重癥患者局部枸櫞酸抗凝行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)離子鈣濃度的探討

王 妍 張北源 郭曉芳 曹 科 陳顯成 馮蕪若 尤 勇 陳 鳴 虞文魁 朱章華

持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)治療是調(diào)整危重癥患者內(nèi)環(huán)境、清除多余溶質(zhì)和水分、清除炎癥介質(zhì)等必不可少的治療手段。局部枸櫞酸抗凝(RCA)通過(guò)濾器前動(dòng)脈端輸入枸櫞酸,使濾器后離子鈣濃度([iCa2+]post-filter)維持在較低水平,從而有效抑制凝血過(guò)程,發(fā)揮體外抗凝作用,保證CVVH順利進(jìn)行;在靜脈回輸端補(bǔ)充廢液濾出的鈣離子,枸櫞酸鈣回輸體內(nèi)后代謝分解出鈣離子,使體內(nèi)鈣離子恢復(fù)至正常水平,從而凝血途徑恢復(fù)正常,保障體內(nèi)凝血功能不受影響。因此,早在上世紀(jì)90年RCA就受到了臨床醫(yī)生的關(guān)注,但是由于其在使用過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)如代謝性堿中毒、嚴(yán)重低鈣血癥等,致其在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)未被臨床廣泛采用[1]。

根據(jù)抗凝治療原理,維持相對(duì)較低的[iCa2+]post-filter是關(guān)鍵。降低[iCa2+]post-filter只能通過(guò)增加枸櫞酸和血流速度比值來(lái)實(shí)現(xiàn),而這又增加了枸櫞酸過(guò)量、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂等風(fēng)險(xiǎn),因而滴定合適的[iCa2+]post-filter水平,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是枸櫞酸抗凝治療的難點(diǎn)所在。因此,本研究維持枸櫞酸和血流速度在某一固定值水平,觀察此時(shí)內(nèi)環(huán)境、[iCa2+]post-filter水平及其與濾器壽命的關(guān)系,旨在尋求更安全的治療模式、更簡(jiǎn)單的參數(shù)設(shè)置、更便捷的過(guò)程管理。

一般資料

研究對(duì)象回顧2016-06-01至2017-07-31期間鼓樓醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科RCA-CVVH的成年患者。當(dāng)出現(xiàn)以下情況之一時(shí),不選擇或者停止RCA:肝功能衰竭、嚴(yán)重休克、血小板<50×109/L、凝血功能異常、圍手術(shù)期術(shù)大出血或明確活動(dòng)性出血、原發(fā)病需全身性抗凝治療、存在甲狀旁腺功能亢進(jìn)和惡性腫瘤骨質(zhì)破壞等鈣磷代謝紊亂等。入選患者排除如下情況:(1)因?qū)Ч芄δ墚惓；驒C(jī)器故障致治療中斷或被動(dòng)停止者;(2)配套與血管管路動(dòng)靜脈端反接者;(3)48h內(nèi)主動(dòng)停止治療者。

CVVH方案及參數(shù)行CVVH治療的原因包括是急性腎損傷、慢性腎臟病、全身炎癥反應(yīng)綜合征、高鈉血癥、甲亢危象等。……