中醫重癥醫學教學之探討*

陳騰飛 劉清泉

（首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京 100010）

重癥醫學科（以下簡稱“ICU”）在中國已經有了30多年的歷史，經歷過幾代人的努力發展之后，重癥醫學已經具備了完整的理論體系，獨特的臨床思維方式，并經國家批準成為二級學科，是臨床醫學的重要組成部分［1］。中醫院校教學醫院的重癥醫學科也處于蓬勃發展之中，種種新興的科學技術的臨床轉化，使得重癥醫學的監測手段及治療方法、醫療理念日新月異，重癥醫學的臨床教學工作，也日益成為中醫臨床教學的重要組成部分［2-4］。筆者在臨床一線的教學工作中，結合中醫學的學科特點，回溯中醫經典古籍，對于重癥醫學的教學方法進行了實踐和思考，發現在中醫重癥醫學的臨床教學過程中，仍存在不少問題，如教學目標不明晰、教學內容側重西醫知識和技能培訓等。針對上述問題，筆者認為在中醫重癥醫學教學中，應注意以下幾個方面。

1 注重中醫經典與重癥臨床相結合

從歷史發展來看，中醫藥對于危重癥之救治從未缺席，上古有扁鵲治虢國太子尸厥見載《史記》，中古有許胤宗治柳太后中風昏憒不語見載《唐書》，近代如郭可明、蒲輔周之搶救乙腦，現代如中醫藥之救治重癥新冠肺炎，均是中醫藥救治危重癥之典范。在中醫的經典古籍中，對于危重癥患者的早期識別、病機、治則治法均有所論述［5］，如《傷寒論》云“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數急者，為傳也”，即示人以從“消化系統癥狀”“神經系統癥狀體征”“循環系統癥狀體征”，早期識別疾病向重癥進展，此法至今在急性傳染病臨床救治中仍有指導意義，如流感指南之重癥診斷標準中即將“意識改變（煩躁）”“循環不穩定（脈數急）”列為重要的指標［6］；如《黃帝內經》云“陰陽離決，精神乃絕”即從陰陽角度高度概括了危癥向死證轉化的基本病機［7］；如吳鞠通在《溫病條辨》云“細按溫病死狀百端，大綱不越五條。在上焦有二：一曰肺之化源絕者死；二曰心神內閉，內閉外脫者死。在中焦亦有二：一曰陽明太實，土克水者死；二曰脾郁發黃，黃極則諸竅為閉，穢濁塞竅者死。在下焦則無非熱邪深入，消爍津液，涸盡而死也”，這是從各臟器功能衰竭角度闡述了危癥病機，其科學內涵豐富，至今對于重癥臨床仍具有重要參考價值。

上述中醫經典內容，在中醫教育的本科、研究生階段均可能涉及，但其只是以“經典古籍”面貌呈現，并未闡述其對于當今重癥臨床之參考意義。這些散在的論述尚缺乏專門的系統整理，如果在中醫重癥臨床教學中，不將其明確提出教授給學生，學生通過短暫的臨床學習，很難從重癥臨床工作中發現其中醫學內涵；同樣的，在閱讀中醫經典時如果缺乏重癥臨床經驗的支撐，僅從文字角度很難領會中醫經典之微言大義。因此，重癥醫學的教學過程中，應注重結合中醫經典中的重癥相關內容的教育，實現經典與重癥臨床的有機結合，使中醫重癥教育獲得“源頭活水”。

筆者對于初進入ICU學習的學生，在日常工作交流中，會隨機援引學生熟知的經典條文，考問其對于此條文的學習理解，并設置場景進行啟發式提問，如提問完對于“脈若靜者為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數急者，為傳也”的理解，即設問“在無輔助檢查時，能否判斷患者刻下病情是否會持續進展”，并對照收治的具體患者對經典內容進行講解和驗證，從而使帶教學生深刻理解該經典條文對于ICU臨床工作的指導意義。

2 注重中醫救治重癥之臨床啟蒙教育

中醫救治危重癥的臨床能力退化，是阻礙中醫發展的重要原因之一［8］。學生缺少目睹使用中醫方法救治典型、危重患者的機會。中醫院的ICU作為中醫救治危重病的最重要陣地，應注重教授學生危重病中醫診查、救治的啟蒙教育。

在重癥醫學科實習的醫學生已經完成了基本的中醫通科教育，對于中醫的基礎理論、診斷學、中藥學等已有了深厚的積累。危重癥患者的特點是氣血陰陽偏差較大，使用最簡單的中醫理論知識便可從中醫角度判斷疾病趨勢，例如通過望診ICU每位患者的面色、尿色，觸診每位患者的胸腹，即可簡單識別陰證和陽證；結合脈象之虛實，即可初步制定治療之方向。就以簡單的“望診小便”為例，在《中醫診斷學》中學生們已經學過，尿色黃赤為熱，小便清長為寒，在學習寒熱格拒證候時還特別強調過，尿色能真實反映病的寒熱屬性。在未接觸危重病的住院患者之前，小便的診察在學生的概念里可能只屬于問診的范疇，由醫生詢問患者作答；而ICU患者每人都留置尿管，此時對于小便的診察通過望診即可完成。這個過程看似簡單，如果沒有臨床帶教老師的“啟蒙”教育，實習生很難有意識發現這個可供中醫辨治參考的體征。

再以中醫學注重的經典古籍《傷寒論》《金匱要略》《溫熱論》為例，古籍中所載病狀多為危重癥，這些危重狀態其他科室少見，如四肢厥冷過腕踝的典型少陰證，往往見于入住ICU的心源性休克患者，四逆湯輩是其最佳的方劑；如厥陰病中所記載的“熱深厥亦深”，表現為四肢厥冷，而胸腹灼熱，往往見于入住ICU的膿毒性休克患者，可使用大柴胡湯一類通瀉熱邪、開達氣機的方劑；再如陽明病中典型的腹脹滿、面赤、便結、喘喝，可見于入住ICU的重癥肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重的患者，陽明急下的承氣類方劑可供選用。這些病證在普通病房不會遇到，而在ICU卻比比皆是，對證使用湯劑后癥狀會迅速改善。這些典型的、最符合中醫教材所寫的體征，帶教老師應有意識地教授學生［9-10］，激活其所儲備的中醫基本知識，真正實現學以致用。

筆者在重癥醫學科臨床教學過程中，主要通過指導學生對具體患者的診查達到“救治重癥的啟蒙”，學生診查過程一般均按照標準西醫查體進行，診察結束后筆者常會設問，如“患者胃氣如何”“陽證還是陰證”等關乎中醫治療的基本問題，以使學生意識到在進行西醫教科書式查體的同時，也要關注腹軟還是腹脹滿、腹部熱還是涼等中醫體征。進一步通過觀察中醫體征，用中醫思維判斷病情，制訂用藥方案，通過用藥后的癥狀體征改善，達到中醫救治重癥的啟蒙帶教目的。

3 應注重臨床思維教育，弱化“技術”培養

“臨床思維”是謂“道”，“操作技能”是謂“術”，“道無術不行，術無道不久”。在關于ICU教學探討研究中，或多或少都將“操作技能”提到了一個很重要的高度。ICU患者病情危重，復雜多變，相對于其他普通科室而言，胸腔穿刺、腹腔穿刺、深靜脈置管、心肺復蘇、導尿、留置胃管等有創操較多，以至于筆者在臨床帶教中發現，實習學生常以完成一項有創操作作為ICU學習的主要目標。“術”之學習在于熟能生巧。多數中醫實習生今后臨床工作，用到“有創操作”機會極少，即使在ICU學好了有創操作亦乏用武之地；如今后之工作性質確實需要頻繁完成“有創操作”，則其在新崗位上有足夠機會“熟能生巧”掌握技術。因此，無論實習學生的專業如何，皆不宜將“完成一項有創操作”作為ICU之學習目標。

宜將中醫重癥教學側重于“道”的層面的帶教，即ICU診查、評估、分析疾病的思維方式，以及施治次序、用藥方式、判斷療效的治療理念［11］。無論以后從事內科還是外科，對于患者的評估和治療方案的制定，是每個臨床醫生每時每刻都要進行的，此即“道”的層面，“日用而不知”者。ICU可以完成各部位的深靜脈置管、胸腹水的穿刺引流；可以使用多種氧療方式糾正低氧，亦可以使用各種模式的呼吸治療糾正二氧化碳的潴留，亦可以使用血液凈化技術，達到降溫、脫水、降肌酐；也可以使用超聲、中心靜脈壓、無創心排監測及多種有創技術進行血流動力學監測；還可以與各類外科、介入放射科、介入超聲科等完成多學科協作救治患者。這些都只是“術”的層面，當面對一個具體的患者，這么多先進的治療設備和方法，該患者適合哪一種，在病程的早期使用，還是中期使用，先用還是后用，持續還是間斷……這些才是“思維理念”的精髓［12］。這些“精髓”概而言之，即“整體觀念”“辨證論治”，即ICU所有的治療應以“人”的最大收益為根本，而非以“病”為本，應根據體質特點結合病程的特點，因勢利導、有節奏地進行［13］，而非簡單的見胸腔積液即穿刺，見膿腫即引流。這些“思維和理念”是在教學工作中，應反復向學生們講授［14-15］。

筆者在重癥醫學科臨床教學過程中，主要通過以下教學方法實現“注重臨床思維教育，弱化‘技術’培養”目的：1）給帶教同學提供“有創操作”的機會，在操作前和操作中講解操作要點、可能的并發癥，滿足其學習欲望；2）圍繞該“有創操作”，問難思辨該“有創操作”在患者整個治療病程中的意義，使其意識到“有創操作”僅為整個治療布局中的一小步驟，從“戰略”角度制定合理的治療策略，才是使患者轉危為安的根本。

4 引導學生對重癥醫學形成正確而清晰的認識

進入ICU實習的學生，大多是非ICU專業的醫學生，針對這類學生如何進行ICU教學目標的設定，仍然存在較多爭議。有的教學中心將臨床技能排在第一位，注重對醫學生各項動手能力的培養［3］；有的教學中心將基礎知識的培訓放在首位，希望通過教學能使醫學生對于某個具體的危重病有系統的認識［10］；有的教學中心則側重于個體化案例教學，希望通過個別典型病例的討論，來提高醫學生對于具體患者的救治水平［11］。以上教育方式可以提高學生的知識和技能，但對于從宏觀角度認識重癥醫學則幫助較少。重癥醫學的發展一直伴隨著學科性質的探討，目前已經形成了比較明確的認識——ICU是收容危重患者的科室，以“挽救器官”為核心目標。只有對于重癥醫學形成正確的認識，才能在學習中把握重點、事半功倍。隨著我國老齡化的加劇，ICU收治的高齡患者越來越多，老年人因為臟器功能儲備有限，導致在ICU的治療困難重重。筆者在臨床教學中觀察到，實習學生鑒于高齡患者的救治現狀，對于ICU理解為“將死之人”集中的科室。在這種錯誤認識之下，很難學習到ICU的精髓。

ICU收治的是臟器嚴重損傷危及生命的患者，其常有1個或1個以上的器官功能障礙（最常見為呼吸、循環、腎臟之急性損傷），且臟器之損傷有挽救成功可能的患者，這是與“臨終關懷”醫療最重要的區別。以前曾以“臟器支持”作為ICU的重要任務，但是現在已經很少提及，取而代之的是“挽救器官”，因為“臟器支持”不足以概括ICU的學科性質。以目前非常普及的透析治療為例，透析也是對于衰竭的腎臟進行臟器支持治療，但透析并不屬于重癥醫學范疇，它只是隸屬于腎病科，透析則是腎臟功能無法挽回的患者的一種替代治療，而ICU中的血濾治療雖與透析類似，但其治療目標卻是通過持續的血濾治療最終挽救腎臟功能。因此，“臟器支持”與“挽救器官”的根本區別在于，前者屬于低級的、被動的對癥處理，后者屬于高級的、主動的救治；前者之治療目標是生命體征一時的穩定，后者的治療目標是長遠的永久的康復；概而言之，前者拘泥于治標而后者更側重治本［16-17］。

對于已經在ICU實習了2個月的醫學生，常常可以對癥用藥，搶救一些簡單的危急狀態，比如血壓的驟然下降能夠給予升壓藥物維持血壓，快速的心律失常能夠給予相應的控制心率藥物，脈氧的下降或二氧化碳的潴留能夠初步使用無創呼吸機并根據血氣調節呼吸機參數。但是當實習學生具備這些能力的時候，其極易對ICU治療產生誤解，誤把以上“簡單的對癥支持”作為ICU工作的本質，而忽略了緊急處理的目的：維持生命，為尋找并解決導致疾病的原因爭取時間［18］；而比緊急處置更高明的是不讓危重狀態出現，此即《素問·四氣調神大論》所說“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”［19］。

筆者在重癥醫學科臨床教學過程中，對于經迅速臟器支持搶救處理后，生命體征暫時穩定的患者，與帶教學生展開思辨討論，如對于此例患者治療終點的探討，呼吸機支持或腎臟替代何時才能撤離？一直使用下去患者就會自愈嗎？如果不能自愈，通過何種手段促使支持設備的撤離？中醫藥在其中哪些環節可以發揮何種作用？通過這些問題的引申探討，引導學生深入思考ICU臟器治療的真正目的。同時，對于具備初步急救能力的學生，除了肯定其學習成果之外，也提示其在以后的臨床工作中，面臨患者出現的危重情況，能做到準確識別、初步救治、及時轉科［20］。

5 小結

臨床帶教是中醫教育的重要部分，是當今中醫“師承教育”的主要體現，中醫院ICU作為現代集中收治危重癥的科室，是提升中醫學生治療危重癥能力的重要學習平臺，對于在短暫的1～3個月的學習期內，如何使教學效果最優化，筆者做了上述的探討。總結為以下4點：1）注重中醫經典與重癥臨床相結合，使中醫重癥教育獲得“源頭活水”；2）注重中醫救治重癥之臨床啟蒙教育，使學生樹立中醫可以治療危重癥的信心；3）“授人以魚，不如授人以漁”，應注重臨床思維教育，弱化“技術”培養；4）引導學生對重癥醫學形成正確而清晰的認識，使以后不從事重癥臨床的醫學生，能在面臨危重情況時具有基本的識別和救治能力，有早期轉ICU使患者獲得更好救治的意識。