圍手術期的溶栓治療選擇

黃巍峰，李穎川

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)已成為急性心梗和卒中后的第三大血管疾病，是全球疾病負擔的主要因素之一。VTE又是肺栓塞(pulmonary embolism, PE)的獨立危險因素，PE死亡患者占住院死亡患者的5%～10%。如何在圍手術期選擇合適的溶栓治療方案，在安全性和有效性之間進行平衡，是臨床醫務人員面臨的嚴峻問題。

1 圍手術期肺栓塞發生的流行病學

VTE包括深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)和PE，是同一疾病的不同發展階段和形式。急性PE是VTE最嚴重的臨床表現類型，發生PE的病死率為3.5%[1]。在未采取預防措施的內科和外科患者中，DVT的發病率高達10%～40%，而DVT 繼發的PE導致了10%的住院患者死亡[2]和40%的婦科術后死亡結局事件[3]。普通外科大型手術患者同時具有多種VTE危險因素時，致死性的PE發生率達到5%[4]。亞洲人群中日本的調查數據顯示未進行抗凝預防的有癥狀PE發生率為1%[5]。圍手術期和術后長期臥床同樣導致下肢血液回流阻滯，導致VTE的發生增加。與其他外科手術的圍手術期相比，婦產科手術更多地涉及盆腔大血管、術中體位更易造成下肢靜脈壓迫。西方國家婦產科術后VTE的發生率可達到11%～29%。我國婦科手術后無預防措施的患者中DVT的發生率高達9.2%～15.6%，DVT患者中PE的發生率高達46%[6]。妊娠群體中VTE發生率約占0.05%～0.20%，PE發生率約為0.03%。VTE風險在產后即刻達到最高，報告的發病率接近0.5%，在產后6周后恢復到非妊娠水平[1]。由于妊娠期PE癥狀體征與非妊娠期無明顯差異，以呼吸困難、胸痛、心動過速、咯血和虛脫為主，因此在孕產婦，特別是高危孕產婦群體中臨床評估較為困難，需要對PE的發生保持格外關注。……