《傳染病防治法》醫療救治法律制度之完善

■ 樂 虹 伏鈺珩 鄭 玲 吳 其 張澤苗 趙 敏

1 我國傳染病防治法之醫療救治制度發展

我國現行《傳染病防治法》制定于1989年，后經2004年和2013年兩次修訂。特別是在經歷2003年SARS疫情后，規定了疫情報告與發布、醫療救治等一系列制度，構建了較為完善的傳染病防治基本法律框架，在我國傳染病防治工作中發揮了重要作用。

1.1 構建從無到有的傳染病醫療救治管理制度，明確醫療救治體系基本要求

對立法發展進行縱向分析，1989年版《傳染病防治法》中沒有關于醫療救治的具體內容，缺乏具體制度安排，《傳染病防治法實施辦法》等配套文件中也沒有醫療救治的具體規定。2004年修訂后，增加醫療救治專章，較詳細地規范了傳染病救治的相關問題。在總則第七條原則性規定了醫療機構的救治責任，并明確了傳染病救治服務網絡、服務網絡建設責任、傳染病具體救治機構、醫療機構能力建設及診療規范、醫療機構的消毒管理等一系列具體要求，傳染病防治工作機制逐步建立[1]。

1.2 制定配套文件具體化法律規定，推動《傳染病防治法》有效實施

《傳染病防治法》于1989年頒布實施，1991年衛生部制定《傳染病防治法實施辦法》，將法律規定的內容具體化，有力地推進了《傳染病防治法》實施。但該辦法未能隨《傳染病防治法》的修訂而修訂，導致實施困難。后陸續出臺的部門規章有《醫療機構傳染病預檢分診管理辦法》，規范文件有《國家突發公共衛生事件應急預案》《國家突發公共衛生事件醫療衛生救援應急預案》等，還另外制定《突發公共衛生事件應急條例》等。系列配套規范及相關法律法規共同促進了傳染病防控制度的落實，但也存在與《傳染病防治法》修改不同步的問題。

1.3 滿足常態下傳染病防治需要，為新冠肺炎疫情醫療救治提供法制保障

對立法制度分析可知，傳染病醫療救治體系主要包括定點或專門的傳染病醫院和其他醫療機構的分診轉院。這種設置能夠滿足常態下的一般需要，符合現實條件與成本效益原則，推進了專科或定點醫院建設。SARS疫情之后，我國傳染病醫院建設力度加大，醫院規模逐漸擴大，醫療救治體系的法律制度設計在實踐中得到充分落實。而此次新冠肺炎疫情中，在黨中央堅強領導下，通過各方共同努力，疫情防控取得重大進展和階段性成效。其中，《傳染病防治法》為新冠肺炎患者醫療救治工作提供了重要的法律依據和行為指南，全國醫務人員全力投入醫療救治，以實際行動維護人民群眾生命安全和身體健康。同時，國家出臺一系列政策文件，彌補了現有傳染病醫療救治法律制度的缺陷，保障了包括應急建設和定點改造醫療機構、全國醫務人員對口支援湖北、醫療救治和防護物資保障、科研技術攻關、醫療費用財政兜底等在內的各項重大醫療救治措施的落實，使新冠肺炎患者救治取得重大成效。

2 我國傳染病防治法之醫療救治制度不足

新冠肺炎疫情的暴發及其嚴重程度，與其新異性、強傳染性及隱蔽性等因素相關。但就本次疫情應對來看，也暴露出我國醫療救治體系存在的短板和實踐的不足，傳染病救治體系的規定在立法本身及現實適用方面仍存在問題。

2.1 傳染病醫療救治網絡不健全，應對突發重大疫情能力不足

現行立法規定要加強和完善傳染病救治服務網絡建設，但在法律條文和配套文件中都缺少對醫療救治網絡構成、建設程度和“平戰結合”建設原則的要求。對定點和?？苽魅静♂t院設置的立法條款規定易導致誤解為僅由二者具體承擔傳染病救治工作；對常規定點救治機構的設置主體存在立法沖突，設置數量和規模缺乏標準和具體要求。長此以往，定點救治網絡雖能滿足常態需求，但沒有形成一線、二線、三線互相銜接的傳染病救治服務網絡，存在定點救治機構設置不一、總體規模不大，定點外機構基本不承擔醫療救治職責等問題。一旦傳染病暴發流行，患者劇增，就會立刻暴露出傳染病救治能力不足的短板。此次新冠肺炎疫情發生突然，發展迅猛，具備傳染病救治條件的醫療機構科室床位快速飽和，原本非定點和非?？漆t療機構無傳染病救治條件和能力，醫院和科室建設時也未預留應急改造場地和條件；患者暴發性增長卻不能充分收治，發熱門診堆積嚴重，非傳染病患者就醫困難，醫務人員高負荷工作，正常醫療秩序被打亂。上述現象都反映出我國缺乏嚴重疫情暴發時的傳染病醫療救治制度和能力，傳染病醫療救治網絡不健全，無法提供充足的救治保障。

傳染病因其突發性和危害性，實施救治時需要遵循科學的流程。若分級分層分流的救治機制不建立，傳染病醫院力量分散，將難以實現區域內醫療資源的優勢互補，導致整體運行效率不高。從《傳染病防治法》相關條文含義看，所有醫療機構都應承擔所有傳染病的醫療救治職責，但這一要求并不現實，且很難實現。在行政法規層面，《傳染病防治法實施辦法》未能隨《傳染病防治法》的修訂而更新，其中關于醫療救治的內容更少，不具有現實操作性，無法輔助原則性法律制度具體落實。相關立法對不同類型、級別醫療機構的具體救治責任表述過于籠統、含義不明。為此，我國很多地方采取建立專門、定點的傳染病醫院，其他醫療機構按要求分診和轉院的應對方法。但這一安排面臨新冠肺炎等新發、突發、重大傳染病時，非定點傳染病醫療機構的救治能力必然不足。

目前的傳染病醫療救治網絡建設和制度安排都忽視了非傳染病醫院在其中的作用，缺乏平戰應急準備。缺少非傳染病醫院的傳染病救治設施和能力建設要求，不能適應傳染病流行或暴發時，各級醫療機構分級分工合作，共同參與救治的現實需要。涉及傳染病救治相關醫療機構基本標準的配套文件制定較早，與預防傳染病有關的內容有待修訂；其他配套法中對負責傳染病救治工作的綜合醫院的特殊標準未做具體說明；涉及建筑設計標準的配套文件未對救治相關應急戰備提出要求；關于應急戰備制度安排、演練訓練要求和醫療機構應急預案建立等也缺少制度設計。

此外，現行立法中沒有關于促進中醫在傳染病防治中發揮作用的條款，現有傳染病醫院均為西醫醫院，傳染病救治未提及中醫或中西醫結合。

2.2 傳染病救治體系建設主體缺位

醫療救治和疾病預防控制體系獨立運行，割裂了傳染病防治一體化的本質[2]，醫防不能融合；統一指揮、聯防聯控的機制缺失，使得整個救治體系各部分溝通協調不足，信息溝通不暢。由本次疫情可見，傳染病醫療救治絕不僅僅是疾病診療問題，更是基本公共衛生問題。而基本公共衛生服務作為公共產品，應由政府提供。但對我國的救治體系，目前立法條款規定，縣級以上地方人民政府僅承擔建設地方醫療救治體系的組織工作，沒有明確具體的建設主體和資源支持，經費承擔主體存在缺位。

2.3 傳染病救治人力、物資儲備供給機制不完善

人力資源包括人員數量和人員能力兩部分。從2019年《中國衛生健康統計年鑒》看，我國傳染病醫療救治技術力量薄弱，感染科?？七吘壔瘒乐兀龀峙c激勵制度缺失，存在人數不足和結構不合理的雙重問題。在分科執業（助理）醫師構成中，傳染科執業（助理）醫師在所有科中僅占0.6%，傳染病專科醫院執業（助理）醫師占衛生人員總數的25.2%，比例低于一般綜合醫院。在新冠肺炎疫情中，也暴露出了我國醫務人員公共衛生素養不高，自我防護、救治能力的理論和實踐積累均不足，演練、培訓欠缺?，F行立法對醫療機構人員配置、傳染病防治能力培訓和醫學院校預防醫學教育培訓提出要求，但具體配套不足，又相對分散。《傳染病防治法實施辦法》制定已久，未能及時修正，缺少人員傳染病救治、防護能力相關的具體內容。配套法律文件只提及能力培訓應包含課程，未提出能力需達到何種程度，重救治能力輕防護能力，臨床實踐部分僅針對救治能力做出要求[3]。

關于應急物資的儲備和供給，《傳染病防治法》只提及救治物資和職業防護物資的儲備和調用，缺乏具體救治時的供給調配原則，容易導致實際供應混亂，醫療機構物資難以得到保障。對醫療救治物資的承擔主體及儲備供給機制也不完善，平戰儲備的供給主體、不同主體責任劃分、平戰儲備原則、應急調用權限等尚不明晰。在本次疫情中則表現為傳染病防控、救治的專業設備、設施、物資缺乏，應急藥物、消毒物資以及醫務人員防護物資嚴重不足，物質調配分發不暢，甚至出現被搶現象，嚴重影響醫療機構正常運轉。

2.4 傳染病應急救治中醫患權利義務不明

早發現、早隔離、早治療是防控傳染病的關鍵。但在新冠肺炎患者救治時，諸如對確診、疑似患者采取“強制隔離治療”等措施在實踐中仍面臨許多問題，立法未能給出明晰規定，醫患雙方合法權益難以得到保障。首先，根據《傳染病防治法》規定，隔離和觀察對象是甲類傳染病人、病原攜帶者、疑似病人、疑似病人的密切接觸者，但隔離方式和時間的確定標準、被隔離和集中管理對象的權利和義務等尚不明晰。而新冠肺炎因屬于新發或不明原因傳染病，未納入傳染病病種，對其治療和實施管理缺乏法律依據，導致疫情早期難以掌控。其次，對于醫療機構管理權限，立法中未能解釋是否存在“強制隔離治療權”，并規定權利主體，使得疑似患者在疫情初期隔離不到位，增加人群感染風險。第三，醫療資源有限時，接受患者的標準和分類原則缺失。第四，對于為提高對新發疾病的認知而進行的強制尸體解剖，缺少法律依據的解釋。此外，還面臨免費救治的損害救濟、疫情期間臨床試驗管理等帶來的各種醫患法律問題。

2.5 傳染病疫情中醫療費用保障不明確

對于新發傳染病患者的醫療救治費用體系建設，我國現有立法仍有待完善。現行醫療保險制度不能覆蓋新發、突發傳染病患者的醫療救治費用。疫情早期，部分患者因高昂醫療費用而放棄治療，不僅導致救治不到位，也造成傳染病防控措施難以落實。直至2020年1月22日，國家醫保局才陸續出臺政策，對確診、疑似新冠肺炎患者使用的藥品和醫療服務項目，符合國家新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案的，臨時納入醫?；鹬Ц斗秶?，并調整有關醫療機構的總額預算指標，對新冠肺炎患者醫療費用單列預算?！秱魅静》乐畏ā芬幎?，“國家對患有特定傳染病的困難人群實行醫療救助，減免醫療費用”，但對傳染病患者的醫療救治費用缺乏完善的體系建設；《突發公共衛生事件應急條例》中雖提到政府要提供資金救助患病人群，但沒有建立相應的資金使用保障機制，在其他立法文件中也沒有相關法條進行立法保障，使得在確診、疑似新冠肺炎患者人數及治療費用激增的情況下，醫保基金支出壓力劇增。

3 我國傳染病防治法之醫療救治制度亟待完善

3.1 加強傳染病救治網絡建設，強化傳染病救治能力儲備的法律規定

醫療救治機構和配套運行體系共同構成傳染病醫療救治網絡。完整的救治網絡應包括救治指揮體系、急救轉運體系、醫療救治機構網絡、信息互通共享體系等多個部分。應推進分層級、分區域應急醫療救治體系建設，優化公共衛生設施城市空間布局和居民服務點設置，完善救治網絡，形成由“定點醫院（傳染病醫院）－區域診治中心－社區衛生服務中心等其他醫療機構”構成的應急醫療救治體系。

支持符合條件的基層醫療衛生機構承擔部分傳染病防疫功能，并加強硬件設施建設和人員配備，設置傳染病發熱門診，嚴格醫院發熱門診計劃和傳染病區基礎設施建設，明確轉診標準和程序，提升篩查和轉運能力。滿足日常傳染病醫療救治需要的定點或專業傳染病醫院，應進行“大專科、大綜合”的戰略轉型[4]，組建應急救治隊伍和人才隊伍，推動學科集中向縱深發展[5]。平戰結合的定點醫療救治機構建設，應以現有條件為依托，做好應急人才、床位、藥品、醫療救治設備、消毒凈化設備、個人防護物資及其他應急物資儲備；加強人員教育培訓，提高實驗室管理、應急醫療救治及診斷能力水平。制定大型公共設施轉換為應急醫療救治設施的預案，合理布局傳染病應急醫療救治中心，儲備臨時可征用設施，新建大型建筑時兼顧應急需求，預留轉換接口。另外應在傳染病防治法中明確中醫藥參與傳染病防控的制度安排，加入發揮中醫藥救治作用的條款，明確中醫藥人員在傳染病防治中的位置。

3.2 構建傳染病屬地管理、統一領導、統籌協調的法律規定

建立并完善各級聯防聯控和分工協作機制，落實基層醫療衛生機構和家庭醫生“守門員”制度，引導社區居民有序就診、有序分流。建立發熱門診、隔離留觀、方艙醫院一體化診療流程及重癥送定點醫院救治的啟動機制。進一步強化醫防融合、平戰結合，建立公共衛生事件應急醫療救治響應機制。明確不同衛生應急響應等級下，相應定點醫院、“預備”醫院應該采取的響應措施，逐步實現疾病預防控制、醫療救治、健康促進有機融合。建立并不斷調整醫院公共衛生應急管理機制，明確職責和任務分工，細化制度和流程，加強與疾病預防控制中心、社區等部門的橫向聯系，切實發揮聯防聯控作用，確保公共衛生應急管理體系反應果斷迅速、運轉高效有序、醫療救治及時。

3.3 明確政府責任及加大政府投入的法律規定

地方政府作為基本公共衛生服務提供者，應提高對傳染病救治建設長期發展的認識，在基礎設施建設、學科人才儲備等方面加大持續工作力度，樹立超前思維和戰略意識。提高傳染病防治能力和水平、改進硬件設施及提升軟件實力，都需要充足的資金支持，建議政府應加大投入力度，建立長效投入機制和常態化的地方傳染病防控能力建設考核機制，為相應醫院提供經費補償、政策支持和制度保障[6]。

3.4 完善物資及經費保障的法律規定

立法中應規定物資配置主體和政府經費支持職責。縣級以上政府根據地區醫療資源配置，按照相應級別、人口數量結構、傳染病類型等，合理擴大物資儲備范圍和規模，確保應急醫療物資供應。由國家和地方財政保障日常性經費劃撥，各級政府指導建立“平戰結合”的醫療物資綜合管理信息平臺進行物資的儲備、調用。通過立法確定國家防治傳染病的藥品、醫療器械、防護器具和其他防疫物資的三級儲備制度：建立劃分合理、配置科學的區域實物儲備庫；與相關企業共同確保生產能力儲備；傳染病暴發、流行時，實施防疫物資限價、統一有償征用。

3.5 完善人力調配及醫務人員保障的法律規定

建立人力調配保障制度，在立法中應明確規定當傳染病暴發、流行，當地醫療資源不能有效應對時，上級政府應及時根據疫情防控需要調集本區域醫療力量支援疫區，必要時國務院應調配全國醫療資源支援。此外，還應落實對醫務人員參與應對公共衛生事件履職的保障，加強醫療秩序管理，加大對醫務人員人身沖突和傷害風險的防范與處理，解除醫務人員的后顧之憂，依法保障醫務人員健康。

3.6 明確應急救治中醫患法律關系及權益保護的法律規定

目前我國對應急救治過程中醫患的法律關系定位模糊，主體權利義務表述不明晰。因此，對于既有的相關規定，建議應將集中管理對象擴大為甲類傳染病、按照甲類管理的乙類傳染病以及新發的不明原因傳染病；將重大傳染病應急救治中基于傳染病防控而采取的傳染源控制措施所形成的醫患法律關系確定為行政法律關系（如對病人及可疑病人的強制隔離留驗），為隔離治療措施提供必要的法律依據，確保醫療機構能夠按照傳染病防控要求實施病人管理[7]；明確醫療機構管理權限，賦予醫療機構在對成為重大疫情傳染源的染疫人進行救治時的強制管理權，確保其在第一時間控制傳染源。

3.7 完善傳染病患者醫療救治費用保障的法律規定

在通過立法設計醫療救治費用支付制度時，應處理好新發或不明原因傳染病與已有法定傳染??；重大傳染病與一般傳染?。蝗粘顩r與流行、暴發時；強制治療者與非強制治療者；與基本醫療保險、醫療救助制度的銜接；重大傳染病患者醫療保險、醫療救助報銷費用的財政分擔機制等情況，將疑似患者、密切接觸者隔離觀察的費用支付制度和新發傳染病患者的后續醫療救治經費支付制度一并進行設計。