依托醫(yī)共體建立縣域慢病管理服務體系探討

姚娟，韓毛毛，崔潤天，沈鵬，吳英，苗鑫，吉亞軍，徐松明，丁雪萍

1.海寧市人民醫(yī)院，浙江 海寧 314400；2.浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310003；3.海寧市中醫(yī)院,浙江 海寧 314400

隨著國民生活方式大幅轉變、生活質量顯著提高，慢性非傳染性疾病(以下簡稱“慢性病”)已成為威脅人類健康的嚴峻挑戰(zhàn)。《2018 全球衛(wèi)生統(tǒng)計報告》指出，2016 年全球死于慢性病特別是心血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病，約占總死亡人數(shù)的 71.93%，位居死因構成比首位[1]。我國慢性病總體也呈現(xiàn)高發(fā)、高危、高增長態(tài)勢，死亡人數(shù)占比突破了86.6%[2]，已逐漸成為落實“健康中國”戰(zhàn)略的頭號威脅。

海寧市委、市政府歷來高度重視慢病防治工作。2011年即成功創(chuàng)建了全國首批國家級非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)，2017年將慢性病主要防控指標列入《“健康海寧”2030行動綱要》，2018年發(fā)布《海寧市國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設工作實施方案》和《海寧市防治慢性病中長期規(guī)劃(2018—2025年)》，有效推進了慢病管理服務的進程。

經調研發(fā)現(xiàn)，海寧的慢病防治需要與管理服務體系建設不平衡、不充分的矛盾依然凸出，慢性病人總量、慢性病死亡病人比例呈逐年遞增趨勢。如何在醫(yī)共體模式下，探索建立市(縣)域一體化慢病管理服務體系，這是當下值得我們深入思考、精心謀劃的重要議題。

以下就海寧市醫(yī)共體下縣域慢性病管理體系創(chuàng)建的實踐經驗與思考作一總結。

1 海寧市慢病管理現(xiàn)狀及工作成效

1.1 防治慢病的供給日益優(yōu)化

海寧市現(xiàn)有公立醫(yī)療機構20家，其中市級公立醫(yī)院6家、鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院14家、社區(qū)衛(wèi)生服務站153家。2016年7月1日開始，海寧市正式啟動“責任醫(yī)生簽約服務”，簽訂協(xié)議即能享受市級醫(yī)院專家醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生、社區(qū)責任醫(yī)生“三級”醫(yī)生的服務。截至目前已簽約受益人數(shù)達26.36萬，超過全市總人口的1/3，除簽約率提高外，簽約服務內容更豐富外，還擴大慢性病常用藥的儲備，為簽約服務對象提供個性化診療服務奠定了基礎。建立雙向轉診制度，開展預約(特殊檢查、住院床位、專家號)，轉診效率明顯提升，大大方便了群眾就醫(yī)，小病可在社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院解決，可隨時咨詢簽約醫(yī)生，體現(xiàn)了分級診治的理念，使各層次醫(yī)療資源作用都得以發(fā)揮所長，提高了群眾就醫(yī)的便捷度和滿意度。見表1。

表1 2016—2018年簽約人數(shù)及重點人群數(shù)據(jù)對比

1.2 防治慢病的制度不斷健全

慢病及死亡監(jiān)測是疾病預防控制工作的重要內容之一，必須依托常態(tài)化制度體系久久發(fā)力。海寧市通過強化質控，嚴抓監(jiān)測質量，制定慢病監(jiān)測管理制度，嚴格執(zhí)行慢病預防和控制工作計劃和實施方案。定期與民政、公安、婦幼、計生、村委等多部門進行每季度的數(shù)據(jù)核對，多途徑減少漏報；加強報卡質量審核，確保報卡填寫完整性及準確性，確保監(jiān)測各項指標均達到質控要求,結果顯示腦卒中和糖尿病逐年下降。見表2、圖1。

表2 2016—2018年海寧市報告慢性病數(shù)據(jù) (根據(jù)浙江省慢病信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示)

1.3 防治慢病的資源更加充沛

培育醫(yī)療資源，推動優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，讓群眾在家門口就能享受到市級醫(yī)療水平，切實把群眾需求作為重點改革項目予以推進。2017—2019年，海醫(yī)外聯(lián)部組織并參與各類義診活動、基層知識培訓共127次，陪同專家下基層講課及健康宣教78次，同時，人民醫(yī)院專家經常性下沉衛(wèi)生院坐診并下病房查房、培訓(講課)。見表3。

表3 專家資源下沉及2016—2019年受惠群眾數(shù)據(jù)對比

1.4 防治慢病的手段更加智能

依托信息管理平臺，規(guī)范雙向轉診。努力做好分級診療、雙向轉診工作，提高雙向轉診通道反應能力。為簽約醫(yī)生及簽約居民提供預約專家、住院床位及大型儀器檢查等方便。見表4和5。

表4 2016—2019年雙向轉診數(shù)據(jù)轉入對比

表5 2016—2019年雙向轉診數(shù)據(jù)轉出對比

2 海寧市慢病管理工作推進過程中存在問題

2.1 “一大一小”的供需矛盾

由于慢病防治的覆蓋面不斷擴大，由于醫(yī)務工作者數(shù)量不足，單個團隊簽約人數(shù)較多，最多達2 500人，簽約人數(shù)的增多，由于醫(yī)務工作者數(shù)量不足，在提供慢病管理、看病、配藥、雙向轉診、健康宣教和疾病預防，遠超醫(yī)生的服務供給能力，服務質量不高。

2.2 “一快一慢”的聯(lián)動矛盾

海寧地處滬杭都市圈黃金分割點，承接滬杭優(yōu)質醫(yī)療資源起步早，“雙下沉、兩提升”[3]工作走在全省前列，縣域內就診率從2012年的78%提升至2019年的90.9%。根據(jù)近3年慢病監(jiān)測調查數(shù)據(jù)顯示，糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤4種主要慢病，年均新發(fā)病人數(shù) 8 000人左右，年均慢病死亡人數(shù) 3 800人左右，占總死亡人數(shù)81%。特別是在醫(yī)療人才積累、專科建設、高精尖手術能力、檢查設備和藥品配備等方面，尚不能滿足慢性病高速增長的實際需求。

2.3 “一輕一重”的理念矛盾

控制慢性病的危害根本在于有效防控。當前，無論是醫(yī)療機構還是患者自身，治已病向治未病的觀念扭轉進展不快，輕預防重醫(yī)治現(xiàn)象仍然突出。患者自身的健康生活方式、體檢意識雖然取得長足的進步，但“不痛不治”的固有思想仍然普遍存在。這些現(xiàn)象主要源于我們缺乏一套行之有效的早期發(fā)現(xiàn)、高危病人篩查以及疾病教育的體系，缺乏轉診的標準以及各級醫(yī)院的管理職責，患者對基層醫(yī)院醫(yī)務人員信任度不高等。因此，推動醫(yī)療關口前移、加大健康宣傳、延長醫(yī)療服務鏈條勢在必行。我市對高血壓、糖尿病，在少量的社區(qū)進行了疾控基層醫(yī)療機構和縣級綜合醫(yī)院三位一體的管理試點，取得了一定的管理經驗。下沉專家每周到基層醫(yī)療機構半天慢病坐診，宣傳的針對性和有效性不夠，群眾知曉率偏低，市級醫(yī)院專家下沉門診的效率不高。基層醫(yī)療機構缺人才、缺技術、缺設備的問題依然存在。

2.4 “一上一下”的兼容矛盾

當前醫(yī)療就醫(yī)信息系統(tǒng)的兼容性矛盾日漸凸顯，市級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構使用3個不同的信息系統(tǒng)，各就醫(yī)系統(tǒng)兼容性差、共享性弱，不利于醫(yī)生診斷和資源利用。個人就醫(yī)信息與健康檔案信息不連通，醫(yī)生無法查閱個人健康檔案，共享性與實用性差。

3 有序推進海寧市慢病管理工作的建議和應對策略

縣域醫(yī)共體[4]管理體系是以綜合性醫(yī)院為龍頭，實現(xiàn)市級綜合醫(yī)院和基層衛(wèi)生院統(tǒng)一法人、一體化的管理體系。通過制度供給推進“三醫(yī)”聯(lián)動改革，實行醫(yī)共體醫(yī)療、人力資源、財務、醫(yī)保、公共衛(wèi)生、信息化、醫(yī)療質量和后勤管理等一體化。我們認為，可憑借其體制優(yōu)勢，切實推進慢病管理服務體系建設，形成慢病同質化、一體化治療的管理新格局。

3.1 加強集成，建立市域一體化慢病管理中心

管理中心的總體目標是：以我市居民健康為中心，減少服務人群中腦卒中、高血壓、冠心病、慢阻肺、糖尿病五病的患病率、并發(fā)癥及過早死亡，提高覆蓋地區(qū)慢病防治隊伍整體工作能力，探索可復制、可推廣的“五病統(tǒng)管、綜合防控”的縣域慢病防控模式，為健康海寧建設作出貢獻。建議由政府主導，創(chuàng)新慢病管理模式。在醫(yī)共體內，整合公共衛(wèi)生機構、綜合性醫(yī)院、基層醫(yī)療機構優(yōu)勢資源，實現(xiàn)信息共享、互聯(lián)互通，形成慢病的防、治、管“三位一體”綜合性防控體系[5]。優(yōu)化財政資金對醫(yī)療衛(wèi)生慢病事業(yè)的投入，補償政策，落實基本建設、設備購置、人員編制、人員經費、公衛(wèi)經費、培訓經費與日常運行的補助，建立完善的收支管理方式，增強慢病管理驅動力和活力。人員編制到位后，可以做深做精慢病管理，更深入地進行疾病教育、篩查、診斷與治療、隨訪、二級預防及長期管理的全流程疾病管理，以達到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，科學管理，有效降低疾病的發(fā)病率，提高患者的生活質量。

3.2 完善機制，強化同質化質量協(xié)同管理

按照國家最新慢病管理項目的要求，修訂一體化制度、標準、流程，制定長期、短期規(guī)劃；制定綜合醫(yī)院、基層衛(wèi)生院的工作職責，在篩查、診斷、治療、管理等方面進行一體化管理，依托互聯(lián)網+信息互通互聯(lián)[6-7]，形成慢病管理中心、市級醫(yī)院慢病專科、基層醫(yī)療機構(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心)的閉環(huán)管理，使各部門工作貫穿于慢病防控全過程。繼續(xù)投入慢病中心定點培訓基地建設，為基層醫(yī)院培訓更多人才，做好分級診療和臨床治療的同質化培訓，提高基層醫(yī)療機構診療能力與水平。

3.3 突出重點，加強慢病健康教育宣傳

綜合性醫(yī)院牽頭，聯(lián)合基層衛(wèi)生院，共同參與市域聯(lián)盟組織的各類慢病宣教活動，提高患者和普通群眾對于慢病的知曉率，提高依從性。同時，鼓勵開設慢病聯(lián)合門診，鼓勵開展特色專科建設，從而使域內各級醫(yī)務人員診療能力趨于平衡[8]。

3.4 強化保障，加強智慧化手段運用

加快推動互聯(lián)網+醫(yī)療健康的深度融合發(fā)展，信息技術是衛(wèi)健系統(tǒng)機制創(chuàng)新的輔助工具，智慧醫(yī)療功能的發(fā)揮，推動醫(yī)療機構間就醫(yī)信息的兼容和共享[9]。建議財政資金對醫(yī)療衛(wèi)生信息投入，由政府主導，統(tǒng)一市級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構使用的信息系統(tǒng)，解決各就醫(yī)系統(tǒng)兼容性差、共享性弱，不利于醫(yī)生診斷和資源利用的問題。加快推動互聯(lián)網+醫(yī)療健康的深度融合發(fā)展，檢查結果在不同層級醫(yī)療機構共享，引導醫(yī)生應用互聯(lián)網信息技術，提升服務內容，構建覆蓋診前、診中、診后醫(yī)療信息服務，做好慢病的后期隨訪及診療活動，構建有序的分級診療格局。加強市域信息化、一體化慢病管理體系建設是推進我市品質服務、提升民眾幸福指數(shù)的重要抓手。

綜上所述，縣域慢性病管理是國家慢性病防控的關鍵環(huán)節(jié)，海寧市前期基于本地區(qū)實際情況，做出了有益的探索，取得一定成效。針對目前存在的難點與問題，進一步依托醫(yī)共體優(yōu)勢，通過多方協(xié)調和整合，建立一體化慢病管理中心、強化同質化管理、發(fā)揮互聯(lián)網優(yōu)勢、加強慢病健康宣教，將有助于在實踐中探索更科學的管理模式，實現(xiàn)高效益、高品質、高滿意度的一體化縣域慢性病管理體系。

利益沖突無