加壓輸液袋應(yīng)用于危重癥患兒有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的效果分析

陳素貞 陳少環(huán) 李藝珍

（福建省漳州市醫(yī)院，福建 漳州363000）

有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)是搶救危重癥患兒的重要監(jiān)測(cè)手段[1]，可對(duì)動(dòng)脈壓力進(jìn)行動(dòng)態(tài)、連續(xù)的監(jiān)測(cè)，從而給予臨床更加準(zhǔn)確、直接的數(shù)據(jù)，為治療和搶救贏得時(shí)間和時(shí)機(jī)，是血壓監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。臨床上危重癥患兒經(jīng)常會(huì)反復(fù)檢查動(dòng)脈血?dú)夥治黾案黜?xiàng)標(biāo)本，患兒四肢循環(huán)差、動(dòng)脈較細(xì)，穿刺難度較大，動(dòng)脈置管能快速采集血標(biāo)本，有效避免了反復(fù)穿刺對(duì)血管造成的損傷，不僅可以降低患者痛苦，同時(shí)還可獲得家長(zhǎng)滿(mǎn)意度，可在對(duì)患兒實(shí)施搶救時(shí)及時(shí)、準(zhǔn)確判斷酸堿平衡、水電解質(zhì)平衡的狀態(tài)，可促進(jìn)搶救成功率提高[3]。而堵管、血栓形成是常見(jiàn)的并發(fā)癥，采用持續(xù)低濃度肝素對(duì)測(cè)壓系統(tǒng)進(jìn)行沖洗可減低血栓的發(fā)生率[4]，頻繁沖洗又易引起動(dòng)脈走向瘀斑現(xiàn)象，堵管形成的小凝血塊甚至可以造成穿刺肢體缺血壞死等不良情況的發(fā)生。在監(jiān)測(cè)過(guò)程中對(duì)患兒動(dòng)脈血壓管采取有效沖洗是護(hù)理的重要環(huán)節(jié)，為了提高動(dòng)脈置管的留置時(shí)間及減少置管的并發(fā)癥，尋找合適沖管方法，本研究對(duì)輸液泵及加壓輸液袋持續(xù)沖管兩種方法進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年 1 月至 2018 年 3 月在我院 PICU進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的100 例患兒實(shí)施探究，納入標(biāo)準(zhǔn)：Allen 試驗(yàn)陰性；需要反復(fù)抽取動(dòng)脈血?dú)獾闹匕Y患兒；各類(lèi)型休克及多臟器功能衰竭的患兒；爆發(fā)性心肌炎及各類(lèi)型心臟病、心功能不穩(wěn)定的患兒；需要控制及密切監(jiān)測(cè)血壓的患兒；家長(zhǎng)自愿與醫(yī)院簽署動(dòng)脈置管同意書(shū)。病例中無(wú)穿刺點(diǎn)破損、感染，凝血功能異常等情況。對(duì)入組的100 例患兒通過(guò)雙盲法進(jìn)行分組，干預(yù)組50 例，男33 例、女17 例；年齡2 個(gè)月至3 歲；其中危重癥手足口2 例，休克2例，重癥腦炎8 例。重癥肺炎并心力衰竭18 例，爆發(fā)性心肌炎2 例，膿毒癥12 例，溺水3 例，多臟器功能衰竭 4 例。對(duì)照組 50 例，男 30 例、女 20 例；年齡2 個(gè)月至3 歲；其中危重癥手足口9 例，重癥肺炎并心力衰竭15 例，爆發(fā)性心肌炎3 例，膿毒癥11 例，溺水2 例，多臟器功能衰竭3 例，休克3 例，重癥腦炎4 例。經(jīng)專(zhuān)業(yè)數(shù)據(jù)處理軟件對(duì)兩組的性別、年齡、病種等資料進(jìn)行分析后，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方 法

1.2.1 （1）留置方法 均給予兩組患兒留置針（24G密閉式靜脈直型），護(hù)理人員均通過(guò)PICU 培訓(xùn)，保證可熟練進(jìn)行橈動(dòng)脈置管，置管時(shí)，采用統(tǒng)一的透明敷貼、三通管和醫(yī)用膠布，留置針的刺入及固定方法一致，采取同型號(hào)且同一公司所生產(chǎn)的一次性壓力傳感器與監(jiān)護(hù)儀相連接，實(shí)施有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。（2）置管方法：對(duì)置管周?chē)钠つw實(shí)施常規(guī)消毒，將注射器與直型留置針相連接，且注射器內(nèi)抽滿(mǎn)2mL 的肝素鈉鹽水，患兒取平臥位，上肢伸直外展，手腕背曲，選取橈動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)最明顯處或橈外側(cè)1/4 處，于手腕第二橫紋為穿刺點(diǎn)進(jìn)針，在嚴(yán)格無(wú)菌操作下行動(dòng)脈穿刺，穿刺成功后用三通管兩端連接動(dòng)脈留置針及換能器延長(zhǎng)管，換能器另一端連接0.5U/mL 肝素鈉鹽水，將換能器的測(cè)壓導(dǎo)線(xiàn)連接心電監(jiān)護(hù)儀，調(diào)整壓力傳感器高度至第四肋間與腋中線(xiàn)的交點(diǎn)水平處，歸零后進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。

（1）干預(yù)組：采用輸液加壓袋持續(xù)沖管，將加壓輸液袋套在500mL（0.5U/mL）塑料瓶裝肝素鈉鹽水，用手捏球囊打氣，輸液加壓袋的氣囊內(nèi)充滿(mǎn)氣體，將壓力調(diào)至180mmHg，有抽血?dú)饣蛘呋匮獣r(shí)及時(shí)沖管。

（2）對(duì)照組：采用輸液泵持續(xù)2mL/h 肝素鹽水（配成0.5U/mL 肝素鈉稀釋液）泵人，有抽血?dú)饣蛘呋匮獣r(shí)及時(shí)沖管。

1.2.2 置管后干預(yù) 定期組織護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，保證高度掌握有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的相關(guān)知識(shí)，并進(jìn)行考核。執(zhí)行各項(xiàng)操作時(shí)，嚴(yán)格按照無(wú)菌要求進(jìn)行，及時(shí)更換存在滲液、滲血、卷邊等敷貼，置管后對(duì)患兒進(jìn)行安撫。對(duì)于不能配合的患兒給予約束，煩躁不能安撫者，需詢(xún)問(wèn)醫(yī)生后給予適宜鎮(zhèn)靜處理。密切觀察穿刺部位有無(wú)異常情況，例如堵管、瘀斑、滲血、發(fā)白、紅腫等，同時(shí)查看置管肢端皮膚顏色、血運(yùn)、溫度等，對(duì)于異常情況應(yīng)進(jìn)行記錄，并準(zhǔn)確處理。采血時(shí)將三通管連接換能器端夾閉，直接用采血針連接三通管肝素帽端進(jìn)行采血加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈血壓波形異常或血液回流時(shí)及時(shí)沖洗導(dǎo)管，預(yù)防血栓的形成；檢查整個(gè)裝置，確認(rèn)無(wú)氣泡殘余，避免空氣栓塞。每次抽取血液后及時(shí)沖洗干凈，懷疑有血凝塊應(yīng)回抽，不能強(qiáng)行推注；動(dòng)脈置管側(cè)肢體避免局部長(zhǎng)時(shí)間約束及包扎過(guò)緊，肢體位置放置過(guò)低容易導(dǎo)致肢體遠(yuǎn)端腫脹；穿刺失敗及拔管后應(yīng)紗布棉球加壓止血，防止局部皮下血腫；嚴(yán)格無(wú)菌操作，動(dòng)態(tài)評(píng)估動(dòng)脈置管的必要性，及時(shí)拔管，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。在進(jìn)行肝素鈉鹽水更換、體位變動(dòng)等操作，或者有創(chuàng)及無(wú)創(chuàng)間的血壓差過(guò)大、監(jiān)護(hù)儀波形異常時(shí)，應(yīng)對(duì)監(jiān)護(hù)儀實(shí)施歸零處理，采取無(wú)菌步包裹換能器，肝素鈉鹽水、治療巾、延長(zhǎng)管需每日更換1 次，換能器每周更換1 次[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組動(dòng)脈置管導(dǎo)管留置時(shí)間、瘀斑的發(fā)生情況。由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)考核合格、熟練掌握動(dòng)脈置管及護(hù)理的小組組長(zhǎng)六人，均是在PICU 工作5 年以上護(hù)士，對(duì)兩組動(dòng)脈置管進(jìn)行觀察和記錄。導(dǎo)管留置時(shí)間是從導(dǎo)管置入到拔除的時(shí)間；瘀斑指動(dòng)脈穿刺側(cè)皮膚出現(xiàn)紫花紋。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，采用χ2經(jīng)驗(yàn)，P<0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒瘀斑發(fā)生率比較

兩組患兒動(dòng)脈置管瘀斑率的發(fā)生，對(duì)照組50 例（38%），干預(yù)組50 例（10%）干預(yù)組瘀斑率明顯小于對(duì)照組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒瘀斑發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 兩組患兒動(dòng)脈置管的留置時(shí)間

兩組患兒動(dòng)脈置管的留置時(shí)間，干預(yù)組留置長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒動(dòng)脈置管留置時(shí)間比較（±s）

表2 兩組患兒動(dòng)脈置管留置時(shí)間比較（±s）

組別對(duì)照組干預(yù)組t 值P 值例數(shù)（n）50 50留置時(shí)間（d）2.86±1.69 3.88±1.66-3.043 0.003

3 討 論

使用加壓輸液袋沖管降低動(dòng)脈置管皮膚瘀斑的發(fā)生，本研究顯示，干預(yù)組發(fā)生瘀斑率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（1）干預(yù)組采血后直接用換能器沖洗留置針導(dǎo)管至管內(nèi)無(wú)血液回流，由于輸液袋壓力的作用，肝素鹽水持續(xù)進(jìn)入動(dòng)脈置管內(nèi)，防止導(dǎo)管內(nèi)血液的回流，繼而減少?zèng)_管，從而減少動(dòng)脈走向瘀斑現(xiàn)象。（2）對(duì)照組用2-3mL 0.5U/mL 肝素鹽水沖洗留置針導(dǎo)管。由于動(dòng)脈血流快，輸液泵2mL/h的速度往往不能阻止導(dǎo)管內(nèi)血液回流，血管內(nèi)形成小凝血塊，進(jìn)行反復(fù)沖管，導(dǎo)致患兒動(dòng)脈走向出現(xiàn)紫花紋。加壓輸液袋是應(yīng)用壓力的作用使肝素鈉鹽水液體勻速進(jìn)入患兒病人動(dòng)脈置管導(dǎo)管內(nèi)，減少血液回流，避免反復(fù)沖洗導(dǎo)管導(dǎo)致動(dòng)脈走向瘀斑的產(chǎn)生，更好的進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。對(duì)照組出現(xiàn)19 例瘀斑，干預(yù)組5 例瘀斑，分析原因認(rèn)為與以下幾方面有關(guān)：（1）患兒煩躁不能配合，過(guò)多的活動(dòng)，增加了血液的回流。（2）對(duì)照組：微量泵雖然以2ml/h 速度持續(xù)泵人肝素鹽水，但壓力不能阻止血液的回流；抽血后用抽取2-3mL 肝素鹽水注射器沖洗，推注的速度及力度的影響；輸液泵報(bào)警沒(méi)有及時(shí)處理等。干預(yù)組：加壓輸液袋壓力低于180mmHg，沒(méi)有及時(shí)補(bǔ)充，增加血液回流的機(jī)會(huì)，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，加壓輸液袋的正壓作用可以較少血液回流的機(jī)會(huì)，護(hù)理上應(yīng)注意加強(qiáng)巡視。

加壓輸液袋的使用可延長(zhǎng)動(dòng)脈置管留置時(shí)間，本研究顯示，干預(yù)組導(dǎo)管留置時(shí)間高于對(duì)照組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。分析原因如下：加壓輸液袋的使用減少皮膚瘀斑的發(fā)生；加壓下的持續(xù)沖洗能起到保證管路通常的作用[6]；使用加壓輸液袋每次采血后只需使用換能器沖洗，是一個(gè)密閉裝置，不用注射器沖管，避免反復(fù)穿刺肝素帽，導(dǎo)致細(xì)菌微粒進(jìn)入血管造成熱源反應(yīng)；避免增加病人導(dǎo)管被污染及感染的幾率，同時(shí)可以減少護(hù)士針刺傷的危險(xiǎn)。危重癥患兒，由于年齡小、循環(huán)血量少，機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)易發(fā)生改變，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)是臨床監(jiān)測(cè)危重癥患兒血流動(dòng)力學(xué)的重要手段[7]。而延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間能更好的進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，避免反復(fù)穿刺刺激血管引起動(dòng)脈痙攣，如果穿刺導(dǎo)致血管內(nèi)膜撕裂等損傷，則可繼發(fā)動(dòng)脈腔內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致組織局部缺血，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥[8]。危重癥患兒動(dòng)脈較細(xì)，外周穿刺困難，若留置時(shí)間短，反復(fù)穿刺更增加穿刺難度，同時(shí)留置時(shí)間的延長(zhǎng)減少患兒穿刺的痛苦，從而減輕住院費(fèi)用。

綜上所述，加壓輸液袋操作簡(jiǎn)單方便，其應(yīng)用減輕患兒的痛苦，減少了護(hù)士的工作量。使用加壓輸液袋的患兒動(dòng)脈走向瘀斑的發(fā)生率減少，動(dòng)脈置管留置時(shí)間延長(zhǎng)，可有效應(yīng)用于有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，避免過(guò)多手動(dòng)方式?jīng)_洗導(dǎo)管，具有安全、成本低、節(jié)省人力等特點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用。