醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革對某三級綜合醫(yī)院醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用的影響分析

■ 聶廣孟 張 燕 李天燁 潘艷飛 張文硯

醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革前，北京市總體上仍在沿用1999年的醫(yī)療服務(wù)價格，75%的服務(wù)項目價格低于成本，2017年首批435項醫(yī)療價格啟動調(diào)整，打破了塵封近20年的醫(yī)療服務(wù)價格改革僵局。按照國家到2020年基本理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系、取消耗材加成的總體要求，北京市堅持升降同步，調(diào)整服務(wù)項目比價關(guān)系，變“賣藥品、用耗材”為“提升服務(wù)、規(guī)范服務(wù)”。2019年6月15日，北京市全市3 000多所醫(yī)療機(jī)構(gòu)同步實施醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革。方案主體內(nèi)容可以概述為“五個一”，即一降低、一提升、一取消、一采購、一改善?！耙唤档汀笔侵附档痛笮蛢x器設(shè)備檢查和檢驗項目價格；“一提升”是指提升中醫(yī)、精神、康復(fù)、手術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的醫(yī)療服務(wù)價格；“一取消”是指取消醫(yī)用耗材加成；“一采購”是指實施醫(yī)用耗材聯(lián)合采購和藥品帶量采購；“一改善”是指進(jìn)一步改善醫(yī)院服務(wù)，增強(qiáng)患者的滿意度和獲得感[1]。在2017年醫(yī)藥分開綜合改革取消藥品加成和規(guī)范部分醫(yī)療服務(wù)項目的基礎(chǔ)上，本次醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革將進(jìn)一步破除醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理的補(bǔ)償機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療資源優(yōu)化配置。本研究從實施醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革的某三級綜合醫(yī)院改革前后醫(yī)保病患住院總費(fèi)用及各部分占比變化的角度評估北京市醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革給醫(yī)?；颊吆歪t(yī)院帶來的影響，為進(jìn)一步深化公立醫(yī)院改革提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于北京清華長庚醫(yī)院2018年和2019年北京市醫(yī)保組件數(shù)據(jù)庫。選擇2019年7月1日至2019年12月31日的醫(yī)保住院患者總費(fèi)用、藥品費(fèi)用、耗材費(fèi)用、手術(shù)治療費(fèi)、檢查檢驗費(fèi)、其他費(fèi)用、個人負(fù)擔(dān)比例等數(shù)據(jù)與2018年同期數(shù)據(jù)作對比。

1.2 研究方法

本研究將2018年和2019年醫(yī)保住院患者按例均費(fèi)用、檢查檢驗費(fèi)、手術(shù)治療費(fèi)、藥品費(fèi)用和材料費(fèi)用等指標(biāo)進(jìn)行分類并按月進(jìn)行統(tǒng)計，分析各項指標(biāo)在北京市醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革前后的變化，評價改革對醫(yī)?；颊吆歪t(yī)院運(yùn)行產(chǎn)生的影響。由于醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革發(fā)生在2019年6月15日，故本研究將從2018年7～12月視為改革前，2019年7～12月視為改革后。采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)采用均數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計描述，組間差異比較采用獨(dú)立樣本t檢驗。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 基本情況

2019年7～12月，醫(yī)院醫(yī)?；颊叱鲈?2 998人次，較2018年同期醫(yī)保患者出院10 154人次增長28%，與醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的增幅相一致。醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革后，醫(yī)?；颊咂骄≡喝諡?.41天，相較2018年同期平均住院日8.11天降低了8.58%，說明醫(yī)院醫(yī)?；颊叩闹苻D(zhuǎn)效率得到了進(jìn)一步提升。

2.2 醫(yī)保患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化情況

改革后醫(yī)?；颊呃≡嚎傎M(fèi)用為22 767.72元，較2018年同期例均住院總費(fèi)用23 537.66元降低了3.27%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)。醫(yī)保患者住院費(fèi)用各類費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化情況詳見表1。

表1 改革前后醫(yī)?；颊呃≡嘿M(fèi)用對比

2.3 醫(yī)保住院患者個人負(fù)擔(dān)情況

改革后醫(yī)保住院患者例均自費(fèi)金額1 340.11元（自費(fèi)比例5.89%），較2018年同期2 003.05元（自費(fèi)比例8.51%）降低33.10%，降幅明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01)；改革后醫(yī)保住院患者例均個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用為6 533.03元（個人負(fù)擔(dān)比例28.69%），較2018年同期7 236.65元（個人負(fù)擔(dān)比例30.75%）降低了9.72%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)。

3 討論

3.1 改革后醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化

北京市醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革后，醫(yī)保住院患者例均費(fèi)用、例均材料費(fèi)用、例均檢查檢驗費(fèi)用均略有下降，例均藥費(fèi)降幅較大，手術(shù)治療費(fèi)用有所提升，符合醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革的預(yù)期目標(biāo)。醫(yī)院例均住院總費(fèi)用降低了3.27%，而北京市同期例均住院費(fèi)用增加2.6%，說明醫(yī)院在醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革期間控制醫(yī)療費(fèi)用增長的各項舉措效果明顯，改革后例均費(fèi)用下降幅度不大，原因可能在于醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整后，醫(yī)院進(jìn)行結(jié)構(gòu)調(diào)整，調(diào)整后的補(bǔ)償基本上彌補(bǔ)了取消材料加成的費(fèi)用。其中，例均藥費(fèi)降低11.25%，主要是由于2019年上半年實施的“4+7”藥品帶量采購政策影響，且與改革后醫(yī)院對藥品使用管理采取更嚴(yán)格的管控措施相關(guān)，有效引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理用藥，進(jìn)一步規(guī)范藥品臨床使用。例均耗材費(fèi)用降低3.56%，初步實現(xiàn)了“一取消”改革目標(biāo)，切斷了耗材與醫(yī)院收入的利益鏈，有利于規(guī)范醫(yī)療行為，轉(zhuǎn)變醫(yī)院補(bǔ)償模式，促使醫(yī)院管理模式由粗放型管理向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變。但耗材費(fèi)用仍是該院住院費(fèi)用中占比最高的項目，達(dá)到42%，與該院以急危重癥為發(fā)展重點(diǎn)的三級綜合醫(yī)院開展更多高難度手術(shù)、耗材使用量有所增加相關(guān)。例均檢查化驗費(fèi)用降低2.47%，初步實現(xiàn)了“一降低”的改革目標(biāo)，降低大型儀器設(shè)備檢查檢驗費(fèi)用，為體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值騰挪空間[2]。

長期以來，醫(yī)療服務(wù)價格偏低，嚴(yán)重低估了醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價值[3]。研究顯示，改革后例均手術(shù)治療費(fèi)用增加11.69%，實現(xiàn)了政策中“體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值”的精神，進(jìn)一步調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作積極性。通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格來補(bǔ)償取消耗材加成和降低大型儀器設(shè)備檢查檢驗費(fèi)用的損失。與此同時，進(jìn)一步明確了三級綜合醫(yī)院在疑難危重癥救治工作中的定位。

3.2 改革后醫(yī)保住院患者個人負(fù)擔(dān)減輕

改革后，醫(yī)保住院患者例均自費(fèi)金額降低33.10%，例均個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用降低9.72%，降幅明顯，醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革中在調(diào)整收入結(jié)構(gòu)的同時，擴(kuò)大了醫(yī)保報銷范圍，將常用的和對患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)項目均納入醫(yī)保報銷，將部分對患者來說負(fù)擔(dān)較重的高值耗材納入醫(yī)保報銷，實現(xiàn)了“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”改革目標(biāo)的同時，減輕了患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。說明醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革政策和醫(yī)藥分開綜合改革政策實施均實現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)調(diào)整的同時不增加患者的額外負(fù)擔(dān)的預(yù)期效果。

4 建議

4.1 加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，調(diào)整發(fā)展模式

為適應(yīng)醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革，醫(yī)院要調(diào)整發(fā)展模式，由粗放性管理向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變，切實加強(qiáng)內(nèi)部管理，合理治療，合理使用醫(yī)用耗材，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)療服務(wù)能力。第一，要加強(qiáng)耗材管理，結(jié)合政策法規(guī)和臨床規(guī)范加強(qiáng)對新技術(shù)、新設(shè)備的監(jiān)管，完善醫(yī)用耗材的準(zhǔn)入管理，監(jiān)控耗材的不合理使用情況，特別是高值耗材的使用[4]。第二，要科學(xué)合理使用耗材，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)用耗材使用的科學(xué)性與合理性，同時加強(qiáng)公眾宣傳，轉(zhuǎn)變患者認(rèn)知，科學(xué)選用醫(yī)用耗材，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)[5]。第三，要降低耗材成本支出，加強(qiáng)采購環(huán)節(jié)監(jiān)管，降低耗材采購價格，對供應(yīng)鏈進(jìn)行精細(xì)化、智能化管理，降低耗材入庫、儲存和出庫等環(huán)節(jié)成本[6]。

4.2 積極推進(jìn)價格調(diào)整，發(fā)揮醫(yī)保引導(dǎo)作用，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)

雖然住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)有所調(diào)整，但是耗材費(fèi)用和藥費(fèi)占住院費(fèi)用比例仍在60%以上。以人力成本為主的手術(shù)治療費(fèi)占比依舊不高，因此應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格的動態(tài)調(diào)整，充分發(fā)揮醫(yī)保局的醫(yī)療服務(wù)價格定價機(jī)制，建立科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)項目定價機(jī)制，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值。通過醫(yī)用耗材打包付費(fèi)，將質(zhì)量差異不大、價格水平相當(dāng)?shù)牟糠指咧滇t(yī)用耗材打包納入醫(yī)療服務(wù)項目，將耗材轉(zhuǎn)換為成本因素，促進(jìn)醫(yī)院有動力控制耗材價格和使用，從而間接控制醫(yī)用耗材的合理使用。

積極發(fā)揮醫(yī)保引導(dǎo)作用，構(gòu)建醫(yī)保藥品和耗材談判機(jī)制，積極推進(jìn)帶量集中采購工作，充分發(fā)揮公立醫(yī)院用量大、價格優(yōu)、以量換價優(yōu)勢，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用國產(chǎn)藥品和耗材。以取消藥品和耗材加成為突破口，同步推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，將有利于醫(yī)?；鸬目傤~控制，同時促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用的控制，達(dá)到降低患者負(fù)擔(dān)和醫(yī)院健康發(fā)展的平衡。

4.3 加大財政補(bǔ)助力度，建立財政補(bǔ)償動態(tài)調(diào)整機(jī)制

取消藥品加成及醫(yī)用耗材加成后，公立醫(yī)院的補(bǔ)償渠道由服務(wù)收費(fèi)、藥品耗材加成收入和政府補(bǔ)助3個渠道變?yōu)榉?wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助2個渠道。取消耗材加成將直接影響醫(yī)院收入，如果相關(guān)補(bǔ)償機(jī)制沒跟上，醫(yī)院會出現(xiàn)政策性虧損[7]。因為大部分普通公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的調(diào)整范圍有限，而診療行為的彈性調(diào)整變化并沒有那么大，不可能所有醫(yī)院突然都做高水平的手術(shù)和治療項目。在比較長的臨床實踐中，各醫(yī)院都形成了常規(guī)的診療和用藥習(xí)慣，常規(guī)的耗材使用量亦不會受取消耗材加成政策影響。同時受臨床診療指南和臨床路徑的約束，醫(yī)院亦不可能通過過度醫(yī)療增加醫(yī)院收入。因此，在醫(yī)院全面取消藥品和耗材加成的情況下，政府需加大財政補(bǔ)助力度，建立財政補(bǔ)償動態(tài)調(diào)整機(jī)制，合理確定政策性虧損的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

5 小結(jié)

此輪醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革是醫(yī)藥分開綜合改革的持續(xù)和深化，繼取消藥品加成后取消耗材加成，徹底破除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利機(jī)制；在降低大型設(shè)備檢查費(fèi)用的基礎(chǔ)上，繼續(xù)降低大型設(shè)備檢驗項目價格；在先行規(guī)范調(diào)整一批醫(yī)療服務(wù)價格后，持續(xù)擴(kuò)面、優(yōu)化結(jié)構(gòu)，支撐薄弱專業(yè)發(fā)展。此次醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革優(yōu)化了醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，住院總費(fèi)用和患者個人負(fù)擔(dān)均降低，提升了醫(yī)護(hù)人員的勞動價值的同時也降低了患者的負(fù)擔(dān)，切實提升了人民群眾的獲得感。