根治性膀胱全切術后淋巴漏的診療進展

夏鵬飛,李曉剛

(延邊大學附屬醫院泌尿外科，吉林 延吉 133000)

膀胱癌是泌尿系統最常見的惡性腫瘤，是全世界第九大常見癌癥[1]，淋巴結轉移是肌層浸潤性膀胱癌最重要的臨床特征，根治性膀胱切除術聯合盆腔淋巴結清掃術是治療肌層浸潤性膀胱癌的金標準[2]。盆腔淋巴結清掃不僅可以明確膀胱癌的臨床分期，指導患者的后續治療方案，還可以提高患者的腫瘤特異性生存期。因此，盆腔淋巴結清掃術在肌層浸潤性膀胱癌中的治療價值受到臨床醫師越來越多的關注[3]。根治性膀胱全切術手術繁瑣、費時，術后并發癥多且患者恢復慢，是泌尿外科最具挑戰的手術方式之一。隨著手術技術與圍手術期護理技術的進步，術后并發癥的發生率逐漸減少，但圍手術期并發癥仍高達25%～64%，死亡率1%～3%[4]。術后淋巴漏作為根治性膀胱切除術聯合盆腔淋巴結清掃術后的主要并發癥之一，可導致患者住院時間延長，長時間淋巴液體漏出可影響患者營養狀況，造成水電解質紊亂，若淋巴細胞大量丟失還會影響機體的免疫功能，明顯增加患者心理及經濟的負擔，不利于進一步治療與康復。目前對淋巴漏的診療尚無統一標準[5]，本研究歸納了根治性膀胱全切術后淋巴漏的診斷、治療與預防。

1 根治性膀胱全切術后淋巴漏產生的原因

盆腔淋巴系統由下向上分為5組：臟器周圍淋巴結、腹股溝淋巴結、髂內淋巴結、髂外淋巴結和髂總淋巴結。這些淋巴結彼此串聯連接以形成一組縱向淋巴結群，收集來自盆腔以及下肢的淋巴液。各種原因都可以導致淋巴液從循環系統中漏出[6]， 一般認為淋巴漏的發生應具備以下兩個重要條件：一是淋巴循環網連續性中斷，二是中斷部位壓力大于組織液或體腔壓力[7]。張照鵬等研究指出根治性膀胱切除術后淋巴漏的發生有以下高危因素[8]：①術后陽性淋巴結數量多與淋巴漏的發生有關聯：這可能與淋巴結發生轉移后惡性腫瘤細胞大量增殖侵襲導致淋巴結發生腫大、進而造成相關淋巴循環網梗阻和擴張而術中未行結扎封閉等有關。②離斷淋巴組織后行Hemolock夾閉淋巴組織，可明顯降低術后淋巴漏的發生。楊夢霞等[9]研究指出體重指數(BMI)、術前血紅蛋白量、淋巴結清掃數目、術中出血量是淋巴漏發生的相關因素：①高BMI是術后淋巴管滲漏的獨立危險因素，此類患者脂肪相對較多，影響術中清掃淋巴結操作的視線，造成淋巴管的損傷，形成淋巴漏；②術前貧血影響淋巴管損傷后修復。③術中出血量多手術視野受到影響，越易遺漏結扎破損的淋巴管，此外失血多機體自身恢復也受到影響。④隨著淋巴結清掃數目增多，破損的淋巴管也隨之增多，部分肉眼不易辨別的淋巴管遺漏結扎的可能性越大。

2 根治性膀胱全切術后淋巴漏的診斷

2.1診斷標準：目前關于淋巴漏的診斷尚無明確標準。結合相關文獻[8,10-12]報道淋巴漏的診斷主要包括以下幾個方面：①術后腹腔或盆腔引流管內持續引流出淡黃色或乳白色液體；②術后3～4 d 內引流液>300 ml/d；③引流液乳糜試驗陽性;④排除胰漏、尿漏、感染等。

2.2臨床表現：淋巴漏患者術后通常表現為腹部引流管持續引流出淡黃色或乳白色液體，進食后引流量明顯增多，禁食后可顯著減少。主要變現為無痛性腹脹、厭食、惡心；病程較長者可有體重減輕、虛弱等營養不良表現。

2.3實驗室檢查：①乳糜實驗陽性；②引流液細胞學檢查白細胞以淋巴細胞為主,蛋白含量通常>3 g/dl,甘油三酯測定>110 mg/dl[13]；③引流液生化檢查肌酐值與血肌酐值接近，遠低于尿肌酐值；④引流液常規涂片檢查蘇丹Ⅲ染色可見大量脂肪微球；⑤李凡他試驗陰性，比密測定結果應該<1.014[14]；⑥黏蛋白定性試驗為陰性反應。

2.4其他：為進一步明確淋巴管漏的損傷情況，可做B超、放射性核素顯像、X線淋巴管造影及MR淋巴顯影、淋巴閃爍成像等影像學檢查[7,15]，以了解淋巴漏部位及范圍，為進一步的治療提供依據。

3 根治性膀胱全切術后淋巴漏的治療

術后淋巴漏尚無明確的治療方案，應根據患者具體情況個性化制定治療方案。目前多首先采用保守治療，若效果不佳進一步選用手術治療。

3.1保守治療：多數學者主張保守治療[7,9,12,15-16]。主要包括飲食管理，禁食、腸外營養支持治療及生長抑素抑制胃腸道液體分泌，保證引流管引流通暢。

3.1.1飲食管理：食物中直接經腸道吸收的是短中鏈脂肪酸，而長鏈脂肪酸需經淋巴途徑轉運，因而高蛋白低脂及中鏈脂肪酸飲食可以明顯減少淋巴漏出量[16]。可用含短、中鏈脂肪酸的椰子油、黃油等[17]烹飪副食蔬菜，改食用面條、粗糧、魚、蔬菜、水果、去脂牛奶、豆奶等食物。鑒于其明確的臨床效果，除不能進食的患者外，飲食管理應該貫穿治療術后淋巴漏的全過程。

3.1.2禁食、腸外營養：當患者飲食管理無法有效控制淋巴液的產生，可采取禁食和腸外營養治療。腸外營養可使腸道得到有效的休息，明顯降低淋巴漏液的量，并能維持每日所需的營養，利于有效的術后恢復。

3.1.3生長抑素：生長抑素可抑制多種胃腸道激素的釋放，抑制胃液、胰液的分泌，抑制胃和膽道的運動，還可抑制胰腺的內分泌， 從而抑制腸道吸收。通過抑制腸管壁淋巴管內特定性受體進而減少淋巴液的分泌，通常在用藥后24～72 h起效[7,16]。曹暉等研究認為生長抑素還能顯著減少腹腔內器官的血流量，減慢胃腸道轉運時間，從而減少淋巴液產生和腸道脂肪吸收，進而使回流淋巴管的液體顯著減少[18]。

3.1.4保持引流管通暢：雖然引流并不能減少漏出量，而且也無明確證據表明可以促進漏口愈合，但如果引流不暢通，常常導致患者出現進行性腹部脹痛，嚴重者可出現惡心、嘔吐等，所以要保持引流管通暢，必要時可在超聲引導下穿刺重新置管。郭蕊等指出發生少量淋巴漏時采取持續引流和局部加壓包扎，可有效避免淋巴液聚集，使其自愈[19]。如發生大量淋巴漏且加壓包扎效果不佳時，使用封閉式負壓吸引設備在-125 mm Hg或-150 mm Hg進行持續負壓吸引能有效引流滲出液。有文獻研究表明[20]，在腦脊液漏出現后，通過間斷夾閉及開放引流管，既能避免淋巴液從漏口過多過快漏出，而且還能促進斷端的淋巴管封閉，減少淋巴漏的發生。我們在根治性膀胱切除術后出現淋巴漏的患者中嘗試了此種方法，相比于持續開放引流的病例確有明顯縮短引流管留置時間的效果，但相關對比研究的數據尚需進一步積累。

3.1.5其他：王勇飛 、宋明等研究表明，對當天引流量400 ml以上或連續48 h持續在200 ml/d以上，推薦應用硬化劑藥物局部注射，有助于緩解淋巴漏。如應用50%葡萄糖溶液20 ml，局部緩慢注射，同時關閉負壓引流管8 h后再開放持續負壓引流，每隔24 h 1次。當引流液降至100 ml/d時停止注射，當引流量減至15 ml及以下時可拔出引流管。常用的硬化劑藥物包括注射銅綠假單胞菌、四環素、碘仿、 滑石粉等，但在應用硬化劑治療之前必須明確淋巴漏不與腹腔相通且纖維性竇道已形成。目前腹腔鏡根治性膀胱切除后，均將新膀胱置入腹腔內，即盆腔腹腔化，故淋巴液均漏出至腹腔內，故注射硬化劑的方法似乎并不適合使用。苗勝等指出支配淋巴管的神經纖維屬于膽堿能纖維，調節淋巴管的擴張和收縮，并且對于淋巴液的生成起間接調節作用[23]。阿托品作為抗膽堿類藥物，可有效抑制乙酰膽堿和受體結合，從而有可能起到抑制淋巴液生成的作用，臨床上可考慮使用。

3.2手術治療:手術治療是對于保守治療無效患者的一種重要治療手段，其關鍵是準確找到淋巴管損傷的部位。術中尋找損傷部位常用的方法有：①術前準備給予高脂牛奶飲食;②術前行淋巴管造影或核素淋巴顯像術;③術中放置鼻腸管灌注全脂牛奶或美蘭染色的牛奶。通過上述方法尋找淋巴漏口并給予結扎或縫合，如術中無法明確淋巴管漏口，不應苛求準確找出漏口，以免盲目分離損傷小淋巴管造成病情加重，可以對廣泛滲出的創面進行縫扎并在局部噴涂醫用蛋白膠。

3.3其他治療:夏維木等研究認為治療性淋巴管碘油造影能使淋巴管破損周圍脂肪組織發生水解皂化反應，在淋巴漏鄰近的軟組織處引起局部炎性反應，封閉淋巴漏口，同時碘油流經漏口也可使淋巴外漏延遲[24]。

4 根治性膀胱全切術后淋巴漏的預防

依據根治性膀胱全切術后淋巴漏產生的原因以及相關影響因素，可以認定充分的術前評估和精細的術中操作是預防淋巴漏形成的最佳手段。

4.1術前評估:評估患者全身狀況，是否存在高BMI、貧血、淋巴結轉移等情況。對于貧血患者應盡可能在術前糾正貧血并加強營養；對于高BMI的患者因其脂肪堆積易造成手術視野不清，故清掃淋巴結過程中應仔細剝離、充分結扎防止遺漏淋巴管；對已合并淋巴結轉移的患者，應詳細告知患者及家屬，術后淋巴漏風險增高，術中盡量采用聚合物夾夾閉或絲線結扎的方法離斷淋巴管。

4.2手術操作:應熟知術區的應用解剖結構，估計到可能存在的異常走行淋巴管給予細致剝離及結扎。有文獻報道[2]指出，術中對血管周圍組織精細剝離，對較大淋巴管走行區域以聚合物夾或鈦夾夾閉，可有效降低淋巴漏的發生。即使出現術后淋巴漏，其持續時間及每日漏液量也會明顯少于僅用電刀或超聲刀離斷淋巴組織的患者。對于淋巴管管徑較小和數量豐富的區域，清掃淋巴組織后以人纖維蛋白膠噴涂創面，可起到一定程度封閉淋巴管、減少淋巴滲液的作用[25]。國內多數學者指出在淋巴清掃的過程中應用3D腹腔鏡相比2D腹腔鏡可明顯提高大血管及大神經裸化的精確性，不僅可提高淋巴清掃的效率，也可以減少術后淋巴漏發生的可能[26-27]。 綜上所述，淋巴漏是盆腔淋巴結清掃術后不多見、但要引起足夠重視的并發癥，周密的術前準備，精細的術中操作可有效減少淋巴漏的發生。保守治療作為淋巴漏的主要治療方法效果良好，對于保守治療無效的患者可根據具體情況采取適宜的手術方法，絕大多數淋巴漏患者經積極治療后預后良好。