醫養結合機構養老服務滿意度比較研究

張蓓，段愛旭

山西大同大學護理學院，山西 大同 037009

作為推進健康中國建設的重要舉措，醫養結合已納入《“健康中國2030規劃”綱要》[1]。機構養老是我國養老服務體系中不可或缺的一部分。醫養結合機構是指兼具醫療衛生資質和養老服務能力的醫療機構或養老機構，主要包括養老機構設立或內設醫療機構以及醫療機構設立養老機構或開展養老服務兩種形式。醫養結合機構主要為入住機構的老年人提供養老、醫療、護理、康復、輔助與心理精神支持等服務[2]。截至目前，全國共有近4 000家醫養結合機構，醫療機構與養老機構建立簽約合作關系的超過2萬家[1]。經過近幾年的努力，醫養結合機構在推動老年健康事業發展方面發揮了重要的作用，一定程度上解決了“醫療機構不能養老、養老機構不能看病”的問題，但問題解決是否徹底、入住機構的老年人是否真正實現了習總書記所強調的“生活得安心、靜心、舒心”“安享幸福晚年”有待于進一步研究。本研究擬對入住不同類型醫養結合機構的老年人對養老服務的滿意度進行調查、比較，分析影響因素并提出建議，為改善醫養結合機構服務質量、推動醫養結合發展提供依據。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

于2019年6—9月采用方便抽樣法，根據醫養結合機構的類型選擇太原市和大同市轄區內各3家共6家醫養結合機構作為研究單位，包括2家醫療機構內設養老中心或養老單元、2家養老機構內設醫療機構和2家與醫療機構對接協作的養老機構(以下簡稱“醫療+養老協作機構”)，對入住其中的467名老年人進行問卷調查。納入標準：入住時間 ≥3個月，同意參與本次調查并簽署知情同意書，對問卷調查內容有一定認知及反應能力。排除標準：有明顯認知障礙和記憶損害、聽力障礙等難以完成調查者。研究共發放問卷467份，回收有效問卷436份，有效回收率為93.4%。

1.2 研究方法

采用自行設計的《老年人入住醫養結合機構的服務利用及滿意度調查表》進行調查，問卷包括一般資料、入住情況和滿意度調查三部分，其中滿意度調查采用中華人民共和國民政部2019年12月12日發布實施的《養老機構顧客滿意度測評》中的《顧客滿意度調查問卷》進行調查。《顧客滿意度調查問卷》由資源提供、服務感知、價值感知、顧客抱怨、顧客忠誠5個二級指標和服務人員、設施設備、出入院服務、生活照料服務等17個三級指標組成，采用十級量表，即顧客用1～10分來顯示自己的滿意度水平，各項指標滿意度乘以其權重系數后求和為總的顧客滿意度得分。得分越高，滿意度越高。

嚴格、統一培訓調查員，取得醫養結合機構負責人的允許和配合，經研究對象的知情同意后，發放問卷進行面對面調查。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 研究對象的基本特征

研究對象中，男性占53.67%，女性占46.33%，平均年齡為(72.15±7.34)歲，226人(51.83%)已婚，168人(38.53%)喪偶；78.90%的研究對象文化程度為初中及以下；172人(39.45%)退休前為職員，138人(31.65%)為工人；研究對象的主要收入來源為退休金(69.72%)，家庭人均月收入以2 000～3 000元居多，占37.16%；入住機構前，51.83%的研究對象與子女同住，168人(38.53%)與老伴住；45.87%的研究對象子女數為兩個，35.78%的研究對象子女數為3個及以上；264人(60.55%)患有1種慢性病，162人(37.16%)患有2種以上慢性病；研究對象入住機構平均時間為(24.98±12.57)個月，70.18%的研究對象居住在雙人間，每月平均支付給機構的費用為(2 985.97±705.65)元。見表1。

表1 研究對象的基本特征

續表1

2.2 滿意度得分情況

研究對象的滿意度總得分均值為7.03±0.79，三類機構的得分分別為醫療機構內設養老單元(7.01±0.85)分、養老機構內設醫療機構(6.97±0.80)分、醫療+養老協作機構(7.16±0.68)分。17個指標的滿意度得分中，前3位依次為生活照料服務(8.00±0.75)、出入院服務(7.62±1.13)、安全照護服務(7.58±0.81)，后3位依次為既定服務下對價格的評價(5.87±1.31)、心理精神支持服務(5.47±1.16)、安寧服務(4.57±0.96)。三類機構在生活照料服務、醫療護理服務、康復服務、對既定服務下對價格的評價、對機構的支持程度方面的差異有統計學意義(P<0.05)。兩兩比較發現，生活照料服務方面，養老機構內設醫療機構得分顯著高于其他兩類機構，差異均有統計學意義(P<0.05)；醫療護理服務和康復服務方面，醫療+養老協作機構得分高于養老機構內設醫療機構，差異有統計學意義(P<0.05)。既定服務下對價格評價方面，醫療+養老協作機構得分高于養老機構內設醫療機構，差異有統計學意義(P<0.05)。對機構的支持程度方面，醫療+養老協作機構得分高于其他兩類機構，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 研究對象滿意度得分情況

2.2 滿意度影響因素分析

將滿意度總得分作為因變量，以研究對象的一般資料為自變量分別賦值，見表3。進行多元線性逐步回歸分析，結果顯示，性別、文化程度、家庭人均月收入、患慢性病數量、子女數、入住機構的時間、每月支付費用與滿意度得分顯著相關(P<0.05)。見表4。

表3 自變量賦值表

表4 滿意度影響因素的多元線性回歸分析

3 討論與建議

3.1 老人整體滿意度較高，醫養結合機構健康養老服務得到認可

結果顯示，老年人醫養結合對醫養結合機構的服務滿意度得分平均為(7.03±0.79)分，提示其整體滿意度較高。伴隨老齡化和疾病譜的變化，老年人失能失智的發生率和慢性病患病率顯著增長，老年人對于“醫”和“養”的整合性健康養老服務需求越發急迫，醫養結合應運而生。機構是養老服務體系中對家庭和社區養老的有效補充，本研究中，醫養結合機構的入住率均在90%以上，入住的老年人整體滿意度較高，尤其以膳食服務、清潔衛生服務、洗滌服務、文化娛樂服務及安全照護服務五方面的滿意度高，醫療護理服務的滿意度也較好，提示在國家和地方的大力推動下，醫養結合機構經過不斷的探索和完善，基本實現了非危急重病老年人在機構內醫養共享，不論是醫療機構內設養老中心(院)，還是養老機構引入醫療團隊，都能夠取長補短，盡可能滿足老年人醫養共需的健康養老需求，切實提高了老年人的入住滿意度。

3.2 醫療資源和養老資源的一體化機制建設是關鍵所在

醫養結合的本質是服務的結合，而健康服務的結合需要制度的保障。當今老齡化現狀下，老年人對整合性需求的數量和質量都有要求。本研究中，盡管老年人整體入住滿意度較高，但不同類型的醫養結合機構各有所長和所短，表現出了一些差異，即養老機構內設醫療機構在生活照料服務方面優于醫療機構內設養老床位，可能是由于醫療機構內設養老單元大多都是醫院病房改造，環境不適宜養老；而在醫療護理服務和康復服務方面養老機構內設醫療機構得分較低，可能與養老機構無法與周邊二級以上醫院實現雙向轉診，因未取得首診資格，一旦老年人生病、急癥、重病包括體檢都只能由家屬到機構外的大型醫院就診治療有關，這與田雨同等的研究結果相一致[3]。本次研究的兩所養老+醫療協作機構，一所是由隸屬于當地一家三甲醫院的社區衛生服務中心建設和管理的養老公寓，另一所是與醫院簽訂醫養結合服務協議的敬老院，真正的實現了醫療資源與養老資源的有機融合，其老年人滿意度總得分最高，尤其對既定服務下對價格的評價好，對機構的支持程度高。可見，與實體機構建設相比，醫療資源和養老資源的一體化機制建設更為重要[4-5]。

3.3 心理和精神支持不足，安寧服務匱乏

心理、精神健康是健康的重要組成部分。對于入住機構的老年人，尤其要關注其由于器官功能的衰退、疾病、與家人分離等導致的焦慮、孤獨、害怕、抑郁等不良情緒和心理，本研究顯示，入住醫養結合機構的老年人在心理/精神支持服務方面的滿意度低，機構對老年人心理問題的認識和處理缺乏主動性和專業性是導致滿意度低的主要原因[6]。目前，機構多是通過聊天或一些簡單的娛樂活動來進行心理和精神支持的服務，且多是由機構的工作人員或醫生護士來兼職完成，顯然這些活動不論從形式上還是從內容上都無法真正解決老年人心之所想，缺乏專業性、針對性和個體性指導[7]。因此，機構需要在完善滿足老年人生理需求的醫療養護技術和生活照護的基礎上，加強心理和精神支持方面的“軟服務”，一方面需要引入社會工作等專業人才來開展相關服務，另一方面，要充分發揮社會公益組織尤其是志愿者服務的作用，定期或隨時對老年人進行針對性心理疏導，給予老年人更多關愛照顧，使老年人獲得整體的健康[8]。本研究還顯示，老年人對醫養結合機構的安寧服務滿意度極低，一方面可能與老年人對安寧服務的認知情況差有關，另一方面可能與大部分機構未開展安寧服務或服務不到位有關。安寧療護是老年健康服務體系的重要組成部分，需要整個社會的共同努力。我國正積極推進安寧療護工作，安寧療護試點擴大全國71個市區[9]，目前安寧療護服務主要集中在一些專門的臨終關懷醫院或醫院的安寧療護中心，輻射范圍小，不利于在全國的全面推開。醫養結合機構整合了醫療和養老資源，在安寧療護方面也應發揮相應的優勢，通過開展死亡教育、臨終關懷、哀傷輔導等服務來幫助老年人尤其是患病的老年人和年齡較大的老年人，正確的認識生命與死亡，尊重生命、熱愛生活，提高生命質量，這是心理和精神支持的重要方面，也是為老年人提供全方位的健康服務的應有之義[10]。

3.4 建立多元投入的長期護理保險制度應兼顧商業性和普惠性

本研究顯示，費用是影響老年人入住機構整體滿意度的重要方面，老年人對所入住的機構的收費價格滿意度較低，主要是由于部分或完全不能使用醫保支付，自費價格高。李克強總理指出我國可供老年人選擇的商業養老保險品種少之又少，必須發展醫養保險[11]，長期護理保險制度是大勢所趨。2019年是長期護理保險試點推行的第三年，截至2019年6月底，15個試點城市和2個重點聯系省的參保人數達8 854萬人，享受待遇人數42.6萬，年人均基金支付9 200多元，初現成效[12]，長期護理保險減輕了老年人的負擔，提高了機構的入住率，有助于醫養結合的全面推進[8]。但其中關鍵的環節資金的籌集，仍然需要各地因地制宜，積極探索，最終建立以社會長護險和商業長護險的相銜接、互補充的多元投入的保險制度，究其根本，這需要相關部門在規劃、建設及管理上的合作和融合。此外，還應注意在兼顧商業性的同時，回歸初心，注重公益性和普惠性，發揮公益慈善的補充作用。

4 結語

醫養結合機構的服務質量關系著我國養老事業的發展，基于需求側視角的入住醫養結合機構老年人滿意度調查可促進供給側的思考與改革[13]。心理健康是良好的生活質量的組成部分，本研究發現，多數醫養結合機構缺乏心理精神及安寧服務，提示相關部門應給予重視；不同類型的醫養結合機構各有優劣，應揚長避短，在發展時尤其是建設新的醫養結合機構時應注重醫療資源和養老資源的一體化機制建設；長期護理保險制度試點工作已取得了階段成效，應因地制宜，科學地推廣。

利益沖突無