妥布霉素滴眼液聯合淚道沖洗探通在治療嬰幼兒淚囊炎中的應用

姚 慧，劉德林，姜茜亞

0引言

嬰幼兒淚囊炎是小兒眼科常見病，臨床表現以持續溢淚及膿性分泌物增多為主，發病率約為5%，隨著早產兒成活率的提高，嬰幼兒淚囊炎發病率也逐漸升高[1]。以往治療多為保守治療，如反復沖洗、抗生素滴眼、按摩壓迫淚囊等，但其治愈率較低，僅為7%～48%[2]。且嬰幼兒淚囊炎患兒久治不愈慢性炎癥長期反復刺激淚囊和鼻淚管，可并發結膜炎、角膜炎、黏液囊腫及淚囊瘺等多種眼科疾病，給患兒及家庭帶來更大的痛苦和負擔[3]。隨著眼科技術的提高，淚道沖洗探通被用于臨床治療淚囊炎，其治療的目的是重建或恢復淚液的引流通路，操作簡單，安全有效，并在治療嬰幼兒淚囊炎中也取得了較好的效果[4]，但部分患兒術后需多次沖洗，可能造成淚道損傷，影響排淚功能[5]。妥布霉素滴眼液是一種抗菌消炎類藥物，適用于外眼及附屬器敏感菌屬所引起的感染性眼部疾病，且其抗菌譜比較窄，對于兒童的副作用比較小，可適用于嬰幼兒[6]。本研究對我院收治的嬰幼兒淚囊炎患兒采用妥布霉素滴眼液聯合淚道沖洗探通治療，觀察其治療療效、術后不良反應及家屬滿意度，為臨床應用該治療方式提供參考依據。

1對象和方法

1.1對象選擇2018-01/2019-12期間我院收治的嬰幼兒淚囊炎患兒158例174眼，展開前瞻性的臨床隨機對照研究。納入標準：(1)符合《實用眼科診斷》[7]中的嬰幼兒淚囊炎診斷標準，且經淚道沖洗證實淚道不通；(2)年齡6個月～1周歲；(3)均為首發病例，臨床資料完整，無手術和藥物禁忌證；(4)患兒家屬自愿簽署知情同意書。排除標準：(1)淚小點、淚小管閉鎖、鼻淚管缺如等先天性淚道異常；(2)外傷性淚囊炎、急性淚囊炎；(3)鼻部畸形、腫瘤、息肉等疾病。根據就診順序隨機分為觀察組和對照組，每組各79例。觀察組79例85眼中，男47例52眼，女32例33眼，左眼48眼，右眼37眼，年齡6～12(平均8.44±1.52)月齡，體質量7～12(平均9.25±1.38)kg，病程1～5(平均2.20±0.85)mo；對照組79例89眼中，男40例47眼，女39例42眼，左眼55眼，右眼34眼，年齡6～12(平均8.40±1.39)月齡，體質量7～12(平均9.58±1.30)kg，病程1～3(平均2.43±0.74)mo。兩組患兒的一般基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。本研究經本院倫理委員會批準通過。

1.2方法

1.2.1治療方法觀察組采用妥布霉素滴眼液聯合淚道沖洗探通治療：患兒取仰臥位，清洗其患眼淚道，術前用1%鹽酸丙美卡因滴眼液(注冊證號H20160133)滴入眼內眥部黏膜及淚點行常規表面麻醉5min。必要時于治療前對嬰兒進行囊袋造口，方法：檢查前雙下淚點注入30%碘苯脂1mL，進行淚道軸位與冠狀位2mm薄層掃描，常規鼻腔麻醉，后于鼻內窺鏡下以雙極電凝灼燒鉤突前方、中鼻甲前下部區域黏膜，以鐮狀刀切除灼燒的黏膜，形成直徑1.2mm黏膜缺損區，對骨縫進行暴露，去除上頜骨額突與部分淚骨，形成1cm直徑的骨窗，顯示淚囊內壁。待麻醉充分后，采用淚點擴張器擴張患兒患眼，充分暴露淚小點，將接5mL一次性注射器的7號空心沖洗式淚道探針準確垂直插入淚點，插入深度1～2mm，探針沿淚小管管道走行向內眥方向緩慢推進，直至到達內側骨壁后，后退針頭至與患兒鼻梁平行的位置，緩慢均勻用力推進鼻淚管。探針中注入妥布霉素滴眼液(注冊證號H20140811，規格5mL/瓶，批號0271115)，緩慢推進患兒淚道，反復沖洗。當鼻腔內有液體流出或嗆出，或出現吞咽動作時，說明手術成功，術后用妥布霉素滴眼液滴眼，每天3次，使用2wk。2wk后再次注入妥布霉素滴眼液全面清洗眼部淚道。若一次探通失敗，在2wk后再次行淚道沖洗探通。若二次探通失敗，在1mo后再次行淚道沖洗探通。對照組單純采用淚道沖洗探通術治療，操作同上，探通沖洗采用生理鹽水。淚道沖洗探通后均連續隨訪1mo觀察并發癥情況。

表1 兩組臨床療效比較眼

表2 兩組淚道探通成功次數比較 眼(%)

1.2.2觀察指標記錄并比較兩組患兒淚道探通成功次數及并發癥發生率；抽取兩組患兒治療前后的清晨空腹靜脈血，離心分離血清，測定白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，免疫比濁法測定高敏C反應蛋白(hs-CRP)水平；參照既往文獻[8]采用患兒家屬滿意度問卷對家屬滿意度進行評估，該問卷從患兒家屬對醫護人員的服務態度、醫療技術、就診環境、醫療設備四個方面進行評估，共20個條目，每個條目分為很滿意(5分)、較滿意(4分)、滿意(3分)、不滿意(2分)、很不滿意(1分)，總分100分，非常滿意：80～100分，基本滿意：60～79分，不滿意：60分以下。滿意度=(非常滿意例數+基本滿意例數)/總例數×100%。

療效標準：顯效：術后無分泌物和溢淚癥狀，淚道沖洗暢通；有效：壓迫淚囊偶有少量黏膿性分泌物，但溢淚癥狀明顯減輕，淚道沖洗基本通暢；無效：仍有黏膿性分泌物和溢淚癥狀，淚道沖洗不通暢。總有效=顯效+有效。

2結果

2.1臨床療效比較觀察組療效總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義(χ2=7.597，P=0.006)，見表1。

2.2淚道探通成功次數比較觀察組一次探通成功率顯著高于對照組，差異有統計學意義(χ2=6.878，P=0.009)，見表2。

2.3治療前后炎癥細胞因子水平比較治療前兩組患兒的炎癥細胞因子水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后觀察組IL-6、TNF-α、hs-CRP炎癥細胞因子水平顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒治療前后炎癥細胞因子水平比較

表4 兩組并發癥發生情況比較 眼

表5 兩組患兒家屬滿意度比較 例

2.4并發癥發生情況比較觀察組并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.834，P=0.028)，見表4。

2.5患兒家屬滿意度比較觀察組患兒家屬滿意度顯著高于對照組，差異有統計學意義(χ2=7.976，P=0.005)，見表5。

3討論

淚器所有組織均由體表外胚層發育而來。在胚胎成長的第6wk時，表皮外胚葉在外側鼻突和上頜突之間下陷成溝，此后這部分上皮與表面上皮脫離，形成管道；在胚胎成長的第2mo，先形成下淚小管中段，然后是上淚小管、淚囊和鼻淚管；成長至第3mo末形成淚小管；第7mo時，上下淚點開通；第8mo鼻淚管下口開放，至出生前淚道完全通暢[9]。鼻淚管在這一過程中形成最晚，在出生時多數新生兒鼻淚管還伴黏膜皺襞，鼻淚管下端Hasner瓣膜性阻塞，一般情況下出生數月內可自行打開，淚道黏膜完整，淚液引流通暢，且淚液具有一定抗菌作用，不僅可讓眼睛保持濕潤和避免敏感的表面受到破壞，還能清除眼球上的污垢和碎片，正常情況下淚囊不易發生炎癥[10-11]。嬰幼兒淚囊炎是由鼻淚管下被膜組織封閉或上皮碎屑堵塞淚道引起，淚液潴留淚囊中，可滋生細菌，導致黏膜細菌感染和充血水腫，其主要臨床癥狀是溢淚、淚囊皮膚隆起，壓迫時有膿性分泌物。若未能得到及時有效的治療，隨著年齡增加阻塞的殘膜越來越厚，形成瘢痕使淚道出現廣泛顯著狹窄，影響患兒排淚功能，使微生物在其中積聚、繁殖，發展為眼眶軟組織感染，更有嚴重者可危及眼球及視力[12]。故臨床需積極尋求有效治療方法，治療的主要目的是恢復或重建患兒的淚道功能。

反復沖洗、抗生素滴眼、按摩壓迫淚囊等保守治療療效慢，治愈率低，治療效果不明顯，淚囊鼻腔吻合術手術損傷較大，還需綜合考慮手術時間、費用及麻醉等多方因素，可能會影響患兒面部和鼻梁的正常發育，危險性較大[13-14]。故臨床上目前普遍主張盡早行淚道沖洗探通術，先淚道沖洗，沖洗以后，確定患有淚道不通，然后用淚道擴充器，順著淚小點進去，再經過淚小管，到淚總管，接著再往里面通過淚囊，最后要走到鼻淚管，把這幾個阻塞的部位全部探通了，淚道可能就通了。目前該術式已取得較為滿意的效果[15-16]，但部分嬰幼兒無法經一次探通痊愈，需多次行淚道沖洗探通，造成醫源性淚道功能損傷；且雖然淚道沖洗探通手術操作簡單，但僅是暫時性的機械擴張了阻塞部位，治療后發生淚道纖維組織增生的概率較高，易出現淚道黏膜水腫，限制其臨床應用[17]。因此，如何改進這一手術方式，提高一次治療成功率、降低不良反應發生率已成為目前臨床研究的重點。

有研究[18-19]結果發現，嬰幼兒淚囊炎的主要致病菌為表皮葡萄球菌、鏈球菌、大腸埃希菌和肺炎雙球菌。妥布霉素滴眼液屬氨基糖苷類抗生素，抗菌譜與慶大霉素近似，對革蘭陽性菌和陰性菌均具有較好的抗菌作用，在眼科中可用于治療、預防可能的外眼部細菌感染[20]。TNF-α主要產生于單核-巨噬細胞中，在正常人體中TNF-α有調節免疫、抗感染與腫瘤作用，當發生炎癥反應后TNF-α水平可升高，IL-6不僅作為促炎因子參與機體炎癥反應，其在免疫調節、急性期反應中也有重要作用[21]，hs-CRP為急性時相蛋白中變化最顯著的一種，其為炎癥或組織損傷時較敏感指標，與兒童急性淚囊炎也有一定關聯[22]，因而改善淚囊炎嬰兒的IL-6、TNF-α、hs-CRP水平有重要意義。淚道沖洗探通手術前后一般無需全身應用抗菌藥物，多采用局部用藥，但嬰幼兒淚囊炎患兒淚道不通暢，滴眼的抗菌藥物不易進入淚道，故我們在淚道沖洗探通后向淚道注入妥布霉素滴眼液，沖洗淚道，發揮潤滑與持續抗菌消炎的作用，有效殺滅致病菌，并起到一定擴張支持作用，減少炎癥所導致的再次黏連和堵塞現象。且本研究僅局部使用，妥布霉素滴眼液在淚道停留的時間短，短期局部應用是安全的。研究結果顯示，觀察組療效總有效率、一次探通成功率和家屬滿意度均顯著高于對照組，治療后觀察組IL-6、TNF-α、hs-CRP炎癥細胞因子水平顯著低于對照組，表明聯合應用妥布霉素滴眼液有利于減輕淚囊炎嬰幼兒的炎癥反應，可能是因為妥布霉素滴眼液屬于氨基糖苷類抗生素，有廣譜、高效抗菌作用，對克雷白桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等均有較強的抑制作用，妥布霉素主要通過與細菌30S核糖體亞單位結合，而選擇性阻斷菌體蛋白質合成，從而妨礙細菌生命活動，繼而起到殺滅革蘭陽性菌與革蘭陰性菌的作用，因此效果較好。

本研究也發現，兩組均有一定并發癥風險，考慮由淚道沖洗探通術所致，但觀察組并發癥發生率顯著低于對照組，提示妥布霉素滴眼液聯合淚道沖洗探通治療嬰幼兒淚囊炎能顯著強化治療效果，提高一次治療成功率，減輕炎癥反應，減少術后并發癥的發生，獲得更多家屬的理解與支持。針對可能出現的并發癥，我們也對手術操作進行了總結，需要注意以下幾點：(1)操作醫生在充分了解患兒病情、熟悉淚道解剖及探通技巧的情況下，面對患兒沉重冷靜，術中操作手法輕柔，配合手部感受進行，不可盲目強行推進；(2)術前檢查患兒情況，解開患兒上衣的第一顆紐扣，保持呼吸道通暢，術中手捧患兒頭部進行固定，避免患兒自主活動；(3)術前向家屬詳細介紹手術原理和治療意義，取得家屬的理解與信任，便于后續配合治療；(4)對于有急性炎癥反應表現的患兒，應先控制炎癥后自行手術，防止炎癥擴散引起顱內感染。

本研究的不足之處：嬰幼兒淚道細小狹長，位置較深，肉眼無法直接觀察，因此想要準確判斷淚道結構有一定困難。若要深入研究淚道沖洗探通的治療效果，需結合淚道造影、CT等影像學技術和淚道內窺鏡技術，實施動態觀察。另外，受樣本例數等因素限制，還需臨床深入研究及驗證補充，為嬰幼兒淚囊炎的臨床診療提供更多客觀依據。

綜上所述，臨床對嬰幼兒淚囊炎患兒應用妥布霉素滴眼液聯合淚道沖洗探通治療的效果較好，較單純手術治療，是一種安全有效之法，可及時有效控制局部感染性炎癥，降低術后并發癥的發生，減少醫源性損傷。