有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入矯正近視及散光的長期臨床研究

李紅惠，李芳芳，張卉卉，謝 軍，周 鵬，周 進

0引言

有晶狀體眼人工晶狀體植入術是在角膜和正常晶狀體之間植入人工晶狀體，改變屈光度，從而矯正近視及散光[1-2]。有晶狀體眼后房型人工晶狀體(V4,ICL)是一種植入后房內固定于睫狀溝的后房型人工晶狀體，為單片式后拱形設計，保持植入晶狀體和自身晶狀體之間有一定的空隙[3-4]。ICL由于手術切口小，矯治范圍大，又具有潛在的可逆性，避免因角膜細胞增生引起的屈光度反彈問題，臨床應用范圍越來越廣[5-7]。但是ICL術后仍有不良風險的報道，包括青光眼、房角關閉、白內障形成、角膜內皮失代償等[8]。由于接受ICL手術患者多為青年人，且多為高度近視，因此觀察ICL術后長期安全性及穩定性非常必要。已有研究表明ICL植入術矯正高度近視具有良好的長期穩定性及安全性(5a及以上)，但是國內尚缺乏有關大樣本量長期研究，且對于中低度近視研究較少。本研究共納入2013/2014年期間在我院行ICL植入手術患者64例107眼，包括高度近視以及一些因為角膜厚度、角膜形態等問題不宜行角膜屈光手術的中低度近視患者，至少隨訪5a及以上評估手術的安全性及有效性。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析2013-01/2014-12在成都愛爾眼科醫院行有晶狀體眼后房型人工晶狀體手術患者64例107眼。其中男29例，女35例，年齡18～47(平均27.4±4.7)歲。患者年齡構成：30歲以下44例(68.8%)，30～40歲15例(23.4%)，40歲以上5例(7.8%)。術前球鏡-3.75～-21.75(平均-11.64±4.42)DS。手術納入標準：有手術矯正愿望并知情同意；前房深度≥2.8mm，眼壓正常(10～21mmHg)，房角開放，角膜內皮細胞計數>2000cell/mm2，晶狀體透明，無眼部活動性炎癥及其他眼病，無眼部手術史，無進行性角膜擴張性疾病，無視網膜裂孔、葡萄膜炎病史、青光眼、視網膜脫離病史及家族史，無糖尿病及自身免疫性疾病。所有病例術后末次隨訪均在術后5a及以上。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。

1.2方法

1.2.1術前檢查所有患者均完成裸眼視力(UCVA)、最佳矯正視力(BCVA)、主覺驗光、散瞳驗光、角膜地形圖、水平白到白(WTW)規尺測量(手動)、裂隙燈顯微鏡檢查、A超(角膜厚度、前房深度、晶狀體厚度)、IOL Master測眼軸、超生生物顯微鏡(UBM)、角膜內皮計數及形態、非接觸眼壓。其中人工晶狀體屈光度數計算使用瑞士STAAR公司ICL屈光度數計算公式，納入公式的數據有屈光度數、角膜曲率、角膜厚度、前房深度和角膜水平直徑。

1.2.2手術方式及術后隨訪術前充分散瞳至瞳孔直徑至少8mm，顯微鏡下腳規復測水平WTW。制作上方12∶00位長約3mm透明角膜切口。前房內注入黏彈劑，將ICL植入前房，將4個襻植入虹膜后。縮瞳劑縮瞳，上方切開處行虹膜周邊切除，單管針頭沖洗前房置換出黏彈劑，切口水密。所有患者均于術后1、7d，1、3、6、12mo及術后每年隨訪UCVA、BCVA、屈光度數、眼壓、拱高、角膜內皮計數、眼軸以及手術安全性(術后最佳矯正視力/術前最佳矯正視力)、有效性(術后裸眼視力/術前最佳矯正視力)，并觀察晶狀體情況。

表1 患者術前術后裸眼視力和最佳矯正視力 [M(P25，P75)，LogMAR]

表2 患者術后不同時間手術安全性及有效性

2結果

本研究中有45眼植入散光型ICL,62眼植入ICL。所有患者均完成至少一次術后≥5a的隨訪。術后6mo完成隨訪95眼，共有患者6例12眼隨訪缺失，其中3例患者因為個人原因不能準時來院復查，電話隨訪被告知視力無明顯變化，術眼無不適主訴。另有3例患者于異地復查，視力、眼壓等指標正常，但是未將檢查數據列入本項研究中。

2.1視力術前BCVA為-0.08(0,-0.08)，術后1d裸眼視力為0(-0.079,0)。術后1mo裸眼視力與術后3、6mo，1a比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，末次隨訪裸眼視力較術后1mo，1a明顯下降(P<0.05)。術后1a內BCVA兩兩比較均無明顯差別(P>0.05),并且末次隨訪BCVA較術后1mo，1a無明顯下降(P>0.05)，見表1。術后1mo裸眼視力<0.5占5.6%(6/107)，<1.0占比14.0%(15/107)，視力≥1.0占比80.4%(86/107)。末次隨訪裸眼視力<0.5占比16.8%(18眼)，<1.0占比23.4%(25眼)，視力≥1.0占比59.8%(64眼)。

2.2安全性與有效性ICL術后不同時間的手術安全性，末次隨訪手術安全指數平均為1.19±0.24,術后各時間點手術安全指數間兩兩比較均無明顯差異(P>0.05)。ICL術后不同時間均具有良好的手術有效性，而末次隨訪手術有效指數較術后1mo明顯降低(P<0.05)，見表2。

2.3預測性術后1a屈光度在-0.50～+0.50D的有96眼，占比89.7%。末次隨訪屈光度在-0.50～+0.50D的占比73.8%(79眼)，見表3。

表3 患者術后屈光度預測性 眼(%)

表4 散光型ICL植入術后散光變化

表5 患者術前術后不同時間角膜內皮計數比較

參數術前術后1wk術后1mo術后3mo術后6mo術后1a末次隨訪眼數10710710710795107107角膜內皮計數2905±325.72817±321.52768±420.12742±332.52779±396.42770±368.12621±231.5

表6 術后末次隨訪拱高過低情況

2.4穩定性末次隨訪屈光度(-0.75±0.67D)較術后早期(術后1mo -0.31±0.34D，6mo -0.34±0.23D，1a -0.38±0.26D)屈光度明顯變化(P<0.05)，輕度近視漂移。術后末次隨訪共8眼出現裸眼視力下降≥2行(較術前BCVA),其眼軸較術前變化(1.18±0.82mm)，但是其最佳矯正視力下降≤1行。

2.5 散光型ICL矯正散光穩定性共45眼植入散光型ICL，術前平均散光-2.73±1.25D。術后散光穩定，各時間點之間兩兩比較術后散光無明顯差異(P>0.05)，見表4。

2.6角膜內皮計數術前角膜內皮計數平均2905±325.7cell/mm2,術后各時間點角膜內皮計數較術前均無明顯變化(P>0.05)，見表5。

2.7眼壓術前平均眼壓14.39±3.22mmHg,至末次隨訪平均眼壓14.54±3.04mmHg,差異無統計學意義(P>0.05)。術后1wk眼壓17.1±4.70mmHg，較術前出現明顯眼壓升高(P<0.0001)，但是這種改變為一過性，術后1mo恢復至術前水平(P>0.0.05)，且長期觀察眼壓穩定，見圖1。

2.8眼軸術前平均眼軸27.21±1.42mm，術后1a眼軸平均為27.54±1.36mm,末次隨訪結束眼軸平均28.06±1.75mm。與術前比，術后1a眼軸稍有變化，但是差異無統計學意義(P>0.05)，而至末次隨訪眼軸開始明顯增長，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.9拱高術后1wk拱高110～1180(平均450.6±221.5)μm，術后1a拱高80～880(平均338.6±150.8)μm，至末次隨訪拱高60～760(平均280.2±154.3)μm。術后1a及末次隨訪拱高較術后早期(1wk，1、3、6mo)出現明顯下降(P<0.05)。術后1a內拱高下降平均120±60.4μm，而術后1a至末次隨訪結束拱高下降緩慢(圖2)。本研究中共有6眼在術后末次隨訪中發現拱高低于100μm，其中2眼出現晶狀體混濁，另外4眼并未發現晶狀體混濁(表6)。

圖1 術前術后眼壓波動圖 術后7d較術前出現一過性眼壓升高。

圖2 術后拱高變化 術后1a以上較術后早期拱高出現明顯降低。

2.10相關性分析術后1mo拱高與水平WTW(r=0.21,P=0.01)，水平STS(r=0.189,P=0.022)存在明顯相關，而與晶狀體厚度存在明顯負相關(r=-0.16,P=0.046)。末次隨訪拱高與水平WTW(r=0.223,P=0.003),水平STS存在明顯正相關(r=0.135,P=0.041)，而與晶狀體厚度存在明顯負相關(r=-0.154,P=0.047)。而術后拱高與術前中央前房深度無明顯相關性。

2.11并發癥及其他情況本研究有2例2眼分別于術后3、5a發現晶狀體前囊下混濁；另有1例1眼5a隨訪發現晶狀體核性混濁。我們認為晶狀體前囊下混濁可能與拱高過低有關，2例患者拱高從術后1mo 330μm降低到60μm(術后5a)，230μm降低到90μm，均低于安全拱高范圍低值(100μm)。晶狀體混濁發生率2.8%(3/107)，其中與手術相關、ICL拱高相關為2例2眼，占比為1.86%(2/107)。1例原有晶狀體混濁未有加重。1例患者雙眼由于拱高過低，于術后2、3a后取出V4 ICL，植入V4C ICL，更換后裸眼視力0.8，矯正視力1.0。

3討論

本研究回顧性分析了ICL植入術后長期安全性、穩定性及可預測性。根據Nakamura等[9]報道的關于ICL矯正近視及散光的10a回顧性研究，結果表明其術后5a有效性0.77，安全性0.94。本研究中末次隨訪手術有效性1.00，安全指數1.19。結果好于上述研究的報道。術后具有良好的穩定性及可預測性。長期視力下降原因主要是眼軸增長，而這種增長可能歸因于高度近視患者的病理性近視狀態。

根據美國食品與藥物監督管理局(FDA)關于ICL手術有效性建議[1]，ICL術后3a裸眼視力≥20/40的比例應該在81.3%以上，對于術前矯正視力≥20/20的患者，術后3a其有效性應不低于94.7%。有研究報道5a有效性68%[5]，而本研究5a以上手術有效性100%。因此我們的研究結果好于FDA的要求，并優于其他相關研究的結果。關于ICL植入術的可預測性，FDA的標準3a其術后屈光度在±1.0D的比例不低于88.8%。其他研究[9]關于ICL術后預測性的報道顯示3a 62%(31/50)，10a預測性65.7%(23/35)。本研究5a及以上預測性73.8%(79/107)，好于其他研究術后10a預測性[6]，而本研究5a及以上隨訪樣本量107眼遠大于其他研究的樣本量。

本研究中關于ICL植入術后的穩定性研究顯示ICL術后長期觀察發現近視漂移，這與以往關于ICL植入術后長期研究結果吻合[5]。有研究指出術后球鏡的出現主要歸因于術后近視漂移，而這種術后的近視漂移與眼軸的改變關系密切[10]。ICL術后近視漂移可發生在術后幾個月或更晚，但是本研究術后近視漂移發生在術后4a以后，因此我們推測術前選擇適合的人工晶狀體度數從而達到好的矯正視力對于病理性近視可能起到一定的緩解作用。術后的近視漂移及眼軸增長我們認為是影響手術長期有效性的主要因素。

本研究中散光型ICL植入后長期穩定性良好，說明本研究中病例散光晶狀體大小選擇合適，散光晶狀體在眼內長期穩定性良好，沒有出現明顯的旋轉等。由于本研究中長期隨訪后散光型ICL數量有限，據我們的觀察散光型ICL旋轉主要出現在單純散光或高度散光患者，一方面原因這部分患者對散光旋轉的敏感性高，能使我們及時發現散光型ICL在眼內的旋轉；另一方面有些散光型ICL旋轉是發生在術后幾年以后，因此散光型ICL植入術后仍需長期隨訪與觀察。

根據FDA報道的關于ICL植入術后角膜內皮計數變化結果顯示，3a內角膜內皮計數可以每年2%～3%的比例下降，而后趨于穩定。它推測可能ICL術后3a出現“內皮重塑效應”，進而出現內皮計數的改變，但這僅限于一種假說。另外正常情況下角膜內皮計數也會因為年齡因素以每年0.5%～0.6%的比例下降。有研究[9]顯示ICL術后出現角膜內皮計數的下降(每年0.8%～0.9%)。但也有報道5a隨訪并未出現角膜內皮的改變[11]。本研究隨訪5a及以上未發現角膜內皮計數的改變。我們認為術后維持一定前房深度對于維持角膜內皮量是一種保護作用。ICL術后角膜內皮改變結果顯示差別很大，很大程度要歸因于測量誤差，包括測量部位以及測量設備的不同。

長期隨訪術后ICL拱高出現下降，術后1a拱高較術后早期出現明顯下降，長期拱高的改變可能與隨著患者年齡的增長晶狀體發生膨隆有關。有研究表明，瞳孔大小是影響術后拱高的關鍵因素[12]，但是本研究中并未將瞳孔因素考慮在內。

關于ICL長期安全性研究最關心的問題是遠期白內障的發生率。根據以往的研究白內障發生率有很大不同。FDA在2008年的研究報道[3]指出ICL術后5a白內障發生率5.9%(31/526),其中1.3%是有臨床意義的白內障。有也研究認為白內障發生主要以術后早期為主，隨時間延長無明顯增長反而出現下降并趨于穩定。因此認為，ICL術后早期白內障的發生可能主要與手術操作有關，多于術后3wk～6mo出現[13]。周天安等[13]的報道指出術后早期(1a內)白內障發病率約0.3%。本研究中出現3眼(1.4%)晶狀體混濁，均發生在術后3a以上。周天安等[13]利用多元回歸分析指出白內障發生的危險因素包括術前近視度數大于12.0D、年齡超過40歲以上以及拱高過低。而本研究中2例術后白內障手術年齡均>40歲，且5a隨訪術后拱高過低；并且存在術前晶狀體厚度偏大的特點，而我們認為這可能也是白內障發生的危險因素之一。超高度近視患者術前存在晶狀體厚度增厚的情況，我們認為其發生白內障風險大。本研究中1例患者于術后2a出現拱高明顯降低(30μm)，經患者同意后行雙眼ICL取出更換為V4C ICL，術后裸眼視力均為0.8，更換后雙眼拱高分別為200、180μm，更換至本次隨訪結束未見拱高變化，本例患者未見晶狀體混濁發生，因此我們認為ICL術后隨訪非常關鍵。對于拱高有變化或者降低的患者需密切觀察，如有需要可及時取出甚至更換晶狀體，手術安全可靠，視力恢復良好。術后長期觀察發現眼壓與角膜內皮計數較術前均無明顯改變。

綜上所述，ICL矯正近視具有良好的可預測性，安全性，有效性和穩定性。對于術后可能出現的并發癥如白內障等應該進行嚴密的隨訪觀察。本研究5a及以上的隨訪中均未發現色素播散性青光眼、瞳孔阻滯或其他威脅視力的并發癥。