基于古代醫案分析中醫治療中風失語用藥規律*

高鵬，張娥，張運克，張婷婷

河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046

目前，中風失語是腦卒中后患者神經系統功能出現缺損的重要臨床表現。我國腦卒中后失語的發病率為35%以上，腦卒中后失語導致腦卒中患者認知下降和溝通障礙，嚴重影響腦卒中患者的生活質量[1]。中醫把腦卒中后失語歸屬于中風失語證，是中風后主要癥狀之一。中醫治療中風失語具有悠久的歷史，把中風的臨床表現歸納為：偏枯、風痱、風懿、風痹[2]。風懿也名風癔，孫思邈《千金翼方》對風懿的解釋：“風懿，舌強不能言”，這就是中風失語的言語障礙癥狀。中醫對中風失語認識由來已久[3]，關于中風失語證的文獻記載首見于《黃帝內經》，曰：“心脈小且堅急，病發偏枯，男子病發左，女子病發右，舌不瘖轉[4]。”歷代醫家對中風失語的發病病理也進行了論述：中風失語是由于人體陰陽失衡引起臟腑功能失常，在風、火、痰、血瘀等內外致病因素的作用下，導致人體的氣血津液代謝紊亂，經絡不通，腦失所養，言語不利[5]。

現代醫學對腦卒中后失語的治療包括：急性期早期積極治療，高血壓、糖尿病等基礎病變的二級預防，言語治療，早期康復等。研究發現，腦卒中后神經遞質通絡的修復和神經網絡重建療效不顯著，所以挖掘中醫歷代醫家的治療經驗，進而建立新的治療思路具有重要意義[6]。古代醫家的醫案記錄是后人學習、探索和挖掘歷代中國醫學家的醫學思想和臨床經驗的寶庫[7]。運用數據挖掘的方法研究醫案的醫學文獻，探討古代醫家辨證組方的規律，對傳承中醫學經典理論具有現實意義[8]。當下，有許多常用的數據挖掘方法，比如通過關聯原理和系統聚類可視化，可更加直觀和準確地對經典中醫理論進行解讀[9]。本研究以國內中醫文獻數據較完善的第5版《中醫醫典》數據庫為檢索源建立中藥處方數據矩陣庫，并對藥物的性味歸經分析、高頻核心藥物的相關性分析、處方系統聚類等數據挖掘方法，探討古代中醫醫家治療中風失語的用藥規律，為現代臨床治療中風失語提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料以中國中醫藥學會主辦、湖南電子音像出版社出版的第5版《中華醫典》數據庫為研究對象[10]。按照順查法檢索醫案部分治療中風失語方劑117種，藥物194味。以 “風懿”“風痱”“風喑”“瘖痱”“不語”“舌強”“不能言”“失音”“口噤”“言語謇澀”“語塞”“難言”為關鍵詞進行檢索，并以Excel軟件進行整理。

1.2 數據篩選

1.2.1 篩選標準《中華醫典》第十一部分醫案所載處方適應癥符合中風失語的中醫診斷標準[11]。(1)醫案中判定中風失語的中醫主證采用國家中醫藥管理局腦病急癥科研協作組制定的《中風病診斷與療效評定標準》結合中風失語臨床表現制定[12]：①主要癥狀表現為中風后出現語言功能障礙者：舌強、舌緩、失音、不能言、不語或言語謇澀、語塞；②次證為肢體不遂伴麻木、眩暈或頭暈、吞咽困難或發嗆；③發病具有前期誘因，腦卒中未發病前常有頭暈等先兆癥狀；④患者發病的年齡在40歲以上；⑤醫案記載明確具有主癥或次證兩個以上才確定中風失語診斷。(2)方藥中的藥味≥2味且≤35味。內服劑型。

1.2.2 納入標準①醫案記載中風失語證素信息完整，符合中風失語診斷標準。②所選醫案具有完整的病名。③醫案記載詳細的用藥信息：方劑的名稱、組成的中藥名稱、使用劑量明確；文獻中若對某方進行辨證加減，則將主方納入，對加減方不重復納入。

1.2.3 排除標準①重復醫案；②排除醫案中無準確病名、無病因病機論述、無明確診斷、無明確治則治法、無方藥、無具體預后和轉歸等相關內容的描述；③醫案記載的治法過于龐雜繁瑣，導致對中風失語中風失語缺乏針對性的方劑；④有方名無具體藥物組成的方劑；⑤方名在多本醫著中重復出現的方劑；⑥藥物具體用量不明確的方劑；⑦中醫外治外用劑型。

1.3 處方中藥名規范以《中華人民共和國藥典》(2020版)[13]中藥飲片標準為對照工具，規范處方中藥名，如記載的藥物“鉤丁”或“丁丁”規范命名“鉤藤”“元武板”規范命名為“龜板”等。

1.4 數據整理與分析整理數據采用Microsoft Office Excel 2013軟件建立中風失語中風失語醫案方劑數據矩陣庫[14]，按照中醫文獻整理方劑的內容格式(方劑編號、組成藥名、藥性四氣、藥性五味、藥性歸經等)對處方數據進行矩陣處理：把處方中的中藥名采用二值量化處理(藥物有輸入1，無輸入0)。分析高頻核心藥物，再采用Apriori算法使用SPSS Modeler14.1統計軟件進行高頻核心藥物之間的關聯分析[15]。采用系統聚類方法[16]，使用SPSS Statistic 22.0 統計軟件進行高頻核心藥物聚類分析，通過“中藥矩陣”和“中藥數據透視表”兩個節點進行處方的數據結構化處理，分析組方規則和辨證選方依據。

2 結果

2.1 治療中風失語醫案藥物頻次分析檢索到有明確辨證的治療中風失語的方劑117首，包括藥名規范化后的中藥194味，治療中風失語的中藥使用頻次為1 125次。進行單味高頻中藥檢索分析，在納入治療中風失語的194味中藥中，數據庫內每味中藥最少出現1次，其中單味藥使用頻次最多的中藥為茯苓，共出現51次。再對使用頻次≥10次藥物提取，共得到26味中藥依次為：茯苓、半夏、石菖蒲、人參、遠志、當歸、鉤藤、甘草、天麻、膽南星、川貝母、橘紅、竹瀝、白芍、天竺黃、菊花、生姜、白術、羚羊角、石決明、酸棗仁、熟地黃、陳皮、牡丹皮、秦艽。此26味中藥的使用頻次占所有治療中風失語用藥頻次的38.84%，見表1。

表1 治療中風失語醫案藥物頻次分析

2.2 治療中風失語醫案高頻藥物功效分析對26味高頻藥物的功效分析，按照《中華人民共和國藥典》(2020版)中藥飲片的分類方法，統計出以化痰止咳平喘藥使用頻次最多(15.2%)，第2位是平肝熄風藥(7.64%)，第3位是補氣藥(6.48%)，見表2。

表2 治療中風失語醫案高頻藥物功效分析

2.3 治療中風失語醫案高頻藥物四氣分析對治療中風失語醫案中26味高頻藥物性能進行頻數統計，按照寒熱溫涼四氣分類進行分析(加上平性藥為5類)。中藥的藥性第1位是以溫性使用頻率最多(22.93%)，第2位為寒(15.02%)、第3位為平(11.64%)、第4位為涼(4.71%)，見表3。

表3 治療中風失語醫案高頻藥物四氣分析

2.4 治療中風失語醫案高頻藥物五味分析對治療中風失語醫案中26味高頻藥物藥性進行統計，藥物藥味第1位以甘味使用最多(30.31%%)，第2位是苦味(23.37%)，第3位是辛味(21.96%)等，見表4。

表4 治療中風失語醫案中高頻藥物五味分析

2.5 治療中風失語醫案中高頻藥物歸經分析對治療中風失語醫案中26味高頻藥物歸經進行統計，藥物歸經主要以心經、胃經、腎經、肺經、脾經、肝經、膽經、心包經為主。第1位是心經最多(29.60%)，第2位是肺經(27.11%)，第3位是脾經(26.22%)，見表5。

表5 治療中風失語醫案中的高頻藥物歸經分析

2.6 治療中風失語醫案高頻藥物關聯規則分析關聯規則用于分析治療中風失語醫案中高頻藥物的配伍[17]，按照治療有效理論，以最小條件支持度為10%，最小規則置信度為80，最大前項數 (中藥數) 為5等條件進行關聯規則分析，見圖1。可見半夏與菖蒲 (21次)、半夏與茯苓 (20次)、菖蒲與遠志 (19次)、半夏與膽南星 (19次) 的聯系較強，并且對關聯規則進行分析，得出了69條有效規則，見表6。

表6 治療中風失語醫案藥物關聯規則分析

根據相關性強的藥物組合推廣排名分析[18]：按照規則數12、最小支持10.256%、最大支持17.094%、最小置信度80%、最大置信度100%、最小提升2.127%、最大提升4.179%為條件進行關聯分析。關聯性較強的兩味藥物組合是天竺黃+鉤藤，枳實+半夏；關聯性較強的3味藥物組合是半夏+天竺黃+鉤藤，半夏+天竺黃+膽南星，半夏+橘紅+石菖蒲，膽南星+茯苓+石菖蒲，膽南星+鉤 藤+半夏。

注：中藥相互間的關聯直線線型越粗，表示中藥之間的關聯性越大圖1 治療中風失語醫案高頻藥物關聯網絡圖

2.7 治療中風失語醫案高頻藥物聚類分析對治療中風失語證醫案中26味高頻藥物進行聚類分析，見圖2、圖3。核心26味高頻中藥可聚類為3類處方。

注：1：鉤藤、天竺黃、石菖蒲、遠志、石決明、天麻、半夏、膽南星、橘紅、竹瀝、生姜；2：羚羊角、菊花、地黃、牡丹皮、貝母、甘草；3：茯苓、熟地黃、人參、白術、當歸、白芍、陳皮、秦艽、酸棗仁圖2 治療中風失語醫案高頻藥物聚類分析樹狀圖

圖3 治療中風失語醫案高頻藥物聚類分析冰狀圖

3 討論

本研究按照文獻研究方法把腦卒中后失語臨床表現結合中醫中風病辨證特點對《中華醫典》醫案中方藥進行了提取和數據語言的規范[19]。筆者運用了頻數統計、關聯原則、系統聚類等方法對《中華醫典》記載的醫案中的中風失語方藥進行了統計分析。由于醫家對中風失語的認識不同，選方用藥也各有側重，但是選擇藥物的藥性又有集中趨勢。筆者對26味高頻中藥的藥性按照四氣五味及歸經進行分類統計分析，發現在歷代醫家記錄的醫案中治療中風失語的中藥藥性以溫性、寒性共用，溫性藥物最多；藥味多選甘味、苦味和辛味，以甘味首選；歸經以心經、胃經、腎經最多，以心經為最；功能分類以化痰止咳平喘藥、平肝熄風藥、補氣藥為主，化痰藥最多。關聯分析得到藥物組合是天竺黃+鉤藤，枳實+半夏，半夏+天竺黃+鉤藤等為治療中風失語核心藥對。藥物聚類分析得到3種核心處方藥組，經過辨證及臨床治療經驗總結為：解語膽加減、羚羊角散加減、八珍湯加減。綜合藥物頻數、藥類、聚類分組等數據，筆者總結古代醫案記載治療中風失語的辨證規律和組方規則：中風失語證型以痰迷心竅證、熱傷血絡證、肝腎虧虛證多見，組方規律以化痰開竅、清熱散瘀、益氣活血為主。

3.1 化痰開竅腦栓塞主要是由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病或者慢性阻塞性肺疾病中的栓子脫落造成[20]，隨著血液循環阻塞到大腦中的血管，大腦會出現缺血性病變。如果堵塞位于大腦優勢半球相關語言中樞，則可導致失語癥。中醫認為，心腦一體共主神明，肺主氣司呼吸，話語的形成依賴于肺氣的宣發肅降[21]。清代醫家張志聰指出：病理情況下，如“肺病則氣奪”，氣機宣發不及，影響喉咽功能，導致“語言不發”[22]。根據中醫臟腑辨證理論，中風失語病位在心肺，病機是氣機郁結，痰濁阻脈，言語不利[22]。《圣濟總錄》也從解剖學角度論述了中風失語的病機：喉嚨是人體氣息的上下出入通道，會厭是語言發生的門戶，如果氣息宣降通順，人體發出聲音就無所阻礙[23]。如果心神為痰濁所蒙，氣機升降不順，患者出現言語不利，或者可聽見聲音但是不理解語義，或者可復述語言卻不理解復述的內容，可以通過眼神和文字溝通但是不能說話[24]。

本研究通過分析古代醫案中治療中風失語的藥物歸經結果發現：歸屬心經頻次最多，為333次；肺經其次，為305次，即治療中風后失語多選用入心、肺經之品。治療中風失語方劑的高頻核心藥物：茯苓為第1位(頻次51次)，分析其藥性味甘、淡，平，歸心、肺、脾、腎經，利水滲濕、化痰開竅的作用。半夏為第2位(頻次44次)，其藥性味辛，性溫，歸肺、脾、胃經，具有燥濕化痰、降逆止嘔作用。兩味藥相須為用，入脾經能使濕祛脾健，痰無生源之本，入肺經則肺得宣化，痰無留處之所。配伍后具有燥濕化痰、開竅降逆作用。現代治療腦卒中后失語的中醫方劑也以燥濕化痰、開竅降逆為治療方法[25-27]。

筆者對中風失語醫案高頻藥物使用Apriori算法進行關聯分析表可知，鉤藤+天竺黃組，石菖蒲+遠志成強關聯藥對，經過系統聚類后治療中風失語方劑1分析為，治療中風失語常用方劑為解語丹加減(鉤藤、石決明、天竺黃、半夏、天麻、石菖蒲、遠志、橘紅、膽南星、竹瀝、生姜)。全方治療原則以化痰開竅梳理氣機，氣血和暢不再上逆心腦，痰濁消融不再蒙蔽清竅，使患者神明語利。

3.2 清熱散瘀隨著腦卒中疾病發展，失語的病理出現兩類變化[28]：一類是痰濕生熱生風，氣血上逆；二類是痰濕阻滯脾胃，后天失運清竅失養。朱丹溪認為，脾土為濕邪所困，后天失養運化不及而生痰濕，痰濕生熱生風，氣血上逆腦絡引發腦卒中失語證[29]。尤怡在《金匱翼》的中風篇也有相關論述：腦卒中后出現舌體強硬不能言語，病理分析“痰涎風氣之所為”[30]。筆者對醫案高頻藥物聚類分析后發現，牡丹皮(頻次14次)配伍地黃(頻次17次)有清熱涼血、活血散瘀的功效；羚羊角(頻次16次)、菊花(頻次14次)等中藥具有平肝潛陽的功效，根據方劑七情理論，這兩個藥對可以組成鎮肝熄風之劑。經過系統聚類后，治療中風失語方劑2分析為，治療中風失語常用方劑為羚羊角散加減[31](羚羊角、川貝母、牡丹皮、甘草、地黃、菊花)，全方具有壯水柔肝，以熄風火之功效，治中風失語、筋脈癆痹、言語謇澀。現代藥理研究發現，羚羊角含氨基酸、鈣離子、鎂離子、磷脂鈉鉀鎂等多種物質[32]，羚羊角散具有解熱、安定、止痛、抗驚厥等作用，多應用在治療腦缺血急性期的治療[33]。

3.3 益氣活血筆者對藥性進行分析：補氣藥(6.48%)占第1位、補血藥(5.86%)占第2位，治療中風失語的醫案方劑中活血溫里之品使用較多。明代醫家王倫在《明醫雜著》的中風篇中也有相關論述：辨治腦卒中導致的失語諸癥，從氣血辨證入手，以“氣虛死血”為主要病理[34]。明代醫家樓英也有相關的論述：中風失語的病因病機概括為“脈道不利，血氣閉塞[35]”。再如宋代醫家楊士瀛在《仁齋直指方論精要》指出：“心為聲音之主”。患者受到驚嚇容易傷心神，心主血運，心傷則敗血，血瘀填塞心竅，導致“喑而不能言”。明代醫家王肯堂指出：氣屬陽也，血屬陰也。陽氣主動而陰血隨行，病理情況下氣虛血瘀可以導致病理變化“陽滯而陰凝”，即是對此病機的概括[36]。

根據中醫藏象學說理論：心臟依賴脾運化的氣血滋養而保持心脈通暢，心神清明而語言流暢[37]。語言發生的主要器官為舌。舌為心之苗，心神和舌動必須依賴脾運化水谷精微化生的氣血充養，才能維持正常的言語表達。病理狀態下，機體脾氣虛導致運化失常，影響心神控制言語，出現失語癥狀[38]。經過系統聚類后治療中風失語方劑3分析為，治療中風失語常用方劑為八珍湯加減，方劑中配以人參(31次)補脾益氣、安神定志，佐以生當歸(30次)、地黃(23 次)補脾益氣、生血養陰、益氣活血。配伍解表藥秦艽(12次)祛風解表以達解語解痙之效。現代藥物研究表明，人參含有的一次皂苷具有抗組織缺血、抗血栓形成等作用，故又稱為“人參抗栓素”，廣泛應用于腦卒中患者[39]。地黃含有環烯醚萜、二苯乙烯、三萜等成分對神經系統和血液系統有顯著作用，特別是應用在腦血管疾病的臨床治療中效果顯著[40]。八珍湯具有免疫促進、改善血液流變學、降血脂、抗細胞凋亡等藥理作用，廣泛應用于治療腦卒中后失語[41]。

本研究運用文獻學的數據挖掘技術，通過分析古代中醫醫案提取中醫治療中風失語的特征，治療方法主要體現為化痰、涼血、活血等，經過數據挖掘分析發現，解語丹、羚羊角散、八珍湯加減是臨床治療中風失語的主要方劑。