特色專科建設在托管型醫聯體建設中的實踐

蔡敏，李國鋒，梁松，黃偉生，吳典捷，謝志峰，余鳳儀，龍玉蘭

1.佛山市三水區人民醫院，廣東 佛山 528100；2.佛山市三水區大塘鎮衛生院，廣東 佛山 528100

醫聯體是指在一定地域內不同類型、層級的公立醫療機構，以高等級醫療機構為核心，聯合若干其他醫療機構或社區衛生服務機構，通過橫向或縱向資源整合方式組成的利益共同體[1]。建設醫聯體是深化衛生體制改革、推進分級診療制度的重要舉措。國內醫聯體主要實踐模式有以下幾種，一是以資產為紐帶的緊密型醫聯體，二是以核心醫院托管成員單位的半緊密型醫聯體，三是以技術為紐帶的松散型醫聯體[1]。醫聯體合作模式包括有城市醫療集團、區域醫共體、專科聯盟和遠程會診等4種模式。佛山市三水區人民醫院(簡稱“我院”“總院”)是佛山市三水區唯一一家三級甲等綜合醫院，在政府指導下，我院牽頭組建了佛山市三水區人民醫院醫療聯合體，包括2間一級醫院、3間社區衛生服務中心、1間戒毒所衛生所，建立了以技術扶持松散型為主、托管半緊密型為輔的醫聯體合作模式。其中，與大塘鎮衛生院合作是我院目前醫聯體中唯一的托管型醫聯體。2017年11月，經區政府批準，我院與當地鎮政府簽署合作框架協議，在大塘鎮衛生院(簡稱“衛生院”)的基礎上合作共建二甲綜合性醫院，打造三水北部醫療中心。2018年3月起，我院向衛生院派駐5人組成的籌建工作組， 2019年7月底簽署細化協議后派出醫療、護理、管理在內的10人常駐工作團隊，這也是我們首次進行“政府出資-醫院托管-緊密型醫聯體”的實踐探索。

1 托管型醫聯體建設的實踐及成效

大塘衛生院是衛生院、社區衛生服務中心二合一的一類事業單位，財政資金資助為主，以社區公共衛生服務為業務重心，重點以公衛職能完成情況進行考核，而以醫療服務方面的管理水平、技術水平、人才儲備、基礎設施建設、醫療設備配置都較為落后。兩種不同的管理模式、管理理念、管理要求，如何能有效融合，打消籌建工作組進駐后一些員工的疑慮甚至猜疑，短期內取得醫聯體合作成效，成為擺在籌建組面前的一道現實問題。

1.1 前期充分調研，結合實際規劃醫聯體建設

2018年3月，總院抽調管理干部、技術骨干和基建骨干5人組成籌建工作組進駐衛生院。籌建工作組逐一訪談了衛生院班子成員、大部分中層干部和部分員工，訪談了部分患者、住院患者及家屬，實地走訪各科室部門，對科室建設、醫療設備及環境設施狀況進行了摸查；同時實地走訪了衛生院下屬的7個村居衛生站及所在村居委；到大塘工業園的部分企業、大塘周邊醫療機構及區外周邊部分醫療機構進行了參觀調研。從調研了解到，大塘有8萬多人口，有工業園區，外來人口多，本地老年人也多，加之距三水中心城區有近1個小時路程，本區域衛生健康需求迫切。而衛生院醫務人員缺少學習提升機會，希望技術提升、?？瓢l展和個人提高。因此，建設有特色的、有技術含量的、能切實解決老百姓看病難問題的?？凭统蔀榛I建組進駐后的重點工作，也成為醫聯體建設的成敗關鍵。

1.2 統一共識，建章立制，力推管理規范同質化

無規矩不成方圓，總院選派管理干部擔任衛生院院長、業務副院長，直接參與醫院管理。以總院文化理念為藍本，輸入現代醫院管理理念，強化以“病人為中心”的辦院理念打造“學習型、服務型、創新型”醫院，統一全院的發展理念，強調工作紀律、會議紀律，促進院長辦公會常態化、議事論事決策民主化規范化，后勤工作社會化，推動績效方案改革，逐步完善了院長查房、預算管理、人事管理(招聘、任免)、設備藥品購置、進修學習管理、總值班管理。使醫院工作公平公正，醫院內部管理得以規范改善。成立醫聯體院感、護理、藥事質控中心，定期開展分層分級分類專項培訓，組織醫院管理、醫療質量、護理質量、院感、藥事、消防安全等方面專項檢查，開展心肺復蘇、穿脫防護服技能競賽，逐步推進醫療質量安全核心制度落實。

1.3 依托?？坡撁?，建設特色專科提升服務能力

按上級文件 “一社區一中醫館”要求，依托總院康復醫學科打造中醫理療為特色的中醫康復科。大塘地處三水北部，與清遠石角、廣州花都接壤，人員流動密集，加之轄區內有省級工業園，急救服務需求日益凸顯。依托總院急診科(區120急救中心)打造急診科；依托總院燒傷外科、創口護理?？疲蛟靷谠炜谧o理特色專科。

1.3.1 特色?？平ㄔO之中醫康復科 依托總院的廣東省中醫藥局重點?？?、佛山市醫學重點專科組成單位-康復醫學科(中醫康復科)，建立總院-衛生院的康復醫學科專科聯盟。從總院康復醫學科選拔優秀醫療、護理骨干派駐到衛生院擔任中醫康復科主任、護士長。

一是從無到有，規劃設計建設中醫館。搬遷衛生院體檢中心和防保中心，用作規劃設計中醫館，設有分診區、診室區、理療區、熏蒸區、中藥煎區、中藥房等功能區域，采購配置相關理療康復設備設施。

二是上行下沉，全方位技術幫扶提升。除選派科主任外，總院康復科安排主治以上康復醫師每周來衛生院出診服務并帶教。衛生院中醫康復科則積極安排人員到總院進修，跟師跟班學習，2年時間共外派了2名醫生4名治療師到總院進修學習，保證診療的同質化和連續性。

三是明確方向，打造特色專科技術品牌。衛生院中醫康復科以痛癥康復及神經康復為發展方向，傳承中醫“治未病”健康理念，開展小兒推拿、臍針療法、中醫色貼療法、于氏顱針、龍氏整脊療法、吞咽障礙康復訓練等中醫康復特色療法，將多種中醫治療手段與現代康復器械結合一體，形成以中醫診療為主、西醫康復理療保健為輔的醫藥便民服務體系。

四是三師查房，中西醫結合助力診療。中醫康復科每周參與住院患者查房，與西醫師-中醫師-護師聯合床邊查房，解決病情較重的各種頸肩腰腿痛和神經系統病患，中西醫結合辨證施治，使用針灸、推拿、拔罐、中藥熏蒸、理療、中醫傳統康復手段等適宜技術豐富專科治療手段，促進患者康復。

通過品牌建設，成效初顯贏得口碑。中醫康復科近兩年來開展 “臍針療法”“中醫色貼療法”“于氏顱針”“龍氏整脊療法”在內的多項新技術新療法，在三水北部地區具有一定知名度，吸引蘆苞、南山乃至附近外市群眾前來就診。群眾反響良好。

1.3.2 特色專科建設之急診科 進駐前，衛生院急診科未單獨設置，是門診部的一部分。依托總院的佛山市醫學特色專科-急診科(區120急救中心)，建立總院-衛生院的急診科?？坡撁恕目傇杭痹\選拔優秀醫療、護理骨干派駐到衛生院擔任急診科主任、護士長。

一是重新規劃，升級改造急診科功能布局。設急診搶救室、輸液室、留觀室、內科診室、外科診室等功能區域。搶救室配有呼吸機、除顫監護儀、心電監護儀、心肺復蘇機、洗胃機、心電圖機等搶救設備，有3臺多功能120急救車。

二是搭建?？坡撁?，加強?？迫瞬排囵B?；鶎俞t院急診科醫生短缺問題突出。為培養急診?？迫瞬?，提高院前院內急危重癥搶救能力，專科聯盟實現“四個共享”：專家共享、臨床共享、科研共享和教學共享，一方面選派骨干醫務人員到總院進修學習，一方面邀請總院專家定期來院帶教。

三是搭建遠程醫療網絡平臺，促進醫聯體內部互聯。通過建立120急救網絡體系，實現及時遠程會診。加強與總院急診科緊密溝通交流，以急診專科聯盟為紐帶，實現醫療資源共享，暢通轉診機制，為患者提供便捷及時的醫療服務。

四是建立急診質控體系，提高醫療質量安全。依托三水區急診質控中心，對標質控中心急診指標體系要求，完善醫療質量控制管理架構，促進急診急救質量規范化、標準化管理，建立完善長效機制，以提升急診急救?？颇芰?。

五是納入胸痛聯盟、卒中聯盟、創傷聯盟體系，建立區域協同救治體系。依托總院的國家級胸痛中心、國家級卒中中心及院級創傷中心，著力處置急危疑難重癥。以胸痛聯盟?？平ㄔO為例，衛生院之前遇胸痛病人只能快速轉走。建立醫聯體胸痛?？坡撁撕螅浲|化培訓，遠程通訊實時指導，衛生院可以“預警-識別-診斷和鑒別-決策-觀察或者上送直接手術”，為胸痛患者提供快速而準確的診斷、危險評估和恰當的治療手段，避免治療不足或過度治療，在一定條件下獲得最優治療，降低胸痛患者死亡率、改善臨床預后。見表1、表2。

表1 建設專科聯盟前后院前急救平均數據

表2 建設專科聯盟前后院內綠色通道平均數據

1.3.3 特色專科建設之傷口造口護理?？?依托總院燒傷外科、傷口治療中心，打造傷口造口護理特色?？?。

一是技術為贏，護理也能成為專家。由總院派駐的康復護理骨干、省傷口造口?？谱o士擔任領銜人,傷口造口護理?？平ㄔO從無到有，采用現代傷口濕性愈合理論及新型敷料，對糖尿病潰瘍、褥瘡、壓瘡等急慢性傷口進行科學護理治療。

二是開設?？疲蛟靷谠炜趯？茍F隊。護理?？贫ㄆ谠谛l生院“名醫工作室”開診，團隊除4～5名護理人員外，還包括1名骨科主任醫師、1名神經外科副主任醫師、1名內科主治醫師、1名外科醫師。開設目前區內鎮街唯一的傷口造口護理?？崎T診，和總院傷口治療中心對接進行分級診療和雙向轉診。

建設效果明顯，贏得周邊群眾口碑。傷口造口護理?？平ㄔO把適宜技術和優質資源下沉到基層，方便了周邊患者，縮短了傷口愈合時間，減輕了患者痛苦和經濟負擔。半年來已護理治療500多人次，收到錦旗10面，這也是衛生院至今唯有的10面錦旗。收到感謝詩3篇，傷口造口護理?？拼硇l生院參加2020年佛山市第三屆傷口造口個案比賽榮獲“二等獎”。

2 托管型醫聯體建設中存在的困難和挑戰

基層醫院專業技術人才缺乏，平臺吸引力不足，待遇無優勢，人才引得進、用得上、留得住困難，難以滿足專科發展需要，是?？平ㄔO可持續性發展的最大瓶頸，也難以有效勝任分級診療賦予的功能定位[2-3]。

衛生院是公益一類事業單位，目前在政策和體制上難以打破編內員工“大工資小績效”收入結構，難和編制外員工統一分配激勵制度，通過分配激勵制度激發員工積極性有待破解。

衛生院信息化基礎薄弱，人員組成、硬件投入、軟件建設不足，電子病歷系統、HIS、PACS、HIS、心電等系統缺乏或功能落后，難以實現院內互聯互通，更難實現醫聯體內互聯互通，醫療質量和安全管理方面缺少信息化支撐，醫療和公衛兩套信息系統需高效兼容、互聯互通，才能提升工作效率。

同時，在醫聯體建設中由于不同醫療服務體系、醫療服務人員思想等方面的差異性，也會嚴重影響到醫院醫聯體建設的順利開展[4]。

3 討論

開展醫聯體建設是深化醫改的重要步驟和制度創新，有利于調整優化醫療資源結構布局，促進醫療衛生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務能力，有利于醫療資源上下貫通，提升醫療服務體系整體效能，更好實施分級診療和滿足群眾健康需求[5]。大塘衛生院和大部分基層醫療機構一樣，?？苹A力量薄弱，部分?？粕踔潦橇闫瘘c；且基層醫院資源較為有限，?？平ㄔO不能一開始就搞遍地開花，而是根據當地實際情況有所側重和選擇，我院決定先重點建設急診科、中醫康復科和傷口造口護理專科3個特色?？?，取得成效后再以點帶面逐步在?？平ㄔO上全面開花。?？平ㄔO初期我院既要直接帶來專業技術的授之以魚，更要注重培養本土專業技術團隊確保?？平ㄔO可持續性發展的授之以漁。醫聯體專科建設主要應是構建區域“醫、教、 研”三位一體資源整合機制的重要載體，要臨床、管理、科研逐步推進。這樣有助于基層醫療機構“短板”學科能力的快速提升，而當下醫聯體?？平ㄔO開展活動，主要有包括學術會議、技術幫扶、雙向轉診、專家坐診等活動。但這種“游擊戰式”的碎片化活動形式，既可能隨著牽頭專家離開而被擱置，又對基層?？平ㄔO長遠發展無用[6-7]。因此，醫聯體專科建設應要著眼長遠，根據當地基層醫療機構的功能定位和現狀，以本土?？漆t師系統化、規范化培養為切入點，有規劃地開展專項技術培訓活動，打造一支帶不走的本土?？萍夹g團隊，既有“外來輸血”保障，更要增強“自體造血”功能。這樣才可更有效確保醫聯體內?？平ㄔO的持續長遠發展，真正做到“強基層”,提高基層醫療衛生機構服務能力。

通過行政主管部門統一推動區域內信息化一體化建設,實現區域內各層級醫療機構之間，醫療和公衛之間的信息互聯互通。信息化技術是實現分級診療的重要條件。不斷推進信息化建設,以電子病歷和電子健康檔案為紐帶,將醫聯體內診療服務聯通起來,建立起遠程會診、遠程心電檢查、影像分析、醫保支付等的區域資源共享模式[8]。同時,加快推進基于分級診療平臺建設，實現醫聯體內或互聯網醫院、分級診療信息平臺、基層醫院信息系統之間無縫銜接，推動基層醫院預約掛號、預約檢查、預約床位、預約手術等多種功能業務貫通，通過5G+遠程指導平臺對基層醫院進行遠程高清低時延的手術指導、遠程會診、遠程查房，賦能基層醫院醫生，促進醫聯體內基層醫療機構多學科協同發展[9]。

要實現醫聯體內醫療機構積極主動合作，還需改變“多龍治水”局面，理順組織管理結構。首先，明確政府的主導地位，由政府牽頭推進醫聯體頂層設計[7]，破除現有體制、政策壁壘，爭取盡快實現醫療、醫保、醫藥三醫聯動的多系統協同保障與激勵作用[9]。其次，探討建立理事會形式的聯合管理模式和以事論事機制，構建市(縣區)衛生行政主管部門-醫聯體牽頭單位-醫聯體成員單位-成員單位所在地方衛生行政主管部門參與的聯合管理機構，打破不同級別醫療機構的管理運行限制，為醫聯體內部資源整合和統一管理提供保障[10、14]。健全醫聯體內的分配激勵制度和責任共擔機制，打造和諧統一的利益共同體。因此在醫聯體建設中，要重點解決好各利益主體之間的矛盾，只有真正把醫聯體內的利益關系聯動起來，基層衛生服務質量才能在醫聯體建設中得到實質性提升[12-13]。

我院通過推動衛生院特色?？平ㄔO在醫聯體建設中作了些探索，有賴于政府支持，前期充分調研，根據實際情況作出準確定位和全面規劃，重視管理制度和醫療質量同質化建設和本土?？萍夹g團隊的培養。當然，在醫聯體建設推進過程中仍存在一些實際問題，需加強頂層設計，統籌區域醫療資源，同時需醫保、人社、物價等部門協同發力[14-15]，打破部門和管理體制間的壁壘，堅持以政府為主導，以“人民至上、生命至上”宗旨，共同鍛造“合作發展-健康服務-利益共享共同體”。

利益沖突無