葉敦敏二分法周期性治療輸卵管性不孕經驗*

王穎，夏天，葉敦敏，韓永梅

1.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193； 2.天津中醫藥大學，天津 300193； 3.南陽市第一人民醫院，河南 南陽 473000； 4.廣州中醫藥大學第三附屬醫院，廣東 廣州 510000； 5.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000

輸卵管性不孕是指因輸卵管急、慢性炎癥或其他原因導致的輸卵管功能障礙或阻塞導致的女性不孕[1]，是我國輔助生殖技術治療不孕癥的最重要因素[2]。除少數急性盆腔炎患者會表現高熱、腹痛等臨床癥狀外，大多數女性并無臨床癥狀。診斷輸卵管性不孕的主要方法有：輸卵管通液術、子宮輸卵管造影、子宮輸卵管超聲造影、腹腔鏡直視下輸卵管通液術等。目前，子宮輸卵管造影仍是檢查輸卵管通暢度的金標準[3]。西醫多根據輸卵管通暢程度的不同，采用輸卵管通液、X線下輸卵管介入再通、宮腹腔鏡聯合下輸卵管介入再通或通過輔助生殖技術助孕。此療法不但治療費用高，且僅關注輸卵管通暢性而忽略其功能恢復的重要性，因此，療效欠佳。

葉敦敏教授系廣州中醫藥大學教授、碩士研究生導師、廣州中醫藥大學第三附屬醫院婦二科主任，從事婦科臨床、教學工作28年，對婦科手術有較深造詣，尤擅宮腹腔鏡手術，深諳不孕不育的中西醫結合治療并融會貫通，充分發揮中醫藥優勢，療效顯著。葉教授曾獲“廣東省我最喜愛的健康衛士”“廣東好醫生優勝獎”等榮譽。筆者有幸跟師侍診學習，現將葉教授診療本病經驗總結如下。

1 血瘀為基，虛實夾雜、寒熱并存為病機特點

1.1 病機首重“瘀”《神農本草經》云：“無子者多因沖任瘀血，瘀血去則自能有子。”《景岳全書·婦人規》提出：“瘀血留滯作癥，唯婦人有之，其證則或由經期，或由產后，凡內傷生冷，或外受風寒，或恚怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行，總由血動之時，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積而漸以成癥矣。”葉教授認為，在輸卵管性不孕的病因病機中，血瘀是最重要的致病因素。血瘀為患，既可為病因，也可為致病產物，瘀血阻滯胞脈，導致沖任不能攝精成孕。臨床上常出現下腹刺痛拒按、肌膚甲錯、舌質紫暗或有瘀斑瘀點等血瘀表現。現代醫學認為，輸卵管性不孕多與炎癥感染相關，病因有人工流產術、闌尾炎、不潔性生活等。研究表明活血中藥有抑制炎癥的功效并能抑制免疫反應[4]，這與中醫學的化瘀治療不謀而合。從瘀論治輸卵管性不孕取得了良好的治療效果。許潤三教授以四逆散加味和桂枝茯苓丸加味治療輸卵管積水性不孕，療效滿意[5]。

1.2 血瘀必兼氣滯，氣滯血瘀必有痰濕《靈樞·五音五味》曰：“婦女之生，有余于氣。”葉教授認為，一方面，婦人“有余于氣”的生理特點，決定了肝氣多郁，臨床上常出現精神焦慮、胸脅悶痛不適等肝郁氣滯表現，而血瘀必然加重肝氣之瘀滯，導致一身之氣運行失常，加重疾病的傳變；另一方面，氣為血之帥，血為氣之母，瘀血阻滯氣機運行，必然進一步加重氣機阻滯。

氣滯血瘀作為致病產物，本身可導致體內津液的輸布障礙；肝氣郁滯，肝木乘脾，會進一步導致脾的運化功能失常。脾失健運，則體內痰濕積聚，聚濕成痰，流于下焦，阻于胞宮、胞脈，導致胎孕不結。

1.3 瘀久化熱毒，正氣損而虛實夾雜葉教授認為，一方面，瘀血日久，瘀阻胞脈，必然化熱，積于體內；另一方面，瘀為常，毒為變，瘀為毒形成的基礎，毒是瘀的發展和轉歸[6]。瘀久化熱、瘀久化毒，最終瘀熱毒加重對機體的損傷。

此外，西醫治療輸卵管性不孕，多選用抗生素、局部通液或手術治療，損傷人體正氣，輸卵管性不孕亦非一日形成，氣滯、血瘀、痰凝、毒邪，損傷人體正氣，氣虛日久，必然導致陽氣不足，脾腎陽虛，脾土不暖，則為寒濕所困；久病及腎，腎陽不足，則血瘀與濕濁更不易解除。

綜上，葉教授認為，輸卵管性不孕的病機之根在于血瘀。氣滯、痰凝、邪毒與血瘀互為因果，加重疾病的發生，使疾病呈現一派虛實夾雜、寒熱并存之征。

2 辨病論治與辨證論治的二分法人工周期

中醫學雖無“輸卵管性不孕”的記載，但可歸屬于“癥瘕”“不孕”之范疇。早在夏商周時期《周易·九五·艾辭》中就提出“婦三歲不孕”，首先提出不孕病名。中藥人工周期療法，是根據月經周期經后期、經間期、經前期、行經期不同時期的腎中陰陽轉化、消長規律和氣血盈虧變化的規律，采用周期性用藥的治療方法[7]。

針對輸卵管性不孕，葉教授提出二分法周期性治療方案。首先，根據輸卵管通暢程度進行二分法：對輸卵管梗阻患者，若為近端梗阻，建議行輔助生殖助孕，若為傘端積水且卵巢儲備功能正常，建議先行腹腔鏡下輸卵管傘端造口術，其后口服中藥試孕；對卵巢儲備功能正常的輸卵管通而不暢患者，可考慮中藥內服并積極試孕。其次，口服中藥治療，將女性的月經周期分為著床前期和著床后期(著床前期，指月經第5天至基礎體溫升溫7 d以內，對于月經規律的女性，一般指月經第5-20天；著床后期，指基礎體溫升溫7 d至下次月經期，對于月經規律的女性，一般指月經第21天至下次月經來潮)。在著床前期，強調辨病論治；在著床后期，采用辨證施治[8]。

葉教授特別強調，在女性不孕的治療中，要始終不忘“男精壯而女經調，有子之道也”，貫徹中醫學的整體觀，貫徹男女雙方是統一整體，具體問題具體分析。不忘檢查男方精液質量及精子形態學分析，若男方情況不適合自然懷孕，則應立即考慮輔助生殖技術助孕；同樣，在女方(特別是年齡35歲以上的高齡患者)治療之前，必須通過陰道B超及血清AMH檢測，對卵巢儲備功能進行評估。若評估為卵巢儲備功能下降，則應向患者及家屬交代治療方案，盡量保護卵巢功能，縮短保守治療時間或盡早輔助生殖助孕。

3 治療方法

3.1 著床前期葉教授認為，本期的治療重點在于“辨病論治”，即針對主要病因，采取化瘀解毒、祛痰理氣之法。臨床中，多以忍冬藤、丹參、穿破石、王不留行、路路通、荔枝核、大腹皮、枳殼、茯苓、浙貝母、甘草為主方加減。方中忍冬藤、丹參、穿破石、王不留行直入血分，清熱解毒，化瘀通絡，破癥除瘕。路路通、荔枝核疏肝活絡，理氣散滯，肝氣得疏，則氣機得行，氣機得行，則水濕、痰飲得以運化，氣血和調，經絡通利。大腹皮、枳殼行氣寬中，中焦氣機升降如常，則全身水液布散通利，無水濕停滯之患；脾氣健運，則統血功能正常，無瘀血內停之弊。茯苓、浙貝母滲利水濕，清熱化痰散結，使熱痰得以化解，使水濕得以滲利。

現代醫學研究證明，忍冬藤對葡萄球菌、鏈球菌、傷寒桿菌、痢疾桿菌等有較強的抗菌作用，另具有較好的抗炎作用并對流行性感冒有一定療效[9]；丹參、穿破石具有抗菌消炎作用[10-11]；路路通具有抗炎鎮痛作用[12]；荔枝核提取物對化膿性鏈球菌抑制作用最強[13]。這些研究均表明，基于中醫學對輸卵管性不孕的遣方用藥，不僅涵蓋了西醫學的抗感染治療，且治病求本、注重輸卵管功能的恢復。

臨證加減：若有明顯的肝郁氣滯癥狀者，可加入香附、郁金、烏藥，加強疏肝理氣之功。若平素畏寒，舌淡暗者，可去忍冬藤，加黃芪、桂枝、白芍、五爪龍，取黃芪桂枝五物湯之溫經活血，養血通絡之功。若腰部酸痛明顯者，加入桑寄生、杜仲、續斷，以達到“益火之源，以消陰翳”之功。若舌紅苔黃，熱象明顯者，加入毛冬青、綿陳、赤芍、燈芯草、澤瀉，以加強清熱解毒，滲濕瀉熱之功。若五心煩熱、盜汗、口干咽燥、舌紅少苔者，加入女貞子、熟地黃，以達滋養肝腎、平抑亢陽之目的。

3.2 著床后期葉教授認為，本期的治療重點在于“辨證論治”，重在補虛。臨床中，應根據患者的四診資料，首先辨明患者的寒熱虛實，再根據此期的生理特點：子宮藏而不泄，陰盛陽生漸至重陽。故此期的治療重點在于扶正補虛，陰中求陽，溫腎暖宮。

臨床中，多以四君子湯合壽胎丸加減。多使用丹參、黨參、茯苓、陳皮、熟地黃、女貞子、甘草、菟絲子、桑寄生、續斷、杜仲、合歡花為主方加減。方中丹參、黨參健脾而兼補血活血之功，使補而不滯。陳皮理脾胃二經之痰濕與氣滯，茯苓滲濕健脾，二藥合用，水濕去，則氣機暢，脾氣健運，則氣血生化有源。菟絲子歷來被醫家視為“補腎肝脾經之要藥”。張錫純曰：“菟絲子大能補腎，腎旺則能萌胎。”桑寄生、川續斷、杜仲溫補肝腎，強筋骨，祛風濕，安胎元。熟地黃、女貞子補血養陰，取“陽得陰助而生化無窮”之義。合歡花，《神農本草經》曰：“安五臟，和心志，令人歡樂無憂。”使用合歡花調節五臟氣機，氣機流暢，則無瘀滯之弊。甘草甘緩和中。

現代醫學研究證明，黨參、熟地黃、女貞子、菟絲子均具有增強免疫力的功效[14-17]，續斷有抑制子宮平滑肌收縮的作用[18]。胚胎對于母體是一種特殊的半同種異體移植物，胚胎在母體子宮內著床、發育，依賴母體對胚胎產生特殊免疫耐受機制[19]。這些研究均表明，著床后期基于中醫學的扶正補虛、陰中求陽、溫腎暖宮治療，有利于增強母體免疫力，抑制子宮收縮從而促進胚胎植入和發育。這也恰與西醫學的增強母體對胚胎的免疫耐受不謀而合。

臨證加減：若有氣虛血瘀者，加入五爪龍、黃芪，以補氣活血。若平素畏寒者，加入鹿角霜、淫羊藿、益智仁、巴戟天，以加強補腎助陽之功。若氣滯重者，加入柴胡、白芍等品，以疏肝理氣。若經前乳脹明顯，舌紅少苔者，可加入枸杞子、山藥、首烏、山萸肉，加強滋養肝腎之目的。若舌紅少苔，月經先期，月經量多，熱象明顯者，加生地黃、地骨皮、牡丹皮，以清熱涼血。

4 典型病例

張某，女，27歲，2019年3月4日初診。主訴：人工流產術后，正常性生活未避孕未孕2年。病史：患者平素月經規律，4～6 d/28～34 d，末次月經：2019年2月8日。量稍多，色暗紅，血塊(+)，痛經(+)，腰酸(+)，經前乳房脹痛(+)。孕1產0，兩年前人工流產1次，否認緊急避孕藥服用史。既往體健。現無訴不適，納眠可，二便調。舌暗紅，苔薄，脈細。輔助檢查：血AMH：2.19 ng·mL-1；B超：子宮、雙附件未見明顯異常。中醫診斷：不孕癥，腎虛血瘀證。西醫診斷：繼發性不孕。建議：患者月經干凈3～7 d，不同房，行子宮輸卵管造影(HSG)。男方不同房2～7 d，行精液分析及精子形態學檢查。

二診：2019年4月16日，末次月經：4月6日，7 d 凈，量色質同前。舌暗紅，苔薄，脈細。女方HSG結果顯示：雙側輸卵管遠端彌散不良。男方精液分析及精子形態學檢查均未見明顯異常。中醫診斷：不孕癥，腎虛血瘀證。西醫診斷：盆腔炎性疾病后遺癥，繼發性不孕。決定采用中藥二分法周期性治療。考慮患者正處于著床前期，故治療以清熱化瘀、理氣化痰為大法。具體方藥：毛冬青 20 g，荔枝核20 g，五爪龍20 g，赤芍10 g，王不留行10 g，香附10 g，浙貝母10 g，茯苓20 g，路路通10 g，穿破石 20 g，甘草6 g，陳皮5 g。共10劑，每日1劑，水煎至200 mL，溫服。建議患者測基礎體溫，藥物服完，即復診。

三診：2019年4月26日，基礎體溫高溫6 d。患者無訴不適，納眠可，二便調。舌暗，邊有齒痕，苔薄，脈細。治則：健脾益氣，補腎溫陽。具體方藥：丹參15 g，黨參20 g，熟地黃20 g，合歡花10 g，女貞子20 g，菟絲子20 g，陳皮5 g，茯苓20 g，五爪龍20 g，甘草6 g，續斷15 g，杜仲15 g。共7劑，囑患者下次月經后就診。周期性治療5個月后受孕。

按語：患者青年女性，人工流產術后繼發不孕。根據月經及舌脈考慮腎虛血瘀證。結合現代醫學研究進展，在不孕癥的治療中，女方卵巢儲備功能及男方精液情況直接決定下一步治療方案，故先行女方血清AMH、陰道B超檢查，男方精液分析及精子形態學檢查。在排除男方因素，確定女方卵巢儲備功能正常后，考慮輸卵管性不孕患者多無臨床癥狀，而人工流產術是導致輸卵管性不孕的高危因素，故建議女方行HSG檢查。根據HSG結果，診斷為輸卵管性不孕，考慮給予二分法周期性治療。著床前期，辨病論治，化瘀解毒、祛痰理氣，使瘀血除而內毒清；著床后期，辨證論治，扶正補虛，陰中求陽，溫腎暖宮，使正氣足而腎氣盛，故胎孕可成。葉教授治療本案病例中西合參，同時考慮了男女雙方情況，充分評估患者病情以指導中醫治療，體現了中醫學整體觀及二分法治療輸卵管性不孕的優勢。

5 結語

輸卵管性不孕病機之根在于血瘀，氣滯、痰凝、邪毒與血瘀互為因果，加重疾病的發生，使疾病呈現一派虛實夾雜、寒熱并存之征。《女科正宗·廣嗣總論》曰：“男精壯而女經調，有子之道也。”葉教授認為，在治療過程中，要從中醫整體觀出發，堅持男女雙方是統一整體，男女同調。在治療理念上，葉教授強調著床前期辨病論治和著床后期辨證論治的統一，既清瘀解毒，又扶正補腎，從而達到助孕目的。