微創經皮腎鏡碎石術與輸尿管軟鏡碎石術治療嵌頓性輸尿管結石的療效及安全性比較

王麗平

(天津醫科大學第二醫院，天津 300211)

輸尿管結石在臨床上是常見的泌尿系統疾病之一，其中嵌頓性輸尿管結石較多發，且常發生在輸尿管上段，主要是由于輸尿管上段位置鄰近腎臟，此段發生結石體積常比中下段更大，故易形成嵌頓性，并且對腎臟功能影響更大，若結石持續停留在某部位超過6周，患者無法自行排出，急需借助醫療措施進行有效處理[1]。現階段，臨床對于嵌頓性輸尿管結石主要采用的是手術治療方式，近年來隨著醫療技術的發展與進步，微創經皮腎鏡碎石術(Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)與輸尿管軟鏡碎石術(Flexible ureteroscope lithotripsy，FURL)逐漸被用于治療嵌頓性輸尿管結石[2]。為了進一步分析兩種手術方式治療嵌頓性輸尿管結石的療效及安全性，現將研究詳細內容報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選自2019年1月～2020年6月期間我院收治的60例嵌頓性輸尿管結石患者作為本次研究對象，依據治療方案的不同劃分為MPCNL組30例與FURL組30例。MPCNL組中男19例，女11例，年齡23～75歲，平均(42.26±2.15)歲，結石表面積150～250 mm2，平均(175.23±32.05)mm2；FURL組中男18例，女12例，年齡24～75歲，平均(41.89±2.55)歲，結石表面積150～250 mm2，平均(176.04±33.15)mm2。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準：①經臨床影像學檢查符合《常見泌尿系統疾病診治新方略》中嵌頓性輸尿管結石的診斷標準[3]；②均為單側發病；③結石直徑<2.0 cm；④術前腎功能正常；⑤知情同意；⑤獲醫院倫理委員會批準。

1.2.2排除標準：①近期(2個月內)有接受相關治療；②伴輸尿管狹窄情況；③存在重要器官器質性病變；④患有惡性腫瘤疾病；⑤凝血功能障礙及泌尿系統感染；⑥中途退出或資料不全者。

1.3方法

1.3.1MPCNL組：行氣管插管全身麻醉處理，取截石位，于膀胱鏡引導下經尿道逆行向患側置入5F輸尿管，改成俯臥位，在超聲引導下于患者肩胛線、第11～12肋間及腋后線間對目標腎盞行穿刺，直到穿刺針鞘流出尿液，將斑馬導絲置入，作手術切口約1 cm，沿著導絲將擴張器推進相應的工作鞘，并在其中置入Wolf12F腎鏡，利用腎集合系統確定結石位置，使用工作鞘抵住結石，依據EMS碎石系統擊碎系統，并使用異物鉗夾取碎石，經皮腎通道沖洗出碎石。術后于患者留置雙J管與腎造瘺管，腎造瘺管可在術后7 d左右拔除，在腰部穿刺孔無漏尿情況時則可拔除尿管，雙J管在術后2～6周拔除。

1.3.2FURL組：行氣管插管全身麻醉，取截石位，在患側輸尿管將WolfF8/9.8輸尿管鏡送入結石下方，并將斑馬導絲置入，沿著原路撤出輸尿管鏡，根據斑馬導絲方向將套有軟鏡鞘管導管插入直達結石部位，拔出導管內芯，沿F12/14輸尿管軟鏡鞘植入F8輸尿管軟鏡，直達輸尿管上段結石部位后，將鈥激光光纖置入，能量設定為1.0J/20Hz，使用“蠶食法”進行碎石，若碎石較大返回至腎內，需讓輸尿管軟鏡隨著腎使用鈥激光進行碎石處理，清理結石碎片，對較大塊碎石使用網籃套出。清理完成后，沿著置入路徑依次退出輸尿管軟鏡及其鏡鞘。術后常規留置尿管，并根據患者情況留置輸尿管直導管，并按患者術后恢復狀態取出。

1.4觀察指標：①碎石情況：統計兩組患者一次碎石成功率，并在術后第1天與兩周拔體內支架管的時候使用腹部彩超或平片檢查結石殘留狀況；②手術情況：記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、導管留置時間及住院時間；③安全性：統計兩組患者在術后發生的出血、發熱及尿外滲等并發癥。

2 結果

2.1兩組患者一次碎石成功率、結石清除率比較：MPCNL組一次碎石成功率、術后3 d及1個月結石清除率均顯著高于FURL組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一次碎石成功率、結石清除率比較[例(%)]

2.2兩組患者手術情況比較：MPCNL組手術時間明顯低于FURL組，而術中出血量、導管留置時間及住院時間均顯著高于FURL組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術情況比較

2.3兩組患者術后并發癥發生情況比較：MPCNL組與FURL組對比并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

嵌頓性輸尿管結石作為泌尿外科常見疾病，常存在息肉包裹、粘連輸尿管壁等情況，加上發生部位較特殊，結石大小不一，且患者個體差異大，若是選擇體外沖擊波碎石及藥物治療難以滿足患者需求[3]。目前關于嵌頓性輸尿管結石的首選方案臨床還尚未形成明確標準，MPCNL與FURL均為治療該病的常用方式，具有結石取靜率高、手術創傷小及療效滿意等特點，但也存在著各自的優缺點[4]。

本次研究結果發現，MPCNL組一次碎石成功率與結石清除率均優于FURL組，與趙文超等研究[5]相符合，這說明MPCNL治療在碎石及清除結石方面效果更佳。分析其原因為：①在手術期間，患者擊碎的結石顆粒易遍布在各個腎盞內，盡管輸尿管軟鏡可進入腎盞中，但由于存在腎積水現象，腎盞數量較多且空間較大，極易出現遺漏；②嵌頓性輸尿管結石質地多堅硬，鈥激光難以完全粉末化；③腎臟會受到積水影響使得空間變化，尿液更新減慢，造成腎盞內殘留一些結石顆粒，常見腎下盞；④由于患者常合并尿管炎性息肉情況，使得小顆粒結石無法下移排出或速度較慢，形成石階，造成碎石失敗[6-7]。本次研究顯示，MPCNL組手術時間比FURL組低，術中出血量、導管留置時間及住院時間比FURL組高，主要是由于輸尿管軟鏡可利用其彎曲特性，直接進入腎盞內擊碎殘留結石，并且通過人體自然腔道開展手術，在直視狀態下給予碎石處理，可減少術中出血量，縮短術后恢復時間，具有更微創、安全性更高及術后恢復更快等優勢[8]。MPCNL在建立取石通道后，通過超聲引導穿刺目標腎盞，創建經皮腎通道，可減少穿刺傳授，在碎石時可快速確定結石進行擊碎、沖出及取出，由于嵌頓性輸尿管結石常存在遠端輸尿管直徑比近端狹小特點，結石通常不會移動，因此結石清除率較高，同時在碎石期間，利用工作鞘將結石抵住，可避免碎石移位到其他腎盞，有助于被灌注液完全沖出[9-10]。本次研究中兩組患者術后并發癥對比差異不明顯，由此說明MPCNL與FURL治療安全性均較高，在臨床選擇中應當依據患者實際情況、醫院設備等選擇合適有效的治療方式。

綜上所述，針對嵌頓性輸尿管結石采用MPCNL結石清除率更佳，而在微創及術后恢復上FURL占有優勢，故臨床需全面評估患者情況提供最佳的治療方案。