD 患者無(wú)癥狀，但在ONEN 等［9］研究中，16 例HOD 患者中7 例（43.8%）后顱窩腫瘤，6 例（37.5%）海綿體瘤，2 例（12.5%）創(chuàng)傷性腦損傷，1 例（6.2%）小腦梗死。

回顧觀察MRI的變化，部分患者右側(cè)運(yùn)動(dòng)障礙、共濟(jì)失調(diào)、肢體震顫和步態(tài)障礙；部分患者體征和癥狀出現(xiàn)雙側(cè)病灶［13］；部分患者出現(xiàn)橄欖對(duì)側(cè)的征象，包括運(yùn)動(dòng)障礙和肢體協(xié)調(diào)障礙；部分患者出現(xiàn)其他報(bào)告的體征和癥狀，包括感覺(jué)異常、感覺(jué)減退、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、復(fù)視、偏癱和下肢痙攣［14-15］。許多癥狀的出現(xiàn)可能由于腦橋的刺激病變所致［14］。

腭肌陣攣?zhàn)畛Ｒ?jiàn)，表現(xiàn)為刻板的1 ～3 Hz 節(jié)律的腭部肌肉收縮［16］。NISHIE等［17-19］認(rèn)為下橄欖核肥大變性在初期就會(huì)出現(xiàn)，隨變性增加而腭肌陣攣加重，反而隨著時(shí)間延長(zhǎng)，變性減弱后，下橄欖核處腦細(xì)胞萎縮消退。MRI 上HOD 有3 個(gè)時(shí)間階段：第一階段高信號(hào)表現(xiàn)，第二階段高信號(hào)改變，第三階段消退時(shí)的持續(xù)高信號(hào)，可能均與中腦、腦橋解剖結(jié)構(gòu)中控制腭肌運(yùn)動(dòng)的中央被蓋束有關(guān)［17，20-21］。本研究觀察到6例患者分別為軟腭震顫4例，眼震3例，復(fù)視3例，頭部震顫及不自主運(yùn)動(dòng)2 例，肢體震顫及不自主運(yùn)動(dòng)3 例，肢體震顫及不自主運(yùn)動(dòng)1 例，共濟(jì)失調(diào)2例，不能獨(dú)自站立和行走4 例，頭暈2 例，四肢軟癱2例，肌張力升高2例，肌張力減低2例，病理征5例。

FLEET等［10，22］報(bào)告1例小腦后出血性卒中咽-咽喉肌陣攣病例，該患者胃空腸造口術(shù)飼管反復(fù)逆行遷移，采用丙戊酸緩釋片或加巴噴丁治療可顯著降低其胃腸道癥狀，且無(wú)胃空腸造口管遷移的進(jìn)一步發(fā)作，表明與肥大性橄欖變性相關(guān)的運(yùn)動(dòng)障礙可能與胃腸系統(tǒng)有關(guān)，抗驚厥藥（如加巴噴丁和雙丙戊酸鈉）可能會(huì)降低胃腸道癥狀的嚴(yán)重程度，可能通過(guò)離子通道發(fā)揮作用，從而導(dǎo)致多動(dòng)運(yùn)動(dòng)障礙，其中描述了一原始神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的兒童，手術(shù)和放療后在橄欖中形成擴(kuò)張性非增強(qiáng)性病變，擴(kuò)散張量成像和束帶成像顯示與HOD 一致的中央被膜束的破壞，隨后橄欖的短暫增強(qiáng)與早期放射損傷一致［9-10］。

肥大性下橄欖核變性是一種神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，POLG 基因中具有相同的復(fù)合雜合突變，編碼線粒體DNA聚合酶-γ的催化亞基，但表現(xiàn)出不同的臨床表型［17，23］。HOD 尚無(wú)特效的治療方案，HOD 的治療可應(yīng)用丙戊酸鈉、左乙拉西坦、左旋多巴等緩解HOD 的臨床癥狀［16］。關(guān)于HOD 的預(yù)后觀察病例不多，臨床應(yīng)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。6例中老年患者選用左乙拉西坦治療較多，預(yù)后不同，但左乙拉西坦均可控制部分癥狀，其有效性仍需大樣本臨床研究。