基于評估體系創新的醫院學科建設路徑探索與思考

■ 丁 寧 許 棟 胡 豫 褚圓圓 梅 恒 黃 愷 金 陽 張義丹 張 明

近期，中央全面深化改革委員會第九次會議部署區域醫療中心建設工作。就目前已布局的4大國家醫學中心來看，其設置標準綜合考慮醫療服務、教學、科學研究等方面能力。因此，對于醫院而言，學科實力強弱不再只是反映醫院學術地位的一面鏡子，而將成為影響各類資源（政策、資金、患者）流向的指揮棒。隨著學科門類日漸齊全，三級醫院如何精準對接不同學科發展需求，以最少的人、財、物資源投入實現最優產出，讓學科結構更加合理、特色更加鮮明、發展更具可持續性，成為擺在醫院掌舵者面前的一大難題。

華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院 （以下簡稱“武漢協和醫院”）根據學科發展規劃規律，構建起一套獨具特色的學科評估體系。以此為依據，為學科建設把好脈；適時調整相關政策，精準“施藥”，實現學科建設有支持，年終績效有傾斜，設備購置有優先，醫院扶持有重點，初步建成了互相支撐的優勢學科群[1]。

1 組織調研：開展自我改進性評估

學科評估源自于高等教育系統，注重以評促改、以評促建[2]。應用到醫療衛生系統，學科評估成為推進學科建設的重要工具。目前，按評估主體不同可分為兩類：一是政府部門或研究機構主導的外部導向性評估，如國家重點學科評審、臨床重點?？棋噙x、中國醫院最佳排行榜、中國醫院科技量值排行榜等。二是大型公立醫院開展的自我改進性評估，如首都醫科大學宣武醫院、上海申康醫院發展中心等對系統內/醫院內各學科綜合實力進行橫向或縱向比較與衡量[3-4]。

參照教育部第4輪學科評估指標和國家衛生健康委臨床重點?？圃u分標準，經過院外專家咨詢評估、院學術委員會專家咨詢會議討論，武漢協和醫院初步建立了包括人才及梯隊建設、學科支撐平臺、科學研究水平、醫療與社會服務、?？婆判?個一級指標、9項二級指標和14項三級指標，總分1 000分的學科評估體系。在文獻查閱基礎上，對比國內其他醫院學科評估體系，武漢協和醫院在評估指標、評估方法、評估方式進行了創新[5]。

1.1 指標選?。阂越Y果導向的逆向評價

與其他醫院學科評估指標相比，有以下調整和變化：①引入聲譽評價指標。降低國家臨床重點?？?、國家臨床重點學科影響權重，將各學科復旦榜排名納入評估指標體系一級指標，賦予20%權重。②豐富教學質量考核指標。在繼續教育項目和教學成果基礎上，新增“課程教學質量”“優秀在校生”“國際交流”，從學生角度逆向考察教學質量。

1.2 評估過程：多方協商的對話機制

各學科評估數據采集實現“兩上兩下”：組織評估部門聯同全院各相關職能部門，收集、匯總各?？葡嚓P指標，再下發給臨床科室核對，科主任簽字后確認；回收材料中新增/修改數據交由各職能部門核對后，再次下發給臨床科室進行核對后回收?！皟缮蟽上隆敝新毮懿块T和臨床?？齐p向對話、充分溝通，有利于學科查找不足、發現問題，也便于管理部門收集意見、建議，進一步完善評估指標體系。

1.3 評估主體：引進“第三方”評估

醫院邀請院外資深管理專家團隊，以聽取匯報、現場考察等方式對部分?？崎_展評估，用“第三只眼”對學科水平提出基于客觀數據的主管評價，如：大而不強（規模大但醫教研優勢不明顯）、多而不精（病種多、患者多而含金量不高）、方向凝練不夠（亞專科不代表學術方向）等。由利益無涉方提出的客觀、中立、公正、專業性評估結論，更具公信力。

1.4 評估對象：注重內、外、醫技分類管理

由于內外科工作方式差異，“一刀切”式評估有失公正。在尊重學科發展規律基礎上，醫院將全院科室分為內科、手術科室、醫技科室三大類，分序列考核排名。其中，核醫學科、麻醉科、針灸科、病理科等納入醫技科室序列。此外，各序列分為A、B、C 3檔，前30%為A，30%70%為B，后30%為C，以利于后續管理與獎懲。

2 精準施策：基于學科評估推進學科建設

以“學科評估”的方式對全院各學科進行“體檢”，及時診斷、定時監測學科建設問題，是醫院制定規劃、修訂政策的重要依據，也是推動學科從“全”到“優”的基礎。近年來，醫院依據學科評估結果，圍繞學科方向、學科隊伍、學科平臺、運行機制等學科建設中關鍵要素下功夫，成效初顯。

2.1 布局學科發展藍圖

不同醫院皆有代表其一流水平的強勢學科。如何找準學科定位，鞏固傳統優勢學科地位、提高弱勢學科實力，成為學科長遠布局的重點和難點。

2.1.1 以目標為導向，啟動學科提升計劃。學科建設是長期性、系統性、綜合性工程，非一日之功。為增強學科建設目的性、秩序性，醫院注重規劃引領。①制定醫院學科建設規劃。明確發展目標，突出優勢和重點，引導排名全國前10學科沖擊全國前3、獲提名學科沖擊全國前10。②制定各學科“個性化”年度發展計劃和中長期發展規劃。各學科結合學科評估結果和“第三方”評審意見，聯同職能部門共同制定。

2.1.2 以問題為導向，凝練學科發展方向。選擇和形成穩定、獨具特色的研究方向是學科可持續發展的關鍵[6]。按照“兩步走”方式，醫院助力學科凝練方向：①明方向。醫院引導?？脐P注“高”問題，定位國際一流/國內一流的技術標準、健康問題，結合自身基礎和興趣方向，查漏補缺列“清單”，各?？?年內學習并開展1 2項新技術新業務。②定路徑。個人層面，出臺“組團式”出國培訓和中青年骨干培訓資助計劃；?？茖用?，注重核心技術規模化、常規技術路徑化；醫院層面，篩選院內省部級科技成果獎，主動出擊尋找“潛力股”。

2.1.3 以疾病為導向，加強多學科協作融合。學科集群發展是順應“以治病為中心”到“以健康為中心”的時代要求，也是以優勢促進特色的重要路徑。①鞏固傳統優勢。如圍繞血栓性疾病、心臟性疾病兩大方向，以優勢學科帶動相關?？瓢l展，實現病例數據、人才資源共享，項目/課題、發表論文聯合申報等。②挖掘發展潛力。通過多學科聯合診療、校內教授互聘等，加強院內外學科合作、交叉，培育“新苗子”。

2.2 完善相關運行機制

開放有序的動力機制與協同競爭的創新機制，是促進學科要素之間相互聯系、提升學科要素投入效率和效益的關鍵[7]。

2.2.1 建立學科獎懲機制。①獎勵機制。學科評估結果影響醫院資源的分配。為避免掐尖投資，醫院對不同層次學科給予年度學科建設專項經費支持，A、B、C 3類學科分別是50萬、30萬、10萬，資助其開展學術交流、硬件環境改善等。②問責機制。評估結果掛鉤科室年終績效和科主任任期考核。若某一學科綜合評分連續2年降低，或是連續3年評估在B、C，組織部門將對學科帶頭人進行誡勉談話。

2.2.2 修訂科研管理機制。完善的管理制度和激勵機制是營造良好學術氛圍、促進科研產出的有效舉措。①修訂科研成果獎勵機制。目前，醫院已建立起各類科研項目、SCI論文、科研成果獎勵機制。結合學科評估臨床反饋建議，醫院修訂獎勵機制，增加獎勵項目，如疾病診療指南、專家共識、發明專利、國際/國家標準等。②建立科研平臺“進出”機制。建立公共科研平臺準入機制，優先考慮重大項目和優秀人才。探索?？瓶蒲衅脚_退出機制，加強已有的?？茖嶒炇铱冃?產出考核及結果運用。

2.3 培育結構合理的學術團隊

學科的發展取決于團隊的創造力。一流學術團隊是一流學科的基礎性資源，也是核心資源。學術團隊是個人與團體的統一，其中，個人是指學科帶頭人，團隊是指學術梯隊[8]。

2.3.1 加強學科帶頭人管理。學科帶頭人的能力與格局決定著學科影響力和發展可持續性。國內醫院普遍重視對學科帶頭人的考核，但忽略了對學科帶頭人能力的培養和提升。為此，武漢協和醫院從3方面入手，以第三方評估增強其學術引領的意識，以科主任培訓班增強其精細化管理的能力，以學科協作增強其資源整合的意識和能力。

2.3.2 注重學術梯隊的培養。目前，國內多數醫院已建立起“引育結合、分層分類”的人才培養機制。但在實踐過程中，引進與科研人才培養是難點。①引人機制。加強國際交流與合作，院領導帶隊多次前往國外知名醫學院校宣講，發掘骨干；重視博士后和優秀畢業生引進，以高待遇、好環境吸引更多“新生代”。②育人機制。有項目的科研人員從事“專職”科研期間待遇不變。遴選“青年科學家”，保障其80%時間從事科研。

3 初步成效：初步形成互為支撐的優勢學科群

通過以上舉措的實施，醫院在學科建設方面取得了一定的成效，有力地助推了醫院的發展。①服務能力顯著提升。近年來，部分關鍵技術優勢漸顯，帶動疑難危重診治水平提升。

以心臟移植為代表的器官移植技術（心臟移植數連續4年全國第一）、以基因診療為代表的精準醫學技術（首次提出中國人群VET3基因突變）等居于國內先進水平；代表診療疾病技術難度的病例組合指數值（case mix index，CMI）居省內第一，代表診療疾病譜覆蓋廣度的DRG組數居省內前二。②學科實力穩中有進?？蒲蟹矫?，2018年新增國家科技進步二等獎2項，省級科技進步一等獎3項；NATURE指數居全國醫療機構第十；近三年獲批國家重點研發計劃8項。人才培育方面，2017年至今，新增萬人計劃3名，長江學者、青年長江學者各2名，國家杰出青年科學基金、“青年千人計劃”各1名。整體上看，新近公布的復旦榜中，醫院有8個?？栖Q身全國前十，15個專科獲提名，綜合排名居全國第13。

4 思考

4.1 發展理念：平衡不同學科間關系

對于醫院而言，各學科差異發展、特色發展與學科間協調發展同樣重要。一方面，通過學科評估讓各學科之間產生一種競爭意識，但另外一方面，要通過其他方面制度補充，加強各學科之間的交叉、協作，形成一個互相協作共同發展的“學科群”，而非單槍匹馬的“學科將”[9]。

4.2 評估指標：注重因勢、按需調整

對于各項評估指標，應堅持發展的眼光來看。具體而言，一方面，評估指標要回應時代需求、順應行業發展趨勢、突出醫院發展方向，既可根據國家頒發的相關疾病區域醫療中心設置標準適時調整，也應引導學科關注和探索常見、多發、疑難疾病診治新手段、新辦法。另一方面，要甄別不同類別、不同級別“帽子”“牌子”含金量，提高評估結果的客觀性，更加科學地反映學科在本專業領域內的水準。

4.3 相關支撐：以信息化為基礎的數據庫

依托信息技術的發展建立起的評估數據庫，增強了學科評估工作的可靠性。同時，經由數據庫科學分析、展現影響每個學科排名“升降”因素，有利于醫院管理者從全局性考量醫院學科建設情況和調整各類資源配置，也為各學科帶頭人制定未來發展計劃提供參考。