農村區域性養老服務模式的實踐和優化路徑研究

黃澤成，郭維淋，董晨雪，盧佳月，趙春琰，王俊華

蘇州大學政治與公共管理學院，江蘇 蘇州 215123

隨著經濟發展和衛生水平的提高，我國人口老齡化速度不斷加快。由于農村的經濟發展狀況長期落后于農村老齡化步伐，造成了我國人口老齡化程度呈現城鄉倒置的局面[1]，因此相較于城市老年人而言，農村老年人面臨著更為嚴重的養老問題。如今農村地區五保、特困老年人逐漸減少，高齡、失能、貧困老年人的養老問題又日益凸顯，傳統的敬老院模式已經無法滿足農村老年人的健康養老需求。

農村區域性養老服務模式是一種全新的綜合型養老服務供給模式，區別于傳統農村敬老院模式，該模式一般依托于由敬老院升級改造而來的區域性養老服務中心，將服務對象從原來的低保、五保老年人拓展至農村地區有健康養老服務需求的社會老年人；將原本單一的基本生活保障拓寬為包含醫養結合在內的綜合性服務保障；將服務供給由原來的分散化、割裂化轉變為整合化，為更多農村老年人提供健康的晚年生活保障。

1 我國農村老年人面臨健康養老困境

2020年10月23日的民政部新聞發布會宣布：十四五期間我國社會將從輕度老齡化步入中度老齡化。根據全國老齡辦預測：2020年底我國80歲以上老年人將達到2 900萬，按照聯合國經濟和社會事務部人口司預測：到2034年我國65歲以上人口占比將達20.12%，我國將進入超老齡社會[2]。2019年我國的老年人撫養比為17.8%，而全國老齡辦預測，至2050年我國老年人撫養比將增至27.9%，社會面臨空前巨大的養老壓力[3]。

在老齡化加速的大背景下，我國農村老年人面臨著健康與養老雙重困境。在健康方面，相關研究指出：我國失能和半失能老年人占老年總人口的18.3%，其中不能自理的老年人占農村老年人的3.32%，高于城鎮老年人的2.45%[4-5]。僅有16.31%的農村老年人沒有疾病，而農村老年人對鄉鎮衛生院和縣醫院可及性的滿意度均不足50%，部分老年人還存在心理痛苦，甚至合并焦慮、抑郁等心理疾病[6-8]，農村老年人面臨著病無所醫的窘境。在養老方面，相關學者的研究顯示：我國農村敬老院有多達47.5萬張閑置床位，占總床位數的22%，與此同時農村又存在大量的養老服務需求，農村養老服務呈現出明顯的供需不匹配[10]。家庭小型化、人口流動以及居住方式對家庭照料基礎的動搖，導致農村傳統家庭養老的服務提供逐漸趨于弱化，農村地區又尚未建立起以社區為依托的健康養老服務模式[11-12]，農村老年人同樣面臨老無所養的窘境。

2 農村區域性養老服務模式是保障農村老年人健康養老的重要舉措

2.1 農村區域性養老服務模式有利于保障農村老年人的養老公平

《社會養老服務體系建設規劃(2011-2015年)》(國辦發〔2011〕60號)中指出：“結合城鎮發展和新農村建設，以鄉鎮敬老院為基礎，建設日間照料和短期托養的養老床位，逐步向區域性養老服務中心轉變，為留守老年人及其他有需要的老年人提供日間照料、短期托養、配餐等服務。”該政策首次提出將農村敬老院逐步轉型為區域性養老服務中心，農村老年人的健康養老需求逐漸得到重視。2013年國務院發布的《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》(國發〔2013〕35號)中提出：“在滿足農村五保對象集中供養需求的前提下，支持鄉鎮五保供養機構改善設施條件并向社會開放，提高運營效益，增強護理功能，使之成為區域性養老服務中心。”政策明確提出區域性養老服務中心在滿足農村五保供養需求的基礎上向社會開放，進一步擴大養老服務對象的覆蓋范圍。在服務供給對象的層面上，基于羅爾斯正義理論以及阿瑪蒂亞·森“可行能力平等”的概念[13]，實現農村老年人的健康養老公平不僅需要注重殘疾、失獨等適用于差異原則的老年人的需求，同時也必須重視那些尚未達到托底標準的老年人。農村區域性養老服務模式可以在為傳統農村五保、特困老年人提供托底的同時，讓更多農村老年人享受到綜合性的健康養老服務，有利于保障他們的健康養老公平。

2.2 農村區域性養老服務模式有利于實現農村老年人的全面健康

《國家鄉村振興戰略規劃(2018-2022年)》中提出：“以鄉鎮為中心，建立具有綜合服務功能、醫養相結合的養老機構，與農村基本公共服務、農村特困供養服務、農村互助養老服務相互配合，形成農村基本養老服務網絡。”在服務供給內容層面上，根據可行能力理論，健康養老服務不僅要為老年人提供基本生活保障，關鍵在于彌補老年人由于衰老而造成的生理、心理、社會等多方面的可行能力剝奪，使其能夠實現一種主動健康的養老方式。傳統的農村養老服務供給在內容上偏向于托底式的基本生活保障，對于老年人的心理與社會健康方面缺乏關注，農村老年人對于晚年生活的選擇余地較少，容易陷入“度死日”的晚年困境。由于服務供給對象的拓展，區域性養老服務模式更關注老年人晚年的實際生活質量，而不僅僅局限于基本生活保障，因此該模式所供給的內容是包含醫養結合在內的綜合性養老服務。區域性養老服務中心是農村基本養老服務網絡的重要組成部分，可與農村基本公共服務、互助養老等服務配合，從生理、心理、社會多維度實現農村老年人的全面健康。

2.3 農村區域性養老服務模式有利于推進養老服務供給發揮最大效用

《國務院辦公廳關于推進養老服務發展的意見》(國辦發〔2019〕5號)中提出：“實施特困人員供養服務設施(敬老院)改造提升工程，逐步將特困人員供養服務設施(敬老院)轉型為區域性養老服務中心”，明確了區域性養老服務中心將逐步代替原有的農村敬老院等特困人員供養服務設施。在服務供給途徑層面上，養老服務供給需要充分考慮老年人對于服務的利用能力[14]。傳統敬老院等農村養老服務設施的布局相對零散，服務供給的可及性與連續性差，而農村區域性養老服務模式依托區域性養老服務中心提供養老服務，中心一般以老年人的分布與健康情況進行布局，且提供上門服務、日間照料等多種服務，能夠保證其覆蓋范圍內的服務被充分利用。與此同時，該模式可將閑置的敬老院兼并整合為區域性養老服務中心，有效解決我國農村敬老院利用率低的問題，有助于把“家門口養老”的新模式帶到農村，提升健康養老服務的可及性，充分滿足農村老年人的居家養老需求，更好地保證服務供給發揮最大效用。

目前，農村區域性養老服務模式的推廣正在穩步進行。2019年民政部發布的《民政部對“關于推進區域性養老服務高質量發展的建議”的答復》(民函〔2019〕682號)指出：“發展改革委將在編制‘十四五’規劃時積極爭取將區域性養老服務納入有關規劃”，各項政策充分表明，區域性養老服務模式，已然成為農村健康養老發展的新趨勢。

3 農村區域性養老服務模式的初步實踐

農村區域性養老服務模式在全國推廣試行以來，各地開展了不同形式的實踐與探索，積累了一些成功的經驗，同樣也存在著一些問題。經調研，將具有典型性的城市與模式總結如表1所示。

表1 部分城市的農村區域性養老服務模式

在運營模式方面，各地區域性養老服務中心的運營模式主要以公建民營為主，少部分地區實行民建公助、民建民營和公建公營模式。在服務對象方面，除了江蘇省常熟市將托底老年人主要集中在敬老院、福利院供養以外，目前多數地區的區域性養老服務中心一般在保證一定數量托底床位的同時面向社會老年人。在養老服務方面，江蘇蘇州市、江蘇常熟市、廣東廣州市、陜西西安市在機構養老和社區服務的基礎上，提供居家上門服務簽約，內容涵蓋：送餐上門、家政服務、上門護理等，在服務的輸送上具有明顯的優勢。在健康服務方面，重慶九龍坡區、廣東廣州市、陜西西安市在提供醫療護理服務的同時，廣泛開展健康管理、心理咨詢、文娛活動、社會活動等大健康活動，同時保障農村老年人的生理、心理與社會健康。在機構定位方面，目前各地的區域性養老服務中心皆與當地傳統敬老院、福利院等特困人員供養設施并存。在布局模式方面，重慶九龍坡區采取按鎮布局區域性養老服務中心、按鄉布局“幸福院”，山東榮成市和廣東廣州市則是采取跨鄉鎮分布等模式，打破行政劃區的限制，根據當地老年人的數量和實際情況布局區域性養老服務中心，使一個中心輻射多個鄉鎮，從而提升區域性養老服務的可及性和利用率。

上述農村區域性養老服務模式是各地根據國家相關政策以及農村敬老院改革的大背景下進行的探索，各自具有較為明顯的地方特色，也有明顯的共性：運營模式基本以公建民營為主、服務對象同時涵蓋托底老年人與社會老年人、普遍具有按區域分布的特點、普遍實行醫養結合的模式。由此可見，農村區域性養老服務模式可在服務質量、服務公平、服務輸送、利用和轉化等方面充分保障農村老年人的健康養老。

4 農村區域性養老服務模式運行中存在問題

4.1 大健康理念有待進一步深入

《“健康中國2030”規劃綱要》中提出了“大健康”“全方位、全周期維護和保障人民健康”和“促進健康老齡化”的要求，農村區域性養老服務模式中傳統的醫療護理已經很難滿足農村老年人的健康養老需求。以蘇州市為例，《市政府印發關于蘇州市區域性養老服務中心建設實施意見的通知》對區域性養老服務中心的功能定位是“以醫療護理為主、具有保障功能”，醫療護理主要針對已經喪失健康的老年人，而大健康理念強調在老年人喪失健康之前就進行干預，目前農村區域性養老服務模式在健康關口前移方面尚待改進。此外，從大健康的視角來看，養老觀念、社會認同等社會因素也有待融入。在養老觀念方面，農村傳統孝道文化的影響往往會成為老年人接受機構養老的阻礙。那些在農村區域性養老服務模式保障范圍內的貧困、高齡、失能農村老年人，也可能由于傳統觀念而對服務產生排斥和抵觸，從而阻礙他們對服務的有效利用。

4.2 敬老院與服務中心并存存在公平性風險

根據現有政策來看，《國務院辦公廳關于推進養老服務發展的意見》中明確提出：“逐步將特困人員供養服務設施(敬老院)轉型為區域性養老服務中心”，區域性養老服務中心與敬老院是替代關系。然而各地政策卻通常沒有明確規定，存在定位不清的情況。區域性養老服務中心與敬老院等傳統特困人員供養服務設施并存的現象較為普遍。一方面，相較于公建民營為主的區域性養老服務中心，部分地區會考慮保留一部分管理成本更低的公建公營敬老院；另一方面，各地區域性養老服務中心的規劃和推進情況不同，某些鄉鎮可能原先就存在不止一所敬老院，部分敬老院尚未被整合兼并，導致敬老院與區域性養老服務中心同時存在。由于區域性養老服務中心與傳統農村敬老院的功能與定位不同，并存現象可能導致服務內容和質量上的差異，傳統敬老院無法向區域內的老年人提供同等的綜合性服務，反而損害養老公平。

4.3 社會資本引入存在公益性風險

2019年民政部發布的《民政部對“關于推進區域性養老服務高質量發展的建議”的答復》(民函〔2019〕682號)提出：“鼓勵社會資本進入區域性養老服務行業，鼓勵社會力量通過公建民營等方式參與發展養老服務”，可見“民營”將是區域性養老服務中心的主流。社會資本的加入有利于養老服務水平的提升，但也存在公益性方面的風險。農村地區經濟條件相對較差，對于農村老年人而言，社會資本通常需要付出更大的成本，資本邏輯的逐利性與養老服務的非營利性會產生沖突。在“放管服”改革和取消養老機構設立許可的大背景下，社會資本進入和運營農村區域性養老服務行業的門檻降低，當前政策中又缺少監管體系的建設要求，如果政府在其中缺位，不及時建立相應的監管約束機制，任由民營企業以營利為目的運營區域性養老服務中心，反而會損害農村老年人的養老權益、破壞養老公平。

5 優化農村區域性養老服務模式的思考與路徑

可行能力理論的基本框架包括功能性活動和可行能力，其中功能性活動反映了每個老年人理想的晚年生活，而他們選擇并享受這種生活的能力就是可行能力[15]。可行能力與功能性活動相互聯系，功能性活動是可行能力的外在表征，可行能力是實現功能性活動的內在條件，二者共同構成了實質自由的實現過程。由于可行能力涉及老年人功能性活動的多種特征，因此可行能力是無法被完全概括和羅列的，但這并不影響公共政策等外部措施為可行能力提供保障[16]。由此為基礎，結合健康養老在我國的現實情況，可概括出研究框架，見圖1。

圖1 可行能力框架

由于衰老、貧困等原因都會剝奪可行能力，農村老年人在保持健康、維系情感、獲得知識等方面的可行能力通常不完整，而這些內在的能力又無法通過老年人自身去提升和彌補，所以需要對其進行外部干預，因此為農村老年人提供可行能力的外部保障是農村區域性養老服務模式優化路徑的基本出發點。結合森在福利經濟學與社會正義方面的理論和我國農村的現實情況，本文以為外部保障應當包含：能力完整、公平正義和實際效用三個方面。能力完整旨在通過提供養老、健康等綜合性服務，直接彌補農村老年人缺失的各種可行能力；公平正義則是通過優化再分配和保證公益性，使農村老年人的可行能力公平提升；實際效用關注老年人對服務供給的利用情況，保障老年人能將當前的外部供給充分轉化為內在的可行能力提升。三者互相聯系，使外部保障能夠有效提升農村老年人可行能力，因此農村區域性養老服務模式的優化路徑主要基于這三個方面展開。

5.1 將大健康理念融入農村區域性養老服務模式，拓寬服務廣度與維度

大健康理念為健康養老提供了一個全新視角，也有助于全方位保障農村老年人的可行能力完整。農村區域性養老服務模式應當將健康關口前移，拓寬服務對象的廣度，覆蓋生理、心理、社會健康三個維度，從全面健康方面提升對農村老年人可行能力的外部保障。首先，生理健康方面，可以依托區域性養老服務中心為社會老年人建立健康檔案，通過健康教育、健康管理等方式，增強他們的晚年健康意識，降低他們患病與失能的風險，減輕來自需求側的潛在壓力，實現健康養老服務效能的提升。其次，基于可行能力完整的要求，服務的供給在相對閉塞的農村應當充分重視老年人的心理健康。區域性養老服務中心應當配套心理咨詢室等設施，為中心內心理問題高危老年人提供心理咨詢服務的同時，為社會老年人提供談心、傾訴的平臺。此外，中心可以根據區域內老年人的情況開展互助養老，鼓勵可行能力較高的低齡老年人照顧失能半失能的高齡老年人，降低中心運營成本、增進老年人社會健康。中心應適當對外開放，積極與社會組織合作，定期組織敬老為老活動，增進整個社會對該模式的理解和認同，最終做到托底老年人應收盡收，社會老年人想來能來。

5.2 明確農村區域性養老服務模式定位與布局，提升服務公平與效用

各地需要明確農村區域性養老服務模式的定位，重視敬老院與區域性養老服務中心并存可能帶來的公平性風險，從而促進對農村老年人可行能力的外部保障，使農村老年人的可行能力獲得公平的提升。首先，各地應當認識到二者并存只是過渡時期的現象，農村區域性養老服務模式最終將取代敬老院模式。對于那些暫時未被改造成區域性養老服務中心的敬老院，應當根據國家和當地建設、服務標準進行升級，使其和中心達到相同標準。其次，各地可以根據實際情況，探索“中心帶站”等方式優化“區域性”，將敬老院改造為中心的下屬服務站，保證公平性的同時優化服務的可及性和利用率。突出“區域性”旨在提高服務的實際效用，提升服務被老年人利用的效率，從而使外部保障能夠切實提升老年人的可行能力。中心的布局應當結合各地農村的人口與地理特征，充分考慮不同區域內老年人與子女、養老設施、生活設施、醫療機構的距離，在集中和分散之間尋找平衡點，一方面使不同區域的老年人能夠享受一致和連貫的健康養老服務，另一方面使服務供給、輸送和利用能更匹配老年人的實際需求。

5.3 強化政府對農村區域性養老服務的主導，保障服務公益與長效性

公益性是我國衛生健康事業的基本要求，能夠從公平正義方面提升對農村老年人可行能力的外部保障。強化政府主導是保障公益性的基礎，政府應當建立一套覆蓋投入、建設、監管的公益性長效機制，從而消除社會資本引入而帶來的公益性風險。首先，在財政投入上，政府可結合民營模式，從直接和間接補貼兩方面保證財政投入長期穩定，從而減輕養老企業運營壓力，保證服務的公益性和長效性。其次，在建設方面應當嚴格遵循公建原則，政府始終把握大方向，保證基本床位數量、落實各項建設標準，充分發揮企業在養老設施建設方面專業優勢的同時保證其公益性不走樣。最后，在公建民營和取消養老機構設立許可的大背景下，政府更不能忽視對企業日常運營的監管，可以鄉鎮為單位落實監管責任，建立完整的日常監督機制，確保服務符合公益性要求。對于服務質量應當建立完整的績效和信用考核機制，以服務的利用率和滿意度為主要標準，定期對中心各項指標的落實情況進行考核，確保服務能夠有效惠及每位農村老年人。

6 小結

農村區域性養老服務模式作為一種新型養老服務供給模式，在保障農村老年人健康養老、實現老年人養老公平方面有著重要意義。該服務模式的推廣與長期穩定運行需要政府主導、社會參與、廣大農村老年人積極配合。應當著眼于農村老年人晚年的生活幸福，將大健康理念融入區域性養老服務模式的發展，重視養老服務供給的實際效用和公平正義，保持服務的公益性，使其更好地滿足廣大農村老年人健康養老的需求，積極應對人口老齡化所帶來的挑戰。

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