高度近視患者Bigbag人工晶狀體囊袋復合物脫位的處理

許澤駿，代 波，林 珊

0引言

Bigbag三襻式人工晶狀體因其獨特的設計被廣泛應用于高度近視眼并發白內障患者的手術治療[1-2]。雖然此類特殊類型的人工晶狀體以及囊袋張力環的應用使得高度近視患者人工晶狀體脫位的幾率下降，但人工晶狀體脫位臨床上仍時有發生。針對于普通類型的人工晶狀體脫位，大多數術者選擇玻璃體切除聯合取出原有人工晶狀體，另經鞏膜縫線固定新的人工晶狀體，而Bigbag三襻式人工晶狀體脫位因晶狀體的特殊設計取出難度加大，對患眼的損傷及潛在風險相應增加，甚至造成不可挽回的結果。我們對此類患者采用25G+玻璃體切除聯合經玻璃體腔鞏膜縫線固定人工晶狀體囊袋復合物的手術方式，取得較為不錯的效果，現報告如下。

圖1 25G+玻璃體切除聯合經玻璃體腔鞏膜縫線固定人工晶狀體囊袋復合物 A：術中非接觸式廣角鏡下觀察到的脫位的人工晶狀體囊袋復合物;B：術中經玻璃體腔引出懸吊線固定人工晶狀體囊袋復合物。

圖2 術后1mo同一患者眼前節照相 A:眼前節照相見角膜透明，人工晶狀體位置居中；B:顳側見鞏膜縫線線結位置。

1對象和方法

1.1對象回顧性病例研究。收集2016-07/2019-10武漢漢陽艾格眼科醫院收治的高度近視Bigbag人工晶狀體囊袋復合物脫位患者13例15眼,其中男7例8眼，女6例7眼，年齡46～67(平均55.85±6.88)歲。術前平均最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)(LogMAR)為1.31±0.33，平均眼壓為17.45±6.81mmHg(1mmHg=0.133kPa)，平均角膜內皮細胞計數為2388.93±405.04cell/mm2。人工晶狀體囊袋復合物脫位的時間在原白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術后2～5a，原白內障手術時植入囊袋張力環8例10眼。其中1例女性患者在本次就診前6mo左眼因人工晶狀體脫位在外院行人工晶狀體取出，術后出現視網膜脫離，角膜內皮損傷后失代償，現為硅油依賴眼。另有雙眼人工晶狀體囊袋復合物脫位2例(男性1例，女性1例)。OCT檢查發現合并黃斑裂孔1例1眼。所有患者術前均告知病情，簽署知情同意書，本研究符合《赫爾辛基宣言》。

1.2方法手術均由同一作者操作。術眼球后麻醉，標準25G+玻璃體切除三通道，剪開1∶00、5∶00、9∶00位球結膜，角膜緣后2.5mm處鞏膜隧道切口；切除玻璃體并清理包繞人工晶狀體囊袋復合物的玻璃體，注入重水，使人工晶狀體囊袋復合物漂浮至瞳孔區，依次用10-0懸吊線的長針自鞏膜隧道切口距角膜緣2mm處穿進，針頭從人工晶狀體襻的下面穿入，用1mL注射器針頭自隧道口對側接力，引出懸吊線的長針，再用1mL注射器針頭自隧道口穿入，位于人工晶狀體襻的上面，接力回穿的懸吊線的長針，調整3處縫線使人工晶狀體位置居中，結扎縫線，線頭埋藏于鞏膜隧道瓣下；置換出玻璃體腔內重水(圖1)。其中1例1眼合并黃斑裂孔另行內界膜剝離聯合玻璃體腔注氣，1例1眼合并視網膜裂孔予以視網膜激光光凝。所有患者術前及術后1wk均行BCVA、眼壓、眼前/后段照相、眼部A/B超、光學相干斷層成像(optical coherence tomography,OCT)、角膜內皮細胞計數檢查。

2結果

術后1wk BCVA(LogMAR)提高1行或以上13眼(87%)，2眼(13%)無改善，術后平均BCVA為1.03±0.29，較術前(1.31±0.33)顯著改善，差異具有統計學意義(t=4.126,P=0.017)。

術后1wk平均眼壓為16.75±6.71mmHg與術前(17.45±6.81mmHg)比較，差異無統計學意義(t=1.635,P=0.360)。術后1wk角膜內皮細胞計數平均為2345.92±399.59cell/mm2，與術前(2388.93±405.04cell/mm2)比較，差異無統計學意義(t=2.323,P=0.279)。隨訪期間所有患者角膜透明，人工晶狀體位置居中，未見脈絡膜脫離、視網膜脫離、出血、繼發性青光眼并發癥發生(圖2)。

3討論

高度近視并發白內障患者均存在不同程度懸韌帶松弛及晶狀體囊膜較薄的解剖特點[3-4]。為了增加人工晶狀體和囊袋的穩定性，各類根據高度近視眼特性設計的人工晶狀體被應用于臨床。Bigbag人工晶狀體是2003年開始臨床應用的專為高度近視患者設計的人工晶狀體，采用3個耳型大襻，光學面較大，前凹后凸的光學形態設計，因為襻與光學面之間夾角的存在，襻與囊袋的接觸面積增大，從而增加人工晶狀體囊袋復合物的穩定性。囊袋張力環的應用也使得晶狀體植入后的穩定性有所增加[5-7]。但是，此類特殊類型的人工晶狀體脫位在臨床上仍時有發生，而正是因為Bigbag人工晶狀體的設計特點，處理脫位的人工晶狀體難度明顯增加。目前人工晶狀體囊袋復合物脫位常用的手術方法為[8-10]：(1)人工晶狀體置換術：取出脫位的人工晶狀體，植入新的人工晶狀體并經鞏膜縫合固定；(2)復位眼內脫位的人工晶狀體：將脫位的人工晶狀體襻縫合固定于鞏膜。Bigbag人工晶狀體脫位如果采用人工晶狀體置換術，因其3個耳型大襻及較大的光學面，取出脫位的人工晶狀體時容易出現玻璃體出血，視網膜脫離，角膜內皮失代償等嚴重并發癥[11-12]。本組病例即有1例女性患者在本次就診前6mo因左眼人工晶狀體脫位在外院行人工晶狀體取出，術后出現視網膜脫離，角膜內皮損傷后失代償，現為硅油依賴眼。對于本組病例，我們采用25G+玻璃體切除聯合人工晶狀體經玻璃體腔鞏膜縫線固定。通常兩襻的人工晶狀體脫位，可以將晶狀體襻通過鞏膜穿刺口或者角膜切口引出，襻上綁定縫線后固定于鞏膜。如果晶狀體襻適合鞏膜層間固定，亦可采用鞏膜層間固定[13-15]，而Bigbag人工晶狀體的耳型大襻設計顯然不適合此類操作。我們利用縫線可以穿過耳形襻中空部分的特點來完成襻的固定。手術中切除玻璃體并清理包繞人工晶狀體囊袋復合物的玻璃體，注入重水，使人工晶狀體囊袋復合物漂浮至瞳孔區，依次用10-0懸吊線的長針自鞏膜隧道切口距角膜緣2mm處穿進，針頭從人工晶狀體襻的下面穿入，用1mL注射器針頭自隧道口對側接力，引出懸吊線的長針，再用1mL注射器針頭自隧道口穿入，位于人工晶狀體襻的上面，接力回穿的懸吊線的長針，如此形成回路，無需襻上打結縫線，減少了將晶狀體襻引出眼外的操作過程，同時3個襻均被固定，保持人工晶狀體位置居中，同時減少對角膜的損傷，避免角膜內皮失代償，對眼壓影響更小，降低脈絡膜脫離、視網膜脫離、爆發性脈絡膜出血等嚴重并發癥的發生率。而且對于術前曾行YAG激光后囊截開或囊袋復合體不完整的患者，因是采用3襻都固定，并不影響手術的操作及術后人工晶狀體的居中性。

和傳統手術方式比較，25G+玻璃體切除聯合人工晶狀體經玻璃體腔鞏膜縫線固定具有以下優點[16-17]：(1)玻璃體切除后操作空間增加，更有利于手術操作；(2)避免對角膜及前房的擾動，并發癥更為少見；(3)如術中發現合并高度近視相關視網膜脈絡膜病變可及時予以處理，本組病例即發現合并黃斑裂孔1例1眼另行內界膜剝離聯合玻璃體腔注氣，合并視網膜裂孔1例1眼予以視網膜激光光凝；(4)無需更換人工晶狀體，節約患者支出。本組病例(13例15眼)術后人工晶狀體位置均保持居中，術后1wk中心視力明顯改善，87%提高1行或以上，平均BCVA達1.03±0.29，和術前比較差異具有統計學意義；術后眼壓、角膜內皮細胞計數均處于正常值范圍，和術前比較差異無統計學意義；說明不經角膜切口進行眼內操作，對角膜內皮的影響降低，手術安全性得以提高。隨訪期間，未發現醫源性損傷、角膜內皮失代償，視網膜脫離、脈絡膜脫離并發癥發生。

綜上所述，高度近視Bigbag人工晶狀體囊袋混合物脫位采用25G+玻璃體切除聯合人工晶狀體經玻璃體腔鞏膜縫線固定手術安全有效，可以獲得較好的人工晶狀體復位及術后視功能的恢復，避免取出脫位的人工晶狀體囊袋復合物再植入懸吊人工晶狀體的風險，減少了并發癥的發生。但本組病例數量較少，且缺少和其它手術方式的對照，是否出現其它并發癥或縫線的松脫、溶解等遠期效果還需進一步的臨床觀察。