我國藥品集中采購政策研究：綜述與展望*

李詩楊，嚴 寒

(重慶郵電大學a.經濟管理學院；b.網絡社會發展問題研究中心，重慶 400065)

一、引言

長期以來，“看病難、看病貴”是我國醫療衛生事業發展中最為突出的問題之一，藥價虛高是導致該問題的重要因素。為對藥品價格進行管控，進一步解決居民用藥負擔過高的問題，我國推進醫療政策改革，在各地實施了藥品集中采購政策。2000年至今，我國在藥品集中采購政策上不斷進行探索深化，借鑒國內外藥品采購集中模式，各省市涌現出多種不同的藥品集中采購模式，在控制藥品價格上取得了良好的成效，2021年第四批藥品集中采購擬選中藥品價格平均降幅達52%。然而由于不同模式在各地的適應性存在差異，取得的效果不一，且部分模式由國外引入需要進行本土化改良，因此本文將對我國近年來藥品集中采購研究情況進行梳理，對現有研究進行述評，從而提出現有藥品集中采購研究的不足并提出未來的研究方向。

二、藥品集中采購政策的演化

(一)萌芽期(1993—1999年)

我國最早的藥品集中采購起源于1993年河南省衛生廳成立藥品器材采購咨詢服務中心，并通過公開招標的方式擬定7家藥企，要求直屬醫院在定點藥企進行采購，大幅度降低了藥品價格。此后，上海、江蘇、海南等各個地方先后對藥品集中采購進行探索，對“回扣”、商業賄賂等問題進行治理并取得了良好的效果，為我國藥品集中采購政策的建立奠定了基礎。[1]

(二)雛形期(2000—2004年)

通過總結1993—1999年各地探索集中采購的經驗，2000年，我國國務院發布《關于城鎮醫療衛生體制改革的指導意見》拉開了國家層面藥品集中采購的序幕[2]，并在海南、河南、遼寧和廈門四省市開展試點。2001年，為解決試點過程中出現的相關問題，規范集中采購后藥品價格及招標費用等問題，我國先后出臺相關政策明確招標主體、采購范圍及藥品評價標準，并提出爭取在全國地級市及以上范圍普遍實施藥品集中采購政策。隨后，原國家衛生部發布《醫療機構藥品集中招標采購工作規范(試行)》明確了政府主導的運作模式和責任部門，國務院糾風辦等部門聯合發布《醫療機構藥品集中招標采購監督管理暫行辦法》，提出了藥品集中采購的監督管理辦法，標志著我國藥品集中采購政策初步建立。[3]2004年，為進一步糾正與規范藥品集中采購流程，原衛生部發布《關于進一步規范醫療機構藥品集中招標采購的若干規定》，細化了采購過程中的監管工作，對于合同履行、價格管控有了更高的要求。

(三)探索期(2005—2008年)

由于藥品集中采購在各地實施效果不一，出現較多難以解決的問題，如招標次數頻繁、招標成本較高等。[4]2005年，各省市開始以政府主導探索不同的藥品集中采購模式，其中四川省推行的掛網限價模式取得了良好的效果，引起國家的重點關注，并在全國進行經驗推廣。2006年，根據已有經驗，廣東、寧夏、上海等多地相繼試行具有當地特色的藥品集中采購模式，如廣東省的陽光采購模式，寧夏的“三統一”改革等。[5]在此階段，藥品集中采購主要發展于地方集中采購模式探索創新，并未有國家層面的統一政策，且由于藥品集中采購模式中，招標過程出現較多問題，引起各界的較大爭議，此后的文件中將“藥品集中招標采購”改為“藥品集中采購”。

(四)發展期(2009—2014年)

2009年，針對各地藥品集中采購發展不平衡、政策不同步及中介服務成本高等問題，國家層面對藥品集中采購進行了第二次規制，原衛生部等部門聯合印發了《進一步規范醫療機構藥品集中采購工作的意見》，提出將“以地市為單位”改為“以省為單位”并進行網上藥品集中采購，盈利性中介機構至此退出市場，開啟了藥品集中采購的新階段。2010年，原衛生部等再發《醫療機構藥品集中采購工作規范》規范縣級及以上醫療機構的非基本藥物集中采購流程，提出要建立完整科學的評價機制。[6]同年底，國務院發布文件針對基層醫療機構的基本藥物采購進行改革，提倡使用“雙信封”招標模式，并對招標制度進行了優化使藥品價格得到了良好的管控。該階段內，各省市認為基本藥物與非基本藥物分開招標不能夠滿足醫療機構需求，因此開始嘗試融合招標方式進行新的探索，涌現出重慶“藥交所”、上海“帶量采購”、福建“八標”等不同的集中采購模式。[7]

(五)完善期(2015—至今)

2015年，為滿足醫療機構采購需求，解決分開招標過程中出現的問題，我國先后發布《國務院辦公廳關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》和《關于落實完善公立醫院藥品集中采購工作指導意見的通知》，提出“兩標合一”，基藥和非基藥不再分開招標，要求公立醫院必須通過省級平臺進行集中采購，并允許試點城市進行自主采購探索本土化采購模式。[8]2016年至2017年，國家相繼發布《關于在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見(試行)》《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》等相關文件，進一步完善了藥品集中采購政策，規范藥品價格談判機制，修正了藥品集中采購中存在的部分問題，為藥品集中采購改革提供了發展路徑，完成了第三次國家層面的規制。在該階段內，各省市響應國家政策，借鑒國內外經驗相繼探索不同的采購模式，如為提升采購議價能力，多地嘗試跨區域聯合采購，先后形成三明聯盟、京津冀聯盟以及11市采購聯盟等；深圳借鑒國外經驗形成GPO采購模式。[9-10]2018年，為進一步完善藥品集中采購體系，我國國務院發布《深化醫藥衛生體制改革2018年下半年重點工作任務》的通知，進行第四次國家規制，明確提出開展國家藥品集中采購，管控藥品價格，并出臺一系列配套措施予以輔助，包括“三醫聯動”“流通整治”等。同年底，我國推進“4+7帶量采購” 采購方式，并在此后不斷擴大試點范圍[11]，截至2021年，我國已經進行了4輪帶量采購，藥品價格大幅下降，取得巨大效果。

綜上所述，在經過四次國家規制和一次省級規制后，我國藥品集中采購已經進入了穩步推進的階段，藥品集中采購政策及采購模式也在不斷完善更新。在藥品集中采購的各個發展階段，我國各地涌現出了多種多樣的集中采購模式，下文將對藥品集中采購模式的相關研究進行梳理。

三、藥品集中采購政策下的模式

自我國藥品集中采購政策實施后，國內藥品集中采購模式逐漸趨于多元化發展，多數學者從藥品集中采購模式的角度出發進行了研究，下文將梳理國內不同采購模式的相關研究并進行總結。

(一)省級掛網+市級議價

目前國內多數省市以“省級掛網+市級議價”模式為主要采購模式。該模式下，由省級采購平臺把控藥品的準入資格，對藥品質量等進行審核，之后再由市級醫療機構或醫聯體等以帶量采購的方式對采購藥品進行議價，確定藥品的最終價格。[12]曹波和邵蓉[13]以廣東省藥品掛網限價為例，對該模式進行了剖析，得出統一的購銷平臺便于監管，能夠確保采購過程的透明度，同時實施兩票制的情況下可有效遏制商業賄賂降低藥價，但該模式下有可能破壞市場規律，阻礙行業發展。閻峻峰[14]以四川省為例提出掛網限價避免了反復招標的情況，降低了參與采購的各方負擔，同時在價格方面初步形成了競爭格局有利于藥品價格的降低。方寶龍等[15]梳理了多個省市的掛網采購文件，并對相關指標進行比較，提出不同省市的入網規則具有一定差異，建議完善審核標準保障藥品質量，并把供應低價藥品和提高患者的可負擔性作為雙重目標。許光崇[16]提出掛網限價能夠有效控制藥價虛高的問題，但可能由于企業競爭導致中小企業出局的情況。

(二)第三方集團采購

第三方集團采購也稱為GPO采購模式，在該模式下由藥品集中采購組織(GPO)整合下游醫療機構的采購需求，進而提高自身的談判能力，從上游藥品供應商獲取較低的采購價格，達到降低醫療機構藥品采購成本的目的。[17]目前國內的第三方集團采購主要在上海和深圳兩地實施，上海GPO是由政府部門牽頭構建的非盈利機構，深圳GPO則是由全藥網建立的盈利性機構。由于該模式以借鑒國外模式為基礎，因此一部分學者通過國內外模式對比進行了相關研究。魏巍等[18]通過比較中美藥品集中采購模式，提出中美采購理念存在差異，中國主要以品種品規為采購意愿，質量層次取代了臨床療效，價格成為藥品中標的主要因素，建議中國在GPO模式中鼓勵多種模式并存。常峰等[19]研究了美國GPO的實施成效，提出GPO組織確實能為醫療機構節約成本，建議中國藥品集中采購需統一規則和實施標準，真正落實“帶量采購”政策。另一部分學者從我國第三方集團采購出發進行了研究，如陳珉惺等[20]通過對上海和深圳的GPO模式，分析了兩地GPO模式發展中存在的問題和挑戰，認為GPO發展與國內現行政策存在一定矛盾，對于GPO模式的發展缺少官方的指導，提出了需要進一步明確GPO在國內新醫改發展下的定位，制定符合本土化標準的GPO運行規則并建立相應的監管體系等建議。劉穎等[21]借鑒了國內外已有的經驗，構建以GPO為主題的藥品采購模式，提出該模式不僅能夠政府部門回歸監管職能，遏制腐敗現象，同時可以充分發揮市場機制的作用，為醫療機構節約采購成本，建議在運行GPO模式時需遵循自由準入、自主選擇、透明公開及公平競爭等原則。

(三)藥交所模式

藥交所模式主要在重慶和廣東兩地實施，該模式是在掛網采購模式上衍生而來，不同于省級掛網+市級議價模式，藥交所模式對藥品審核多數以價格為主，很少淘汰甚至幾乎不淘汰藥品，同時平臺也鼓勵聯合采購。該模式利用電子信息技術完成交易活動并對整個流程進行公開，保證了藥品交易過程的透明性。[22-23]王妍等[24]利用重慶藥交所2014—2018年的平臺數據進行分析，結合了拉式和帕式的指標，得出近年來藥品成交價呈下降趨勢，醫療機構議價能力變化較大，并提出規模采購有利于提高藥品議價能力。鐘天書[25]比較了某醫院的網上采購模式和原有采購模式，對藥交所模式進行分析和探討，提出了完善藥交所系統功能的建議，并得出藥交所減少了藥品采購的中間環節，具有降低藥價的作用。孟令全[26]通過對我國藥品行業宏觀層面進行分析并結合遼寧省政治、經濟及技術環境現狀得出遼寧省藥品交易所建設的必要性和可行性。王文娟等[27]以固定效應模型為基礎，構建了人均醫療費用影響因素的模型，得出藥交所能夠降低人均醫療費用，但由于醫生收入的中介效應，存在部分醫療資源浪費被浪費的情況。

(四)跨區域聯合采購

跨區域聯合采購由2017年的醫改大會提出，該模式以多地區聯合的形式進行藥品及耗材的采購，提高市場容量，實現以量換價的目標，目前國內的跨區域采購聯盟主要包括三明聯盟、西部聯盟和京津冀聯盟等。[28]陳昊[29]提出三明聯盟能夠大幅度提高藥品采購的議價能力，但隨著藥品價格的壓縮可能會導致部分藥品短缺，并影響聯盟區域的用藥情況，并提出通過發布統一的評價制度改變藥品質量不一的建議。耿洪武[30]提出三明聯盟的成員數量迅速增長，并且多個聯盟之間形成了數據共享，藥品低價平原得到了進一步的擴張，該種集采模式對藥品企業提出了巨大的挑戰。姜慶丹[31]以14省聯合采購進口抗癌藥為例分析了該種采購模式，得出對于醫藥市場規模較小的地區聯合采購可降低進口抗癌藥的價格，建議拓寬聯盟采購范圍，并增加藥品采購種類，優化采購過程。邢可利等[32]以陜西省際招采聯盟為例，提出該模式打破了各省市單獨招采的局勢，并具有信息統一、聯合議價和成果共享的優勢，同時減少了企業的申報成本。

綜上可得，目前國內的主流采購模式在各個地區都得到了一定的發展和完善，并在藥價控制方面取得了一定的成效，而藥品集中采購不僅僅對價格有較大影響，構成采購供應鏈的整體成員也面臨著采購模式轉變后的巨大挑戰，下文將對藥品集中采購模式效果研究進行梳理。

四、模式效果的適應場景與效果評價

各省市藥品集中采購政策落地后不僅對采購藥品的價格方面有較大影響，同時對組成藥品集中采購的供應鏈上下游成員也引起了連鎖反應，研究者們聚焦于以上兩個方面做出了相關研究。

(一)對藥品價格的影響研究

藥品集中采購的最大目的就是解決藥價虛高的問題，因此多數學者利用數據對比及理論建模等方式研究了藥品集中采購對藥品價格的影響。LeiC等[33]以深圳市2019年集中采購藥品訂單為基礎，分析了藥品消耗的驅動因素，得出結構效應和價格效應對“4+7”政策相關品種藥品支出的增長有負向影響，而數量效應對藥品支出的增長有正向影響，集中采購成功降低了4+7政策相關品種的藥品支出，結構效應起到主導作用，但由于替代藥品的日益增多藥品總支付并沒有得到有效地控制。楊燕等[34]通過對比2017年和2015年深圳市藥品采購數據對藥品價格變化進行計算，得出藥品支出整體費用下降6.6%，參與采購的藥品72%價格有不同程度的下降，但還有22%的藥品價格不降反增，提出擴大集中采購范圍，引入競爭降低行業壁壘等建議。丁錦希等[35]整理了藥品中標價格和藥品費用的指標，利用統計學理論進行研究得出，2011—2014年來全國多個省市藥品價格有所下降，但發展即使遏制了藥價上漲的趨勢，藥品支出比例依舊較高，該情況主要是由招采過程中重招標、輕采購的現象及相關配套制度導致，建議完善招標模式，整改醫療管理體系，拓展醫保支付模式。黃舜艷等[36]介紹了深圳市GPO模式的運作模式，并分析了該模式實施后的成效發現公立醫院的第二批采購藥品的降價幅度高達21.99%，用藥占比呈現下降趨勢。安揚等[37]結合某醫院實施藥品集中采購前后兩年的數據進行統計和分析對比，提出急診患者次均藥品費用大幅下降，直接降低了患者的用藥負擔，且選中藥品的使用趨于平穩，2次使用中選藥品的患者逐漸增加，患者使用中選藥品的積極性增加。吳天[38]闡釋了藥品的經濟學特點，結合藥品價格形成機制和費用構成等因素分析得出影響藥品費用的因素較為復雜，價格并非最重要的因素，同時提出藥品集中采購無法形成合理的價格，政府部門需要規范醫生合理用藥，減少信息不對稱的情況出現。張樂君等[39]從經濟學角度下分析了我國藥品集中采購的內涵，結合交易費用理論提出藥品集中采購是我國分散決策出現問題后的制度選擇，在交易費用方面藥品集中采購直接降低了搜尋、談判及簽約等方面的費用，間接降低了藥品出售價格。侯艷紅等[40]通過構建GPO模式下的醫療供應鏈量化模型，假定市場內只存在一個供應商和一個分銷商的情況，通過對比存在GPO的集中采購和分散采購之間利潤、需求、價格等方面的差異，得出GPO模式下能夠集合訂單數量使藥品價格下降，同時能夠平衡雙方的利潤分配。何銳等[41]從博弈論的視角出發，構建出集中招標采購模型，通過相關參數分析得出采購過程中落標企業的數量越多，藥品申報價格越低；雙方約定采購量越大，藥品價格越可能降低，提出政府部門需協調構建競標競爭格局即申報企業大于中標企業數量，同時設置合理價格上下限。

(二)對供應鏈各成員的影響研究

藥品集中采購的實施必定會對形成采購的整體供應鏈造成巨大影響，學者們分別從醫藥企業和醫療機構的不同角度出發進行了相關研究。在醫藥企業方面，黎東生等[42]采用問卷調查的方式對廣東省參與藥品集中采購的企業進行調研，通過假設檢驗和統計性分析得出對不同類型的醫藥企業來說藥品集中采購帶來的影響有所差異，在積極影響方面，部分企業認為規范了藥品流通秩序，促進了信息化水平的提高，而消極影響方面，多數企業的總利潤有所下降，且競爭環境不公平。黃羽舒等[43]從產業經濟學的角度出發探索藥品集中采購對醫藥企業影響，提出在企業規模方面，藥品集中采購會提高醫藥企業初始投資規模和追求規模經濟的意愿，在市場容量方面，領頭企業爭奪市場導致醫藥產業集中度提高，建議各企業需要提高自身創新能力。王成[44]通過梳理政策發展，分析部分藥品在藥品集中采購中的競爭變化情況，總結出原研藥企業已經開始調整報價策略，中標藥品數量有所提升，建議仿制藥企業根據目前市場格局的變化調整內部企業結構，提升藥品質量，拓展海外市場。張新鑫等[45]以雙寡頭市場為基礎構建出雙邊議價模型，藥品集中采購對醫療企業利潤分配及參與度的影響，提出提高集中采購效率或降低議價能力能夠一定程度上提高醫療企業參與集中采購的意向，同時集中采購并非一定降低醫療企業利潤，在一定條件下也能夠實現雙贏。葉光亮等[46]構建納什議價模型量化了上下游議價過程，通過模型分析發現若GPO具有非中立性，在藥品集中采購中可能導致上游競爭企業的公平性缺失，長期進行下去將進一步影響參與招投標的藥品數量，提出政府部門在進行GPO試點時需注重競爭效應，防止GPO破壞市場公平性。

在醫療機構方面，韓璐等[47]通過總結“4+7”藥品集中采購的應用情況，結合天津某醫院的藥品DDDs和DDC情況，提出藥品集中采購極大程度地降低了醫院的藥占比，同時保險剩余金額有所提升，能夠幫助優化醫療資源的合理配置。趙曉娟等[48]注意到民營醫院作為醫療服務體系中的一部分也會受到集中采購的影響，從政策分析的角度出發，提出集中采購政策降低了公立醫院的藥品價格，民營醫院在公立醫院的對比下不得不縮小利潤、降低價格，此前的議價優勢已不復存在，建議民營醫院進行服務轉型，提高自身服務水平，并加強與公立醫院的合作溝通。Han Y等[49]構建了由制藥商、GPO和N個醫療機構組成的博弈模型，結合模型分析并利用不同采購量進行數值仿真得出，當制藥商主導時，醫療機構的采購成本會隨著參與集中采購的制藥商數量增多而減少，且有新增醫療機構加入供應鏈時，各個醫療機構都將受益。

綜上所述，研究者們通過定性和定量的方式探究了藥品集中采購對藥品價格、醫藥企業和醫療機構的影響，多數研究表明，藥品集中采購對于控制藥品價格，促進醫藥行業發展等方面帶來了較大的正面效果，但同時一部分研究顯示藥品集中采購也帶來了壟斷、不公平競爭等負面影響。我國的藥品集中采購仍在改革發展的路上前行，需要不斷地進行完善和修正。

五、結論和研究展望

本文從政策演進、模式研究及效果研究三個角度出發，對我國藥品集中采購研究進行了重點梳理。藥品集中采購作為我國控制藥價的重要手段已經取得了長足的發展，目前已完成了從探索期到穩步發展期的轉變，并呈現出多元化模式并存的趨勢。研究者們對藥品集中采購的政策解讀、發展演進、模式分析及作用等方面的研究已夯實了理論基礎，本文對已有文獻進行歸納總結，提出幾點不足和未來的研究展望。

首先，多數文獻是從宏觀政策解讀出發，利用文獻分析、問卷調查等方式得出藥品集中采購問題及效果的定性分析，僅有較少研究對現實情況進行建模做出了定量分析，缺乏從微觀角度研究集中采購如何具體影響藥品價格及供應鏈相關成員的研究。

其次，在模式研究方面，大量的學者聚焦于對國內外模式的總結和分析，使用方法單一且重復性較高。不同于其他資本主義國家，我國的國家體制決定了無法完全發揮市場機制在藥品集中采購中的作用，需要提出符合我國國情的藥品集中采購發展路徑。

最后，隨著互聯網技術的不斷發展，線上采購已經逐漸成為一種趨勢，完善平臺的信息化建設是推進藥品集中采購的重要條件之一，而目前少有學者針對集中采購平臺功能進行探索。

基于此，本文對未來藥品集中采購的研究做出以下展望：(1)從定量的角度出發，結合現實情況構建理論模型，探索藥品集中采購發揮作用的具體效果及因素。(2)結合我國國情，探索GPO模式等新興模式在我國的實現路徑，在保證政府具有到導向作用情況下，充分發揮市場機制的作用。(3)從推動平臺信息化建設入手研究，構建功能完備的線上采購平臺，充分發揮公開透明的信息優勢，拓展政府監管的監管手段。