國醫大師伍炳彩治療疑難發熱驗案1 則

★ 陳麗莎 易瑩 胡子毅 賴俊宇 伍建光 李人亮（.江西中醫藥大學研究生院 南昌 0004，.江西中醫藥大學附屬醫院急診科 南昌 0006，.江西中醫藥大學附屬醫院心血管內科 南昌 0006）

伍炳彩教授為第三屆國醫大師，潛心從事教學、科研和臨床實踐五十載，臨床力倡辨證論治，活用經方、 時方，擅長治療內科疑難雜癥，尤其對疑難發熱的診治，問診詳細，辨證精準，用方靈活，療效確切。伍老采用純中藥治療一名不明原因發熱患者，療效顯著，學生有幸伺診于側，在整理伍老臨證醫案時，頗有心得，茲將病例介紹如下，以饗同道。

1 病例回顧

陶某，女，36 歲，2019 年12 月18 日初診。患者2019 年11 月9 日因感受風寒后出現惡寒、發熱，當時測體溫38.3 ℃，口服“布洛芬”后全身大汗出熱退，但此后發熱反復，曾至當地診所靜脈輸液治療，體溫不僅不降，反而出現升高，最高達40 ℃。隨后患者先后到南昌大學第一附屬醫院、江西中醫藥大學附屬醫院住院治療，經查血常規可見血白細胞：11.73×109/L，中性粒細胞百分比：89.7 %，結核抗體陰性，肝腎功能無異常，肥達反應陰性，血瘧原蟲未見。生化檢查：FT 31.88 pmol/L，ATGA：349.2 IU/ml，D-Di：6.525 mg/L，PT：14.6 s，FDP：37.34 mg/L。胸部CT：兩中下肺少許纖維條索灶，心影增大，心包積液。全腹部CT：脾大，心包及雙側胸腔積液，其余檢查未見明顯異常。經過多種抗生素及激素（左氧氟沙星、莫西沙星、痰熱清、阿莫西林鈉克拉維酸鉀、比阿培南、甲強龍等）對癥治療后體溫仍無明顯下降。

1.1 診治經過 2020 年12 月17 日初診：就診時主訴發熱伴胸悶、氣喘20 余天。癥見：發熱，下午1 點左右開始發熱，上午時有發熱，但溫度并不高，發熱時，不惡寒反惡熱，時有汗出，汗出則熱退。發熱時伴有心慌、疲勞，無頭暈、頭痛、頭沉痛感，兩脅肋偶有疼痛。睡覺時體溫較高，伴有膝關節疼痛，活動受限，疼痛呈游走性，肌肉酸疼，氣短，身上伴有風疹，色紅，瘙癢難忍。無咳嗽、咽癢，稍有咽痛，咽紅，咽中不冒熱氣。口甜，無口苦口黏，口稍渴而喜熱飲，納差，無腹脹，后項強硬，左耳后可見淋巴結，無壓痛。稍有煩躁，唇干，無鼻干。小便清，無燒灼感，大便軟。舌紅稍暗，苔黃厚膩，脈浮緩。

伍老辨證為濕熱內蘊三焦，濕遏熱伏。治宜利濕化濁，清熱解毒。方用甘露消毒丹合麻黃連翹赤小豆湯加減。處方：豆蔻仁6 g后下，藿香10 g，茵陳10 g，滑石10 g布包，石菖蒲10 g，黃芩10 g，連翹10 g，川貝3 g，射干10 g，薄荷6 g后下，炙麻黃3 g，赤小豆10 g，桑白皮10 g，生姜2 片，大棗1 枚，甘草6 g，通草3 g。3 劑，水煎服，日1 劑，分2 次溫服。

2019 年12 月20 日二診：服用上方后，喘好轉，皮膚結痂。癥見：足涼，口甜，無咳嗽、胸悶，無心悸；納一般，無腹脹，大便偏稀，排便不暢，無尿頻，服藥后小便黃，未服藥時小便較清，無小便灼熱，服中藥后皮膚不癢，服用布洛芬后伴有皮膚瘙癢，畏熱，無鼻塞、咳嗽，稍口渴，欲飲熱水，飲熱飲時易汗出，以上半身為主，汗出畏風，伴有左側頭痛，無胸痛，下午以及夜間體溫較高，無身重，疲勞，肌肉酸疼，仍身癢，經量較少。舌紅苔白厚膩微黃，脈軟稍數，兩寸浮。患者持續發熱，納一般，大便黏膩，舌紅苔白厚膩微黃。伍老辨證為濕熱之邪伏膜原，兼有氣虛。治宜辟邪化濁、清熱化濕。方用達原飲合防己黃芪湯加味。處方：漢防己10g，黃芪15 g，白術10 g，炙甘草6 g，生姜3 片，大棗3 枚，防風6 g，蘆根15 g，冬瓜子10 g，桃仁10 g，薏苡仁15 g，草果3 g，檳榔6 g，厚樸3 g，知母3 g，黃芩3 g，赤芍10 g，柴胡15 g。3 劑。水煎服，日1 劑，分2 次溫服。

2019 年12 月23 日三診：服用上方后，體溫基本正常，左側頭痛較之前稍有好轉，肌肉痛已消失，惡風已基本消失，口甜較前好轉，口渴無變化。現癥見體溫最高37.1 ℃，有紅疹，全身癢，頭重，自覺頭部燥熱，喉嚨有痰、咽痛，稍氣促，疲倦無力，寐差，自覺口渴，欲飲溫水，一天能飲2 000 mL 水，夜間明顯，飲熱水、稍活動則出汗，一燥熱就欲出汗，自覺身熱，汗出則稍惡風，無心悸，晨起鼻塞，咽中有痰，自覺似有上火感，腳趾仍涼，腳掌稍溫暖，自述耳后有淋巴結，躺在床上偶有咳嗽（之前未注意），胸不悶，口不苦，口不黏，手腕關節疼痛好轉，膝關節仍不能下蹲，食欲可，無食后腹脹，左側頭部按之稍痛，無頭昏，無胸痛，身上有紅疹，瘙癢，無包塊，抓撓后無發熱、無流水，皮膚發紅。大便可，時欲解而解不出，小便清，寐差，舌質暗略紅，苔較前明顯減退，中后部稍黃膩略厚，脈軟，寸浮。處方：守上方加赤小豆10 g，知母改為6 g。2 劑，水煎服，日1 劑，分2 次溫服。

2019年12月25日四診：患者訴體溫恢復正常，皮膚紅疹消退，飲食改善，后予益氣化濕中藥方調理善后，隨訪至今，患者體溫正常，無任何不適。

2 分析及討論

2.1 中醫辨證分析 此例患者外感風寒后反復出現發熱，甚至高熱，汗出熱不退，服用退熱藥后當時發熱減退，但不久復熱，多次使用抗生素，但無明顯療效。患者以胸悶，納差，口甜，口渴喜熱飲，舌紅、苔黃厚膩，此因病由太陽風寒而入，引動在內陽明濕熱，內外合邪，加之病程日久，靜脈使用大量液體，進一步加重濕邪，導致濕熱內蘊三焦。因濕性黏滯，熱因濕留，而出現長期中低熱。濕為陰邪，阻遏氣機運行，腠理開合失調，則必定導致汗出異常，患者身上伴有風疹，色紅，瘙癢難忍，可見邪毒尚位于表，濕在氣分者不能食，患者納差明顯，濕熱日久可深入血分，應當防止濕郁氣分日久化熱，伍老根據上述病機，使用甘露消毒丹合麻黃連翹赤小豆湯加減治療。

復診以及三診時，患者持續發熱，納一般，濕熱下注于大腸則可見大便黏膩，陽氣不能下達則出現身熱足冷，伴有左側頭痛，舌紅苔白厚膩微黃。吳又可《瘟疫論》曰:“如脅痛、耳聾、寒熱、嘔而口苦，此邪熱溢于少陽經也。”定位膜原。清·薛生白在《濕熱經緯》［1］中云:“膜原者，外通肌肉，內近胃腑，即三焦之門戶，實一身之半表半里也。”患者因長期發熱，甚至高熱，熱甚則傷津耗氣，加之大量使用抗生素，損傷陽氣，則出現疲勞、易汗出，以上半身為主，汗出畏風。

濕熱之邪為患，如油裹面，難解難分，病勢纏綿。邪不在表，熱中有濕，濕中有熱，不能發汗、單純清熱或燥濕處理。所以復診以達原飲為基礎辟邪化濁、清熱化濕。《瘟疫論》曰：“檳榔能消能磨，除伏邪，為疏利之藥；濃樸破戾氣所結 直達其巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原，是以為達原也。”方中檳榔、草果、厚樸三藥氣味辛烈，配伍使用，既辛散、燥濕、化濁，且直達膜原，逐濕熱濁等毒邪，功效顯著。赤芍以瀉肝火，知母清熱滋陰，防辛燥諸藥耗散陰津，黃芩苦寒，清熱燥濕，配以甘草，既有清熱解毒，又有調和諸藥。患者因長期發熱，甚至高熱，熱甚則傷津耗氣，素體本虛，出現疲勞、易汗出，以上半身為主，汗出畏風，舌紅苔白厚膩微黃，脈軟稍數，兩寸浮。伍老合以防己黃芪湯，益氣固表，兼以化濕。防己黃芪湯出自《金匱要略》，書中共有兩處論及本方，一為《痙濕暍病篇》第22 條：“風濕，脈浮，身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之。”另一為《水氣病篇》第22 條：“風水，脈浮身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之。”［2］仲景治療風濕表虛證及風水表虛證常用此方。是故經過治療，濕祛熱清，體溫恢復正常。

2.2 討論 不明原因發熱是指發熱持續3 周以上，體溫超過38.3 ℃，經完整的病史詢問、體格檢查及常規實驗室檢查仍不能明確病因診斷的發熱［3］。本案例患者發熱遷延不愈，原因待查，經多種治療仍未見好轉。伍老結合病史及四診分析，認為本病由太陽風寒而入，引動在內濕熱，導致濕熱邪阻膜原，內蘊三焦，加之病程日久，損傷津氣，造成疾病遷延難愈。

伍老認為，濕熱之邪是現代臨床中疑難發熱最主要的病因，濕性重著、黏滯、易阻氣機，臨床中濕熱所致發熱特點是低熱、汗出則熱退、繼而復熱；身熱不揚、午后發熱，身熱足寒，纏綿難愈，病程較長。并且濕邪常與他邪相結合，因此在臨床證候表現復雜，所以除了我們一般所知的濕病的臨床特點外，還有小便混濁、汗出不透、苔膩、口粘、身熱足冷等證候特點，值得重視。

針對濕熱導致發熱，伍老擅長運用甘露消毒丹。他將其病因病位定為濕熱內蘊彌漫三焦，治療濕瘟時疫，邪在氣分之證，濕熱并治，使得熱隨濕邪而透。伍老認為，臨床主要辨證要點為：口苦，口黏，口渴不欲多飲，咽紅，納差，小便黃甚則灼熱，苔白膩微黃或黃膩，脈濡數或兼寸浮，見此癥狀，即可考慮使用本方。濕熱為患，大多午后身熱，如《金匱要略》中“病者一身盡疼，發熱，日晡所加劇者，名風濕”。但本案中患者二診后出現發熱發無定時，胸悶，且午后身熱明顯，加之舌苔厚膩，此時應抓住患者發熱的熱型特點。伍老認為，達原飲辨證要點以憎寒壯熱，或一日一次，或一日三次，發無定時，胸悶，嘔惡，舌苔厚膩或苔白厚如積粉為主，與本病相符，故在二診時果斷改為達原飲而基本熱退身安。

伍老在本案中抓住氣虛濕熱蘊結的病機，治療時融傷寒溫病法于一體，方證相應，靈活化裁，醫理清晰，量少效宏，充分體現了伍老臨床辨病辨證相結合、方證相應的學術思想，也為以后同類疾病的中醫藥治療開拓了思路。