遠程醫(yī)學平臺化促進醫(yī)院功能延伸：“遠程-臨床”合作模式淺析

■ 范 靖 林洪義 周 炯 柳昭羽 田夢媛 秦明偉

結合相關文獻信息[1]，目前遠程醫(yī)學與臨床的結合點僅限于遠程會診、培訓以及數據共享等業(yè)務。作為一個橫跨醫(yī)院管理與平臺科室雙功能的部門，遠程醫(yī)學如何支撐學科發(fā)展，促進臨床功能的延伸，建立一系列明確的合作模式尤為重要。本文結合北京協(xié)和醫(yī)院（以下簡稱“我院”）遠程醫(yī)學中心的工作基礎，與臨床結合經驗，探討有效、靈活的平臺建設理念與開放合作模式。

1 遠程醫(yī)學發(fā)展現狀——新特性與新問題

1.1 更低的實現成本

遠程醫(yī)學原本就具備了顯著的成本效益[2]，隨著互聯(lián)網技術在醫(yī)療行業(yè)的普及，遠程醫(yī)學的發(fā)展已經進入了新階段。隨著視頻會議軟、硬件成本的降低與普及，遠程醫(yī)學最主要的兩項成本極度減縮，各級醫(yī)院不再需要大額投入即可啟動遠程會診工作。以我院為例，2018-2019年，與我院開展遠程會診的124家醫(yī)療機構中，具備遠程會診硬件設備并成功連接的醫(yī)院有118家，普及率達95.16%，其余的醫(yī)院均使用我院提供的“無門檻”軟件終端，借助帶攝像頭和麥克的電腦即可實現遠程會診。

1.2 更高的運行效率

傳統(tǒng)遠程醫(yī)療盡管能夠跨地域開展，但仍需專家親自到具有遠程會診硬件設備的固定場所開展會診。而今，高清傳輸與高速網絡的廣泛應用，硬件設備不再是遠程醫(yī)學的瓶頸，醫(yī)生可直接通過手機、電腦等個人終端完成會診工作，足不出戶就可充分利用碎片時間進入工作狀態(tài)。部分醫(yī)療機構甚至實現了實體診療與遠程會診在特需門診排班上的結合[3]。此外，臨床影像、檢查檢驗報告、病歷、床旁監(jiān)測參數等核心醫(yī)療數據的云化，連接了各類信息孤島，臨床數據、業(yè)務流程記錄、溯源資料均由以往的各自記錄與傳遞，匯聚為集中記錄、管理，直至完成考核。數據間的關聯(lián)也為臨床管理與科研提供了更多思路和素材。

1.3 更廣泛的運行方向

根據遠程醫(yī)學的特點，可以通過各種角度與臨床形成深入合作。醫(yī)療、教學、培訓、科研、管理乃至黨建工作，均可以通過遠程的方式實現。雖然目前因為硬件、網絡的不對等，難以達到身臨其境的效果，但視覺的“零距離”感，仍然能充分滿足臨床的需求。

1.4 更有效的質量控制

相比線下診療業(yè)務，遠程醫(yī)學流程的集中管理可實現診療環(huán)節(jié)的全流程監(jiān)控及功能遙控，通過引入會議預約服務，即可實現全流程自動化、智能化質控。通過遠程醫(yī)學與線下工作的結合，實現“線上會診-線下轉診”“線下會議-線上流程追蹤”“臨床管理-科研產出”的貫通。

1.5 更專業(yè)的平臺化屬性

基礎遠程醫(yī)學的普遍化促生了專科對遠程醫(yī)學的更高需求，由于各科室學科、亞專業(yè)的業(yè)務流程差異，遠程醫(yī)學平臺通用的功能無法滿足科室個性化的需求，如放射科、病理科、超聲科等影像學科遠程會診希望實現云端閱片與遠程會診，眼科希望實現眼底圖像一鍵拍照與上傳，結合人工智能技術出具初步診斷，重癥醫(yī)學科希望實現遠程患者監(jiān)控，并建立虛擬監(jiān)護管理平臺等。部分科室希望針對不同流程建立個性化數據庫，衍生管理工具；建立學科聯(lián)盟，實現專業(yè)性更強、溝通更為緊密的遠程合作方式。

2 我院遠程醫(yī)學專科合作模式與實踐

以極力解決臨床剛需為原則，遠程醫(yī)學中心推動了平臺化發(fā)展模式，對各項功能實行模塊化管理，針對不同科室的需求，搭建個性化模塊，創(chuàng)新性地建立了“自由定制的平臺模式”。為整體統(tǒng)籌信息系統(tǒng)，避免信息孤島，建立了統(tǒng)一的用戶關系庫，使用者只需在首頁登錄一次，即可授權開展多項業(yè)務，業(yè)務數據實時匯入數據庫，實現多模塊統(tǒng)一的閉環(huán)管理。在不斷的摸索中，形成了“開放-集中”相結合的平臺模式，主要包含以下幾類。

2.1 模式一：基礎遠程會診平臺

申請遠程會診的醫(yī)院通過平臺提出會診申請，受邀醫(yī)院審核信息后，通過音視頻等遠程設備實現院際對接，結合患者病歷資料向邀請方提供診斷和治療建議。

2.2 模式二：專科遠程會診平臺

基礎的遠程會診診斷支持工具（如影像、圖片、文字查看）難以支持精細的專科診斷。一些特殊檢查工具，如電子眼底影像、電子病理切片、數字化心電、手術規(guī)劃軟件、放療計劃等，均需要專業(yè)的軟硬件設備支持。我院遠程醫(yī)學中心為專業(yè)技術成熟的科室建立專科遠程會診平臺。

2.3 模式三：人工智能支持工具

隨著大數據與人工智能技術的應用，以影像學為基礎的專科專注于開發(fā)AI技術輔助診斷和治療的工具。這類工具可對器官組織進行分割、重建、測量，指導手術、放療等治療方案的確定，預測治療效果，為醫(yī)生提供直接的診治協(xié)助，提高效率。

2.4 模式四：5G網絡的臨床應用

隨著國內各運營商5G網絡的商用，可輕松實現10毫秒以內的低時延數據傳輸，使遠程遙控操作逐步成為現實。利用5G技術，我院遠程醫(yī)學中心與眼科在2019年7月首次完成了5G網絡環(huán)境下的眼底激光手術的遠程實時指導，眼科專家在醫(yī)院實時查看患者的眼底圖像，根據影像數據制定治療計劃，完成遠端的術前定位與步進式治療，術中實時查看激光治療進度與治療效果。

2.5 模式五：臨床質控數據匯總統(tǒng)計平臺

除了承擔常規(guī)臨床業(yè)務工作外，我院9個科室承擔7個國家級、5個北京市級質控中心工作。遠程醫(yī)學中心集中建立了臨床數據匯總、數據統(tǒng)計分析與展示中心，院內外相關專家經授權后均可登錄平臺查看與獲取相關數據，實現數據的集中管理，為質控中心管理提供直觀的資料展示。

2.6 模式六：醫(yī)學科普咨詢平臺

作為全國的大型三級甲等綜合性醫(yī)療機構，醫(yī)學科普更能夠體現社會價值。隨著公眾醫(yī)學素養(yǎng)的提高，越來越多的人開始重視自身的健康管理，臨床醫(yī)生也越來越多地開始擔任學科代言人，向全社會開展科普教育工作。為充分發(fā)揮我院各學科優(yōu)勢，承擔更多的社會責任，創(chuàng)造更多的社會效益，我院遠程醫(yī)學中心建立統(tǒng)一的醫(yī)學科普咨詢平臺，統(tǒng)一入口與工作量統(tǒng)計，結合各類流媒體、視頻會議工具，實現了醫(yī)學科普直播、課程點播、互動培訓等模式的結合。

3 國際借鑒：從臨床出發(fā)的遠程協(xié)作機制

遠程醫(yī)學概念自1974年首次提出，歷經40余年的發(fā)展。在美國，遠程醫(yī)學已逐漸由單純的視頻咨詢向臨床應用、急性病診治與家庭醫(yī)療發(fā)展[4]。近年來，國外的文獻更多趨向于研究遠程醫(yī)學對臨床治療與患者大健康提供的幫助。遠程手機APP的多個學科應用[5]、多學科參與的遠程會診[6]，以及ICU、產科等專科患者管理[7-8]對提高醫(yī)療效率、降低再住院率、提升醫(yī)療質量與安全有顯著意義。

4 討論

遠程醫(yī)學處于互聯(lián)網診療與線下實體診療的中間地帶，是建立云上醫(yī)院的橋頭堡。國家衛(wèi)生健康委在2018年正式出臺管理辦法[9]，規(guī)范了遠程醫(yī)學行為與管理標準，但醫(yī)院還需要提前預判醫(yī)療安全風險，建立具有敏感性、有效性和規(guī)范性的風險防控體系。要建立合理的收入與分配機制，鼓勵臨床醫(yī)師積極參與遠程工作。隨著向臨床流程內深入，參考電商B2C、網約C2C模式，為線上、線下醫(yī)療流程的結合提供發(fā)展動力。

“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”經過5年的發(fā)展，輪廓逐漸清晰，在移動醫(yī)療、區(qū)域衛(wèi)生平臺、遠程醫(yī)學、物聯(lián)網以及大數據5個范疇中[10]，遠程醫(yī)學的角色正在逐步轉變。未來，互聯(lián)網+醫(yī)療將成為患者解決常見病、慢性病的主要途徑，遠程醫(yī)學則趨向于解決“多學科、疑難、危重、應急”病癥。如何形成遠程醫(yī)學的學科屬性，展現專業(yè)性、學術性的平臺特征，將是遠程醫(yī)學的重要發(fā)展與研究方向。