白內障術后囊膜與人工晶狀體貼附過程及其對術后視覺質量的影響

楊光耀，談旭華，張佳晴，阮曉婷，古曉勛，羅莉霞

0引言

白內障手術是目前全世界手術量最大的眼科手術，隨著手術技巧的提高、IOL的不斷發展，患者的需求也從最初的視覺恢復與手術安全性，逐漸轉變為術后視覺質量的提高。更重要的是，白內障患者不再僅僅滿足于術后視力的提高，對術后視覺質量的穩定也有了相應的需求。然而，白內障患者在術后2wk內常出現視覺質量的波動甚至下降[1]。目前已有大量研究證實，術后早期屈光狀態的波動與眼部參數以及IOL位置的變化相關[2]。白內障術后IOL的位置變化會造成視網膜上的成像焦點的改變，研究表明：前房深度每變化720μm，將產生約1D的屈光漂移[3]，從而影響患者的未矯正視力以及術后滿意度。而術后晚期視覺質量下降則往往與后發性白內障的發生有關[4]。近期的研究證實，白內障術后出現的視覺質量的波動和囊膜與IOL的貼附相關，因此本綜述將從以下幾個方面探討白內障術后囊膜與IOL的關系及其對患者視覺質量的影響。

1囊膜與IOL的貼附過程

囊膜與IOL的貼附是白內障術后普遍存在的現象，諸多學者均對囊膜與IOL的貼附進行了相關研究。早在2002年Nishi等[5]在研究白內障術后囊膜卷曲公式的時候，就提出囊膜與IOL的貼附可以分為4個時期：0期，前囊膜與IOL或前囊膜與后囊膜之間游離；1期，前囊膜與IOL光學區邊緣貼附，周邊的前囊膜與后囊膜游離；2期，在1期的基礎上，外周前后囊膜貼附；3期，外周前后囊膜均已貼附，并且貼附趨勢向IOL光學面邊緣發展；4期，前后囊膜與IOL光學面完全貼附。盡管受當時檢查儀器的限制，Nishi等[5]僅能通過裂隙燈進行觀察，在一部分術后的患者中，很難觀察到囊膜卷曲的具體過程，但是這為后續的研究提供了良好的研究基礎。

隨著OCT技術的不斷發展與完善，我們可以更清楚地觀察到囊膜和IOL的細微結構及其貼附過程。研究顯示，白內障術后4h內即出現囊膜與IOL的貼附現象，其中鼻側前囊膜與IOL貼附相對較早，在術后4h貼附率達到20%，顳側前囊膜貼附率僅為5%，后囊膜貼附率為15%；在術后1d的時候，貼附率有所提高，鼻側前囊膜貼附率為60%，顳側前囊膜貼附率為50%，后囊膜貼附率為30%；在術后1wk時，大部分囊膜與IOL完全貼附，鼻側前囊膜貼附率為90%，顳側前囊膜貼附率為80%，后囊膜貼附率為75%；術后第28d的時候，鼻側前囊膜貼附率已達到100%，顳側貼附率為95%，后囊膜貼附率為80%，即隨著手術時間的推移，IOL與囊膜呈現出有一定規律的貼附過程[6]。也有研究分析了MC X11 ASP,Rayner 920H A,ZCB00,SN60WF 和 KS-3Ai這5種不同類型IOL對后囊膜貼附的影響，截止到術后2mo，IOL與后囊膜的總貼附率為92.9%，而不同IOL的貼附率則從84.6%(MC X11 ASP)至96.2%(KS-3Ai)不等[7]。有研究利用高分辨率OCT，根據前囊膜與IOL的貼附情況將隨訪患者分為兩組，分別是前囊膜360°貼附組和前囊膜非360°貼附組，以此觀察兩組患者IOL與后囊膜的貼附情況，術后隨訪3mo發現前囊膜360°貼附組，IOL與后囊膜完全貼附的比例相對較小(21.9%)，而在非360°貼附組，IOL與后囊膜完全貼附率為47.1%，但是差異并沒有明顯統計學意義(P=0.069)[8]。因此，白內障術后各部位囊膜均與IOL發生貼附，但由于各種原因導致每個部位的貼附速率及貼附情況存在差異。

2囊膜與IOL的貼附形態

白內障術后各部位囊膜與IOL均出現了貼附的趨勢，但是由于各部位囊膜貼附速率不同，致使囊膜與IOL的貼附出現了不同的貼附形態。有研究發現囊膜貼附形態主要分為兩大類：(1)囊膜與IOL完全貼附；(2)囊膜與IOL不完全貼附。其中囊膜與IOL完全貼附的類型中又分為前部貼附(即前囊膜與后囊膜相貼附于IOL前表面)，中部貼附(即前囊膜與后囊膜相貼附于IOL中間)以及后部貼附(即前囊膜與后囊膜相貼附于IOL后表面)，截止到最后一次隨訪，40例患者中以前部貼附較為多見，約占70%；囊膜與IOL不完全貼附也分為三種，分別是：(1)漏斗形貼附(即前后囊膜分別與IOL前后表面相貼附，在距離IOL一段距離的地方前囊膜與后囊膜貼附，形成類似漏斗的形狀)；(2)平行貼附(即前后囊膜分別與IOL前后表面相貼附，但前囊膜與后囊膜未貼附，呈平行狀)；(3)叉形貼附(在漏斗形貼附的基礎上，前囊膜與后囊膜在周邊部分離)，在不完全貼附的患者中，以平行貼附多見，占11.25%[6]。

由于白內障術后囊膜與IOL貼附的多樣性，不同研究對于囊膜與IOL的貼附形態的分類也有所不同。有研究將IOL與后囊膜分為全區域型、同心圓型以及扇型這三類，其中前兩者又可以分為扁平型和波浪型[9]。有研究將囊膜與IOL的貼附形態分為三類，分別是囊膜與IOL的間隙空間液體完全不吸收、囊膜與IOL的間隙空間液體逐漸吸收型以及囊膜與IOL的間隙空間液體重新分布型，其中前兩者又可進一步分為不規則貼附型和同心圓式貼附型，并發現同心圓式貼附型的患者術后視覺質量更好[7]。

囊膜與IOL的貼附形態多種多樣，我們也可以用囊膜卷曲指數來客觀評價其貼附形態。囊膜卷曲公式將囊膜與IOL的貼附總共分為4個階段，這一點我們在第一部分有所闡述，Nishi等[5]認為同一囊袋各部位囊膜由于所在位置不同，囊膜卷曲的速率不同，因此每個部位的囊膜所處的貼附階段也不同，而囊膜卷曲指數則是對不同位置的囊膜所處的不同貼附階段進行客觀評分，最后取各部分的平均值，以此代表整個囊膜卷曲狀態。

3囊膜與IOL的貼附原因

囊膜與IOL的貼附是術后早期必然發生的現象，是什么原因致使囊膜與IOL發生貼附呢？有研究認為自然晶狀體的大小遠大于IOL的大小，因此術后早期即會發生囊袋收縮的現象[10]，而白內障術后由于一些炎癥因子的釋放，也會導致晶狀體上皮增生分化，從而使囊膜發生進一步收縮[11]，在此期間囊膜與IOL發生貼附。既往也有研究證實，隨著術后時間的延長，前囊膜不斷收縮，最終前囊膜與IOL的光學面接觸，致使前囊膜晶狀體上皮細胞發生纖維化，導致前囊膜發生混濁，從而進一步引起前囊膜的收縮[12]。此外，白內障術后眼內會保留一部分術中灌注液，囊膜與IOL的貼附也與灌注液的吸收有關。研究表明，盡管晶狀體懸韌帶是一個堅韌的絲狀網絡，但它并不是不可穿透的[13]，灌注液會在手術過程中流入前房、后房及玻璃體腔。盡管尚不清楚術后灌注液的精確殘留量，但研究結果表明術后1wk內，玻璃體腔內的液體逐漸吸收，眼內液體平衡發生改變[14]。這也與另一項研究中的發現相符合，即前房容積在術后1wk內持續升高，但是前房角的測量值保持不變，研究分析玻璃體腔的體積減小和前房深度的增加是前房容積增加的主要原因，因此有研究認為前房容積的增加與白內障術后1wk眼內灌注液吸收，建立新的平衡有關[15]。同時，也有研究觀察到白內障術后，IOL與后囊膜的間隙空間出現減小的趨勢，我們猜想這可能也與眼內灌注液吸收，建立新的平衡有關。因此，囊膜與IOL的貼附的原因主要是由于囊膜的自身特性、白內障術后的炎癥反應以及囊袋中灌注液的吸收等因素所致。

然而囊膜與IOL的貼附形態各不相同，各部位囊膜與IOL的貼附速率也各不相同，是什么原因致使這種囊膜卷曲速率的差異呢？一項體外有關自然晶狀體形態的研究發現，晶狀體的前囊膜比后囊膜厚，并且前囊膜的厚度更接近赤道部囊膜的厚度[16]。這或許可以解釋為什么白內障術后前囊膜與IOL的貼附早于后囊膜。此外，盡管這種貼附趨勢相對緩慢，但高度近視眼中也出現了這種囊膜與IOL貼附的現象。既往研究證實囊袋直徑與眼軸長度呈正相關[17]，即高度近視患者往往有較大的囊袋，此外，IOL厚度與IOL度數呈正相關，因此高度近視眼往往因為IOL度數較低而植入較薄的IOL，這意味著高度近視患者相對較大的囊袋中植入相對較薄的IOL；同時，低度數的IOL后表面的后凸弧度較小，后表面更為平滑，意味著高度近視眼的后囊膜的曲率相對更大，使囊袋的剩余空間相對變大[6]。因此，白內障患者晶狀體囊膜的生物特性可能影響IOL與后囊膜的貼附速率[6]。除眼球本身的生物學特性外，IOL材料也是影響囊膜與IOL貼附速率的與原因之一，使用囊膜卷曲指數評估囊膜與聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate,PMMA)、硅膠以及聚丙烯酸酯這三種不同材質的IOL的貼附速率，在術后1mo時發現硅膠的囊膜卷曲指數最大，聚丙烯酸酯其次，PMMA最小，即IOL與囊膜貼附速率排序為：硅膠>聚丙烯酸酯>PMMA，但在術后1a隨訪時發現這三種材料的囊膜貼附指數并無統計學差異[5]。當然IOL的設計(例如，IOL光學面邊緣設計、光學面厚度和大小以及襻形狀、角度和長度等因素)也會影響囊膜與IOL貼附的速率。研究發現銳利襻設計的囊膜卷曲指數最大，其次是圓鈍襻設計，最后是圓襻設計，即銳利的襻設計更容易發生囊膜與IOL的貼附，圓襻設計則更不容易發生囊膜與IOL的貼附[5]。也有研究隨訪3mo證實，植入C型襻IOL的患者術后撕囊口直徑明顯減小，囊袋發生大幅度收縮，而植入平襻設計的IOL術后撕囊口無明顯變化，即C型襻設計的IOL與囊膜的貼附速率更快[3]。隨著對IOL研究的不斷深入，PMMA及硅膠由于術后出現較多并發癥，現已被基本淘汰，目前臨床常用的IOL的材質為聚丙烯酸酯。在一項對聚丙烯酸酯IOL的研究中證實，與疏水性聚丙烯酸酯的IOL相比，親水性丙烯酸酯的IOL與囊膜的貼附速率更快，同時研究還指出相對于四個襻的IOL設計，雙襻的IOL設計使囊膜的貼附速率更快，此外對比5種聚丙烯酸酯IOL發現，相較于0°襻成角，10°襻成角的貼附速率更快[7]。因此晶狀體的生物學特性以及IOL的材質和設計均會影響囊膜與IOL的貼附速率。

4囊膜與IOL貼附對視覺質量的影響

囊膜與IOL的貼附一直是評估白內障手術效果的重要指標，并且不管是從術后短期還是術后長期來看，囊膜與IOL的貼附都會影響患者的視覺質量。

研究表明白內障術后短期內視覺質量的波動與前囊膜與IOL貼附相關。當前囊口的偏心≤0.4mm時，出現0.25D及以上的屈光漂移比例較少；當前囊口與IOL完全貼附時，出現0.5D及以上的屈光漂移也相對較少，撕囊口的圓度及偏心均會影響白內障術后患者的視覺質量[12]，而造成撕囊口圓度的改變以及偏心程度增加的原因之一就是術后囊膜與IOL貼附不佳，白內障術后前囊膜不斷收縮，最終前囊膜與IOL的光學面接觸，引起前囊膜混濁，進一步導致前囊膜收縮，最終有效光學區縮小，IOL發生進一步的傾斜與偏心，進而影響患者的視覺質量[18]。

IOL與后囊膜的貼附也會影響患者術后的視覺質量。一項研究表明，IOL與后囊膜貼附較好的眼比貼附不良的眼主觀視覺質量更好，并且由于IOL與后囊膜的貼附形態不同，對患者的視覺質量有不同的影響，其中與同心圓式貼附的眼睛相比，不規則貼附的視覺質量較差[7]。

除此之外，白內障術后早期囊膜與IOL的貼附也會影響后發性白內障的發生率。眾所周知，后發性白內障是白內障術后最常出現的長期并發癥，它是晶狀體上皮細胞增殖和遷移的結果，即使在術中完全清除了晶狀體皮質，在長期隨訪中發現后發性白內障仍然會出現。Peng等[19]研究表明，在皮質清理充分的情況下，IOL銳利的光學面邊緣與囊膜緊密的相互作用可以抑制晶狀體上皮細胞的增殖和遷移，IOL屏障在抑制晶狀體上皮細胞移行和生長分化方面起著重要作用。Nagamoto等[20]研究認為，IOL光學面對后囊膜的壓力也是抑制晶狀體上皮細胞移行的主要因素之一。因此，白內障術后囊膜與IOL的貼附不管對于患者的短期視覺質量的波動還是長期視覺質量的下降都起著至關重要的作用。

5展望

白內障是全世界最常見的眼科疾病，手術治療是目前唯一有效的治療方案。隨著年齡相關性白內障患者對術后視覺質量的要求不斷提高，嚴謹的術前準備，精準的手術過程以及術后的定期隨訪對患者都至關重要，囊膜與IOL的貼附作為白內障術后的必然發展過程，影響著白內障患者的術后視覺質量，然而，目前關于囊膜與IOL貼附對白內障術后視覺質量影響的機制尚未完全闡明，仍需進一步研究和探討。