高能聚焦超聲聯合超聲引導下清宮術對剖宮產瘢痕妊娠患者月經恢復及再妊娠結局的影響

文穎,王雪松,張海靜,周子敬,王建爽

剖宮產瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)臨床表現不典型，易被誤診為早孕流產，使治療延誤或處理不當，隨著妊娠的不斷進展，發生大出血、子宮破裂等嚴重并發癥甚至切除子宮的風險急劇升高。一經確診，應盡快終止妊娠[1]。目前臨床上已有多種CSP治療策略，但迄今為止仍無最佳方案推薦[2]。高能聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU) 是一種利用聚焦超聲精確消融治療CSP而沒有皮膚切口的無創療法。有研究認為，HIFU 聯合超聲引導下清宮術能夠為患者提供良好的預后[3]。本研究通過對HIFU與子宮動脈化療栓塞術(uterine artery chemoembolization, UACE)的對比分析，探討HIFU聯合超聲引導下清宮術治療CSP的有效性和安全性。

1 對象和方法

1.1 研究對象

回顧性分析2013年1月至 2016年10月廊坊市第四人民醫院CSP患者126例的臨床資料，年齡22～46歲，平均(31.67±2.91)歲；剖宮產1次94例、2次31例、3次1例。納入標準：① 有停經史和剖宮產史，伴或不伴陰道出血和腹痛。② 血β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-hCG)檢查陽性(正常值：<50 U/L)。③ 孕周≤8 周。④ 腹部和/或陰道超聲檢查符合CSP診斷標準[4]：宮腔及宮頸管內無孕囊，子宮下段剖宮產切口瘢痕部位有孕囊聲像或混合回聲團，膀胱與孕囊間子宮肌層變薄、缺失，妊娠物四周血流豐富。⑤ 經磁共振成像確診為Ⅱ型CSP，孕囊直徑<6 cm。CSP分型標準[5]：Ⅰ型為子宮腔內孕囊存活型；Ⅱ型為子宮肌層內孕囊存活型；Ⅲ型為混合包塊型、滋養細胞型。⑥ 術后病理檢查提示子宮肌層內有絨毛植入或蛻膜組織；⑦ 未進行過相關藥物或手術治療。排除標準: ① Ⅲ型CSP病例。② 嚴重內外科疾病、凝血障礙、嚴重貧血。③ 藥物過敏史、麻醉禁忌、聲通道不通暢患者。④ 生命體征不穩定，伴發陰道或腹腔活動性出血、生殖道急性炎癥等。治療前患者對治療方案充分知曉，按照患者自愿原則分為兩組，采用HIFU病灶消融聯合超聲引導下清宮術治療為HIFU組(80例)，采用UACE預處理后超聲引導下清宮術治療為UACE組(46例)。

1.2 方法

1.2.1 HIFU組 采用海扶刀RJC 型聚焦超聲治療系統(重慶海扶醫療有限公司)，超聲照射集中于心管搏動處、孕囊種植部位、植入子宮肌層的絨毛組織等病灶區域，發射功率300～400 W，層間距 3～5 mm，頻率由慢到快，行點-線-面照射。引導超聲注視治療區域的灰度變化，照射區域灰度增加提示該處病灶組織已凝固壞死，直至灰度彌漫至整個病灶[6]。術畢以鹽水充盈、冷卻膀胱。治療后1～4 d行超聲引導下清宮術。

1.2.2 UACE組 超聲引導下，行右股動脈穿刺，將導管末端插入左髂內動脈后行數字減影血管造影，明確子宮開口位置后， 將導管置入子宮動脈主干。……