兒童及青少年股骨干骨折的治療現(xiàn)狀研究

羅忠開

兒童股骨干骨折為一種常見骨折,占兒童全部骨折的1.4%～1.7%［1-3］。其治療方式臨床目前主要包括保守與手術(shù)治療兩種。不管采用何種治療方式,均應(yīng)遵循不影響患兒骨骼正常發(fā)育的原則。年幼患兒治療應(yīng)將其骨折的軸線與旋轉(zhuǎn)畸形恢復(fù)作為關(guān)注重點(diǎn),青少年治療則需重點(diǎn)關(guān)注達(dá)到更理想的復(fù)位。臨床選擇治療方式應(yīng)注意考慮到患兒適應(yīng)證的選擇,否則不僅加大手術(shù)難度,還會(huì)導(dǎo)致骨折部位久不愈合、成角畸形等嚴(yán)重后果。美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)(AAOS) 在臨床實(shí)踐指南中認(rèn)為股骨干骨折最好的治療方式由骨折類型與患兒年齡決定［4,5］。

1 兒童股骨骨折的原因及分類

相關(guān)資料顯示：兒童股骨干骨折男童的發(fā)生率是女童的2.6 倍,且骨折多發(fā)年齡階段為1～3 歲與青春期早期,致病主要原因包括高處墜落傷和交通事故 等［6,7］。導(dǎo)致骨折的原因普遍與年齡存在密切關(guān)聯(lián),未開始走路幼兒骨折絕大多數(shù)與受虐相關(guān)。隨著兒童身體的發(fā)育,較為脆弱的編織骨逐漸轉(zhuǎn)化為堅(jiān)韌的板層骨,兒童年齡超過6 歲其股骨干骨折需借助較強(qiáng)大的外力方可形成。當(dāng)前臨床針對(duì)兒童股骨干骨折的分類還無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),依據(jù)患兒骨折周圍軟組織狀況可將其分為開放與閉合兩種；依據(jù)骨折斷裂端狀況分為橫型、螺旋型、斜型、粉碎型四種；依據(jù)骨折部位分為近、中、遠(yuǎn)段三種。

2 治療方式

干擾兒童選擇治療手段的因素較多,年齡、體重、骨折類型、并發(fā)損傷等因素均可影響選擇。其中起決定作用的因素是患兒年齡與骨折類型。年齡≤5 歲 的患兒臨床通常采用保守治療,包括Pavlik 吊帶、牽引和髖人字石膏固定。≤0.5 歲的幼兒首選Pavlik 吊帶；0.5～5 歲的幼兒其臨床主要選擇牽引或髖人字石膏固定。5～15 歲患兒選擇的治療方法較多,如外固定架、鋼板、髓內(nèi)釘(包括柔性釘和堅(jiān)硬釘)等均可選擇。

2.1 0～0.5 歲骨折患兒的治療方式 0～0.5 歲年齡段嬰幼兒骨折愈合較快,具有較強(qiáng)的自我矯正能力,少量移位與成角均可自行矯正。該類患兒首選Pavlik 吊帶,此法操作方便,將患兒大腿采取屈曲外展位,由于幼兒的骨骼具有較強(qiáng)的再塑能力,因此可允許骨斷位置存在≤2 cm 的重疊或者成角度數(shù)≤30°,患兒越小其再塑能力越強(qiáng),允許成角度數(shù)越大。龍江濤等［8］在對(duì)0～0.5 歲股骨干骨折患兒應(yīng)用髖人字石膏與 Pavlik 吊帶治療的對(duì)比中發(fā)現(xiàn),前者的臨床優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在比較穩(wěn)固,對(duì)患兒骨折斷端對(duì)線可較好的維護(hù),而且疼痛程度相對(duì)較低,但也存在患兒基礎(chǔ)麻醉后易發(fā)生皮膚并發(fā)癥問題。應(yīng)用Pavlik 吊帶治療則未見存在并發(fā)癥病例。若臨床應(yīng)用Pavlik 支具使患兒骨折部位復(fù)位不理想或發(fā)生短縮畸形狀況,建議增加應(yīng)用人字形石膏治療,是否應(yīng)用牽引則需依據(jù)臨床具體情況而定。

2.2 0.5～5 歲骨折患兒的治療方式

2.2.1 髖人字石膏固定 0.5～5 歲年齡段患兒傳統(tǒng)保守療法為髖人字石膏固定。該種方法臨床優(yōu)勢(shì)主要有愈合率較理想、經(jīng)濟(jì)安全,無較多專業(yè)手術(shù)器械需求,預(yù)后效果理想,治療后患兒肢體不等長(zhǎng)和骨不愈合等并發(fā)癥發(fā)生率低。楊立勛等［9］,Younis 等［10］在對(duì)患兒應(yīng)用該種治療手段后發(fā)現(xiàn)療效顯著且安全,因此認(rèn)為0.5～5 歲患兒應(yīng)用髖人字石膏固定方法治療安全有效。但若患兒為復(fù)合傷、斷端縮短超過2 cm 或存在皮膚并發(fā)癥,則不適用該法治療。

2.2.2 牽引后石膏固定 臀式牽引方法是將患兒雙腿的皮膚進(jìn)行牽引,向上懸掛而讓其兩端髖關(guān)節(jié)屈曲90°和膝關(guān)節(jié)盡量伸展。此種牽引手段隨著患兒年齡的增加更易影響其患肢供血,再加上患兒長(zhǎng)期臥床所引起的皮膚刺激、潰爛等問題,增大了臨床護(hù)理難度,故≥2 歲的患兒不建議應(yīng)用該法。股骨遠(yuǎn)端骨牽引較適合年齡較大或體重較重患兒,患兒持續(xù)屈髖屈膝90°,不影響肢端血供,穩(wěn)定的骨牽引可助其獲得更理想的對(duì)線,將骨折成角及短縮控制在有效范圍內(nèi)。但在具體操作時(shí)必須借助X 片檢查以了解治療的具體效果以及依據(jù)恢復(fù)狀況指導(dǎo)調(diào)整骨牽引,直至完全滿意復(fù)位為止。

2.2.3 彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定 美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)認(rèn)為對(duì)于4～5 歲的患兒彈性髓內(nèi)釘與石膏均可用于該年齡 段［11］。固定用彈性髓內(nèi)釘治療小兒股骨干骨折與傳統(tǒng)的石膏外固定治療相比,能增加患兒早期活動(dòng),并使其更快地重返學(xué)校［12-14］。該種治療方式不需切開傷口,可經(jīng)皮穿入,術(shù)后瘢痕較小,患兒可早期進(jìn)行床下活動(dòng),縮短了其住院時(shí)間。但該手術(shù)需對(duì)患兒進(jìn)行全身麻醉,先復(fù)位骨折,將釘子借助兩個(gè)小切口逆行插入股骨內(nèi)外兩側(cè)近端,呈雙弓形分布,弓形頂點(diǎn)在骨折端,借助髓腔內(nèi)的三點(diǎn)接觸形成支撐,從而使得兩根弧形相對(duì)的彈性釘互相對(duì)抗制衡,有效預(yù)防了骨折斷端發(fā)生再次移位。選取髓內(nèi)釘直徑的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)約為髓腔最狹窄部位的40%［15］。依據(jù)我國(guó)兒童體質(zhì)相對(duì)較弱、運(yùn)動(dòng)量相對(duì)較小與術(shù)后家長(zhǎng)監(jiān)管較嚴(yán)等現(xiàn)狀,臨床可將髓內(nèi)釘直徑選擇范圍定為髓腔最狹窄部位的30%～40%。由于長(zhǎng)斜形與螺旋形等骨折穩(wěn)定性不高,而彈性髓內(nèi)釘固定的抗旋轉(zhuǎn)能力也相對(duì)較差,因此術(shù)后還需予以輔助外固定。臨床通常選擇髖膝關(guān)節(jié)可調(diào)節(jié)支具予以輔助固定。

2.3 5～15 歲骨折患兒的治療方式 5～15 歲骨折患兒,石膏固定治療發(fā)生并發(fā)癥率較高,臨床普遍選擇手術(shù)方式治療。主要術(shù)式包括彈性髓內(nèi)釘固定、帶鎖髓內(nèi)釘固定、外固定支架固定、鋼板內(nèi)固定等。選擇彈性髓內(nèi)釘在該年齡段低能量股骨干骨折患兒中較常見。該種治療手段無需進(jìn)行切口而避免了骨膜剝離,使得骨血供給保持正常,有助于加快骨折愈合速度。術(shù)中對(duì)患兒軟組織損傷較小,這也是患兒家屬最易接收到一種術(shù)式。再加上應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘可促使骨折端達(dá)到解剖復(fù)位而增強(qiáng)穩(wěn)固性,患肢能夠盡早活動(dòng)和利于愈合。該方式適用于骨干橫行與短斜型骨折,不適用軟組織損傷與體重較重患兒以及粉碎性與不穩(wěn)定型骨折患兒。帶鎖髓內(nèi)釘固定常用于治療青少年股骨干骨折。臨床優(yōu)勢(shì)：能使骨折端更穩(wěn)定,提升對(duì)骨折旋轉(zhuǎn)的控制,降低發(fā)生骨不愈合與畸形愈合和再次骨折風(fēng)險(xiǎn),患兒恢復(fù)較快,肌肉萎縮與畸形愈合等風(fēng)險(xiǎn)極低,還能為粉碎性骨折與不穩(wěn)定型骨折提供較良好的穩(wěn)定條件。國(guó)外學(xué)者M(jìn)iller 等［16］,Ellis 等［17］在相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn),相較于彈性髓內(nèi)釘與非帶鎖髓內(nèi)釘,應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)釘治療非穩(wěn)定型股骨干骨折療效更好且并發(fā)癥率更低,但因應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)釘入路容易損傷患兒的旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈,繼而引發(fā)股骨頭缺血壞死等并發(fā)癥。故臨床為了防止此類并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),可選擇其他入路方式進(jìn)行手術(shù)治療。Martus 等［18］在對(duì)已公開發(fā)表的文獻(xiàn)整理分析后認(rèn)為,采用股骨粗隆外側(cè)入路是一種較為有效的治療手段。通過轉(zhuǎn)子外側(cè)入路有助于保護(hù)股骨頭血液供給與大轉(zhuǎn)子生長(zhǎng)板,但該法存在弊端主要體現(xiàn)在手術(shù)需擴(kuò)髓而破壞了骨髓內(nèi)的結(jié)構(gòu),易導(dǎo)致骨延遲愈合或骨不愈合等并發(fā)癥。個(gè)人提議年齡≥12 歲或體重＞50 kg 的 患兒選擇該種術(shù)式,并借助大轉(zhuǎn)子外側(cè)入路進(jìn)行治療。

外固定支架固定原理為利于患兒骨折上下兩端鉆入相互平行的螺紋釘,并使其與骨干垂直,再與外部鏈接螺紋釘固定骨折。該種手術(shù)臨床優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在對(duì)不需要切開與充分顯露患兒骨折端,患兒骨膜及機(jī)體均不會(huì)遭受到其他損傷,血液循環(huán)也不會(huì)受影響,利于骨折愈合和降低感染幾率。該治療手段的并發(fā)癥主要包括針道感染與再次骨折,前者發(fā)生率較高,但多為較表淺的感染。導(dǎo)致該種情況的原因可能與外固定后患兒不愿進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)有關(guān)。該法具有骨折端穩(wěn)定性好、手術(shù)時(shí)間短與愈合率高、保持對(duì)位能力強(qiáng)等臨床優(yōu)勢(shì)。但也存在切口長(zhǎng)、骨膜剝離范圍廣等不足,患兒易出現(xiàn)感染、延長(zhǎng)愈合與再次骨折等風(fēng)險(xiǎn)。

3 討論

兒童股骨干骨折是一種常見損傷,在治療兒童股骨干骨折時(shí)應(yīng)依據(jù)年齡選擇合適的治療方法［19,20］。由于兒童機(jī)體正處于生長(zhǎng)發(fā)育期,且不同生長(zhǎng)發(fā)育期骨骼存在各自特點(diǎn),年齡越小兒童骨骼愈合能力愈強(qiáng),其生長(zhǎng)再塑形能力也較強(qiáng),故臨床治療兒童及青少年股骨干骨折時(shí)不能簡(jiǎn)單套用成年人的治療方法。年齡≤5 歲 的患兒臨床可選擇非手術(shù)的保守療法,5～12 歲或體重≤50 kg 的穩(wěn)定性橫形或短斜形骨折患兒適用彈性髓內(nèi)釘治療,而長(zhǎng)度不穩(wěn)定及股骨近端骨折則適合選擇肌下鋼板或外固定架治療；年齡≥12 歲以及體重＞50 kg的患兒則可選擇帶鎖髓內(nèi)釘或肌下鋼板治療,但需注意預(yù)防股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥。

總之,股骨干骨折患兒治療方法的選擇應(yīng)充分考慮其年齡、骨折類型及自身個(gè)體特點(diǎn)等因素,并結(jié)合醫(yī)師專業(yè)技能與臨床經(jīng)驗(yàn),選擇最適用于患兒的治療方案。