三亞地區早產兒視網膜病變流行現狀及其母親相關因素分析

孫 娜，陳垂海，楊瑰艷，陳 潔，高 瑩

0引言

早產兒視網膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)是發生于早產兒的視網膜血管發育異常。自2004年我國頒布《早產兒治療用氧和視網膜病變防治指南》后，國內對ROP的防治逐漸重視，并做了大量詳細的調查研究。據統計，我國ROP約占兒童致盲原因的6%～18%[1]。又有研究表明，本病可造成嚴重的視力損害甚至失明，是目前世界范圍內兒童致盲的主要原因[2-3]。而更為迫切的是，近年來隨著醫學的進步，據周玉[4]和畢曉娜等[5]調查結果顯示，ROP發病率呈逐年上升趨勢。國外Austeng等[6]調查研究后也報道了與此類似的結論。鑒此，了解三亞地區ROP的流行現狀，并分析其母親相關因素，對本地區ROP預防工作來說無疑提供有利參考，現將研究結果報道如下。

1對象和方法

1.1對象選取2019-01/12期間在三亞市婦幼保健院分娩且胎齡小于36周的早產兒243例486眼和足月兒35例70眼作為研究對象。其中早產兒男嬰135例270眼，女嬰108例216眼；胎齡27～35(平均30.85±2.86)周，體質量1500～2500(平均1927.96±18.77)g。ROP診斷標準參照ROP國際分期和分區[7]：(1)Ⅰ期指后極視網膜血管區與無血管區之間出現一條平坦的細分界線；(2)Ⅱ期為分界線增寬隆起形成“嵴”；(3)Ⅲ期是新生血管長入嵴上，玻璃體纖維增生；(4)Ⅳ期系部分視網膜脫離；(5)Ⅴ期即視網膜全脫離呈漏斗狀；(6)閾值病變指1區和2區連續5個鐘點或累積8個鐘點的Ⅲ期病變，同時伴有Plus病變。納入標準：(1)戶籍為海南省三亞市；(2)胎齡<36周活產兒或足月兒；(3)眼部無其他器質性病變；(4)生命體征平穩。排除標準：(1)非海南省三亞市戶籍兒；(2)胎齡<36周死產兒；(3)患有眼部其他器質性病變，無法散瞳行眼底檢查兒；(4)妊娠期間有外傷史兒；(5)臨床資料不全等。本研究經中國海南省三亞市婦幼保健院倫理委員會批準，符合《赫爾辛基宣言》，并征得父母知情同意，且簽署知情同意書。

1.2方法檢查及分組方法：對符合研究納入標準的研究對象，均予復方托吡卡胺滴眼液進行雙眼散瞳，每10min 1次，共滴3次，并同時壓迫其雙眼淚囊區以免藥物通過鼻腔黏膜吸收引起不良反應。隨后，用鹽酸奧布卡因滴眼液進行雙眼表面麻醉，每10min 1次，共滴3次。最后，使用Ret-CamⅢ眼底篩查系統配合鞏膜壓迫器于暗室進行檢查，先右眼后左眼，按照顳側、后極部、黃斑、視盤、鼻側的順序依次檢查，并由2名具有多年早產兒眼底檢查經驗的眼科醫師完成。依據ROP診斷標準統計其患兒發病率、臨床分期及閥值病變率，并將其母親視為觀察A組，其余視網膜正常早產兒母親為觀察B組，足月兒母親為對照組，且對三組進行單因素和多元Logistic回歸分析。相關因素分析：由同一人對符合納入標準的研究對象的母親進行面對面問卷式調查，并進行統計分析，其內容主要包括：月經(月經來潮時間、月經量、白帶異常及痛經程度)、孕齡、孕周、妊娠胎數(單胎及多胎)、妊娠并發癥(糖尿病、子癇、妊娠期高血壓綜合征及圍生期感染)等。

表1 三組母親月經不調、雙胎及多胎、妊娠并發癥的發生率比較 例(%)

表2 三組母親孕齡和孕周的比較

2結果

2.1 ROP的發病率和性別差異比較在進行ROP篩查的243例486眼早產兒中，依據上述診斷標準共篩查出并確診為ROP的有36例，發病率約14.8%(36/243)。其中，男患兒為21例，占15.6%(21/135)；女患兒為15例，占13.9%(15/108)，差異無統計學意義(χ2=0.132，P=0.716)。

2.2 ROP的臨床分布特征在確診為ROP的36例患兒中，Ⅰ期病變21例(58.3%)，其次依次為Ⅱ期病變11例(30.6%)、Ⅲ期病變3例(8.3%)以及Ⅳ病變1例(2.8%)，未發現Ⅴ期病變患兒。與此同時，閾值病變患兒2例(5.6%)，非閥值病變患兒34例(94.4%)，兩者發生比例1∶17。

2.3三組母親月經不調、雙胎及多胎和妊娠并發癥的發生率比較三組母親月經不調、雙胎及多胎、妊娠并發癥的發生率比較，差異均有統計學意義(χ2=25.783、3.973、12.683，均P<0.05)。觀察A組母親月經不調、雙胎及多胎、妊娠并發癥的發生率明顯高于觀察B組和對照組，觀察B組母親月經不調、雙胎及多胎、妊娠并發癥的發生率與對照組相當，見表1。

2.4三組母親孕齡和孕周的比較三組母親孕齡和孕周比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，觀察A組母親孕齡明顯高于觀察B組和對照組，觀察B組與對照組相當；觀察A組母親孕周顯著短于觀察B組和對照組，觀察B組也顯著短于對照組，除觀察B組孕齡與對照組無差異外，其余差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表3 ROP母親相關因素的多因素分析結果

2.5 ROP母親相關因素的多因素分析根據母親相關因素的單因素分析結果以及暴露因素影響大小篩選變量，進行賦值，并經多元Logistic回歸分析顯示，月經來潮時間、月經量、白帶、痛經、孕齡、孕周、多胎、子癇、妊娠期高血壓綜合征、糖尿病及圍生期感染均是導致ROP發病的高危因素(P<0.05)，見表3。

3討論

3.1 ROP的起源及流行趨勢ROP由美國病理學家Terry[8]于1942年首次提出且報道，早產兒出生時視網膜未發育成熟，其末血管化的視網膜發生纖維血管瘤增生、收縮，并進一步引起牽拉性視網膜脫離，甚或失明，曾又稱之為晶狀體后纖維增生癥。其后，直至1984年被正式任名為ROP。既往認為是早產兒放入保溫箱中吸入高濃度氧造成不可逆性視網膜病變，最終導致視網膜脫離及眼球萎縮[9-10]。而隨著研究的不斷深入，與既往不同的是多數學者認為ROP是一種發生于低體質量、小胎齡嬰兒等多因素綜合作用所致的眼部疾病[11-12]。目前，我國各地區統計報道ROP的發病率并不一致。蔣春秀等[13]報道廣西柳州ROP的發病率為5.2%，駱新瑞等[14]報道四川省成都市約14.7%，王倩等[15]報道陜西省西安市是16.66%以及麥偉虎等[16]報道海南地區平均近18.59%。在本研究中，三亞地區ROP的發病率約14.8%，其發病率與四川省成都市相當，且明顯高于廣西柳州，但低于陜西西安及海南省平均水平。分析原因：(1)由于我國各地區文化、經濟、醫療等水平發展的差異性導致。(2)與研究對象、質量控制、診斷醫師臨床經驗及技術水平等差異有關。除此，父母對ROP篩查的重視程度也是重要的影響因素。盡管原因諸多，但不可忽視的是三亞地區ROP的發病率仍然較高，政府相應部門應給予高度重視。

3.2 ROP的分期及治療根據ROP的國際分類法和ROP早期治療協作組的相關規定，ROP病變部位分為3個區，病變程度分為5期。此外，還提出了幾種特殊病變，其中包括急性進展型后極部、閾值前病變及閾值病變。據Repka等[17]和Drenser等[18]研究報道稱，急性進展型后極部超過45%可發生視網膜脫離，而其它類型ROP則只有12%。國內也有文獻[15]報道了與此類似的研究結果。在本研究中，三亞地區ROP患兒以Ⅰ期病變常見，未檢出Ⅴ期病變患兒，同時閥值病變患兒也極少。與文獻[16]分析報道的部分結論基本一致。有研究表明，早期篩查、早期診斷及早期治療是避免ROP致盲的關鍵[19]。由此可見，ROP是可以防治的一種疾病。目前，ROP主要的治療方式為激光治療，而玻璃體腔內注射抗血管內皮生成因子成為近年來研究的熱點。但歐陽麗娟等[20]對ROP治療研究進展綜述后認為，本病防重于治。

3.3 ROP與母親的關系對于ROP的發病原因，國內外往往關注的是早產兒出生后情況，而對母親在妊娠前及妊娠期間情況的關注及了解相對較少。但據肖亦爽等[21]綜述發現，母體內的胎兒相比早產兒來說，胎齡更短、體質量更低，且全身各器官系統發育更加不成熟，更容易受到體內外各種因素的影響而導致ROP發生。再者，以往的研究也發現，早產的發生與孕婦體內某些因素有著密切的關系[22]。

ROP與月經的關系。月經是生理上的循環周期，而月經不調已成為現代婦科疾患中最常見的病癥之一，常常表現為月經來潮時間差異、痛經、經量異常、經期延長等。其病理機制主要是由于調節生殖的神經內分泌功能紊亂導致。可見，月經不調在一定程度上能夠反映出機體功能的障礙。據此，喻理等[23]研究發現，母親月經不調與ROP的發生存在一定關聯。在本研究中，ROP組母親月經不調明顯高于正常組母親，差異有統計學意義(P<0.05)，且經多元Logistic回歸分析顯示月經來潮時間、月經量、白帶、痛經是ROP發生的高危因素。進一步佐證了文獻[23]報道的有關結論。然而，月經不調對ROP發生的具體影響，或者是明確的病理機制，還需要進一步探討研究。

ROP與孕齡的關系。自2016-01-01起，我國全面開放二孩政策，部分符合生育政策的家庭計劃生育二胎。但有調查數據顯示，較多符合二胎政策的女性年齡已超30歲，其生育能力逐漸下降，加上受工作壓力、環境污染、心理因素等影響，導致妊娠并發癥發生率上升，增加了妊娠風險[24]。其中，ROP作為妊娠并發癥之一，據Wu等[25]對144例新加坡早產兒66項可能的風險因素進行分析后認為，只有母親生育年齡和出生體質量是引起ROP的明顯因素。但Giapros等[26]對ROP患兒母親年齡、體外受精、病理性妊娠、分娩方式和多胎妊娠等因素進行研究，未發現母親年齡與ROP的發生存在相關。在本研究中，ROP組母親的孕齡(33.25±3.67歲)明顯高于正常組母親孕齡(28.06±2.93歲)，差異有統計學意義(P<0.05)，且經多元Logistic回歸分析顯示孕齡是ROP發生的高危因素。與文獻[25]報道的研究結論近似，也與國內盧躍兵等[27]報道的研究結果較為一致。

ROP與孕周的關系。早產和低出生體質量是ROP發病的根本原因已被學術界公認，也就是說胎齡越小，或出生體質量越低，其ROP的發生率就越高，病情也就越重。有研究[12]按胎齡分為<28周、28～32周及>32周3組，結果發病率分別為80.00%、21.08%及8.23%，差異有統計學意義(P<0.05)。另外，李秋平等[28]在2 185例ROP研究中發現，出生胎齡≤28周的早產兒，其ROP發病率為40.8%，總結得出胎齡越小，ROP發生的風險越高。在本研究中，ROP組母親的孕周(30.82±5.39周)明顯短于正常組母親孕周(39.25±1.02周)，差異有統計學意義(P<0.05)，且經多元Logistic回歸分析顯示孕周也是ROP發生的高危因素。對此，國外Babaei等[29]和Alpay等[30]也得出了類似的結論。

ROP與多胎的關系。近年來，隨著促排卵藥物的應用以及受孕技術的發展，多胎妊娠率顯著性增高。而多胎妊娠最常見的并發癥是早產。但目前，國內外研究就妊娠胎數對ROP影響的觀點并不一致。國內多數學者[12-16]一致認為，ROP的發生除了與早產兒體質量、胎齡等因素有關外，還可由多胎引起。國外Chiang等[31]報道則認為多胎對ROP無影響。在本研究中，ROP組母親多胎妊娠明顯高于正常組母親，差異有統計學意義(P<0.05)，且經多元Logistic回歸分析顯示雙胎及多胎是ROP發生的高危因素。與國內多數文獻[12-16]報道的多胎是ROP的危險因素大致相同。分析原因，這可能與多胎妊娠易致缺氧、出生體質量低及高早產率等相關。盡管國內外存在爭議，但這一結果暗示父母和臨床醫生，多胎是ROP高危因素，應足以高度重視。

ROP與妊娠并發癥的關系。妊娠并發癥是指孕婦在妊娠期發生的所有病理癥狀，其已成為嚴重影響母嬰健康的公共衛生問題之一，并給患兒家庭帶來沉重的經濟負擔[32]。目前，臨床較常見的妊娠并發癥主要包括子癇、妊娠期高血壓綜合征、妊娠糖尿病、圍生期感染等。據Yang等[33]報道稱，子癇是發生閾值期ROP的風險因素之一。另外，Ozkan等[34]基于子癇對ROP進展和嚴重程度的影響進行了研究，發現其可增加ROP的發病風險。可見，子癇是導致ROP進展的重要原因。近來，國內有研究證實，ROP與妊娠期高血壓綜合征和妊娠糖尿病嚴重程度均呈線性正相關[35-36]。對此，國外也有類似研究結果的報道[37]。可見，妊娠期合并高血壓和糖尿病是導致ROP的兩個重要危險因素。圍產期感染也稱先天性宮內感染，其可造成早產、流產、宮內發育遲緩、先天畸形、死胎、生后感染、智力低下等。除此，謝露露等[38]研究認為圍生期感染也是ROP發病機制中重要的因素。Woo等[39]篩查246例韓國早產兒后認為，產婦外周血白細胞計數和臨床絨毛膜羊膜炎均是明顯的ROP相關因素。在本研究中，ROP組母親圍生期感染數明顯高于對照組母親，且經多元Logistic回歸分析顯示圍生期感染是ROP發生的高危因素。與國內外文獻[38-39]研究報道的結論相近。可見，預防圍生期感染，也是減少ROP發生的有效方法。

綜上所述，三亞地區ROP發病率較高，應予以高度重視，同時影響因素頗多，而孕前調理月經、避免高齡妊娠、足月分娩、單胎妊娠、控制妊娠并發癥是降低該地區ROP的有效方法。同時，盡可能做到早期發現、早期診斷及早期治療，這對降低我市嬰幼兒ROP的致盲率和提高人口生存質量同樣具有深遠意義。